約翰·霍普金斯循證護理模式預防呼吸機相關肺炎的價值

魏德杰，李愛珍，趙康，張熬存

（濮陽市油田總醫(yī)院1感控管理辦公室，2重癥監(jiān)護室，3急診監(jiān)護室，河南 濮陽 457001）

機械通氣為臨床救治危重癥患者的重要措施，可維持患者的生命體征。然而在應用過程中，機械通氣可繼發(fā)多種并發(fā)癥，其中以呼吸機相關肺炎（VAP）最為常見。調查［1］顯示，接受機械通氣的重癥患者其VAP發(fā)生率約43%，并且隨著機械通氣應用時間的延長，VAP發(fā)病率升高，約38%的患者可因VAP死亡。因此，應重視機械通氣患者VAP的預防。研究［2］表明，前期風險評估在預防機械通氣患者繼發(fā)VAP中具有重要價值。約翰·霍普金斯循證護理的主要內容為提出問題、尋找實證及轉化應對，在降低ICU機械通氣患者非計劃拔管中效果顯著［3］。然而關于約翰·霍普金斯循證護理模式預防機械通氣患者VAP的報道較少。本研究將約翰·霍普金斯循證護理模式應用于機械通氣患者，觀察其預防VAP的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年10至2021年10月我院收治的90例接受機械通氣的患者為對象，采用隨機數字表法分為觀察組與對照組，各45例。觀察組年齡30～78（61.23±9.55）歲，男性29例，女性16例，體質量指數 （BMI） （23.18±2.10）kg／m2，APACHEⅡ評分（15.31±2.56）分。對照組年齡28～77（61.12±9.48）歲，男性27例，女性18例，BMI（23.08±2.07）kg／m2，APACHEⅡ評分（15.43±2.50）分。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法對照組采用常規(guī)護理。加強病房管理，提供人工氣道清理、氣道濕化干預，吸痰護理嚴格無菌操作防止感染，給予營養(yǎng)支持等。觀察組采用約翰·霍普金斯循證護理模式： （A）VAP風險評估。成立護理小組，根據機械通氣患者的病情制定護理方案及風險評估表。護理小組通過查閱文獻，確定機械通氣患者氣管插管的標準操作流程。 （B）約翰·霍普金斯循證護理。a：提出實踐問題。通過對機械通氣患者護理方式、注意事項、并發(fā)癥等問題的討論，確定機械通氣患者在護理實踐中可能存在的問題：①機械通氣患者為什么發(fā)生VAP；②機械通氣患者的護理方式能否改進；③如何預防機械通氣患者VAP及其他并發(fā)癥的發(fā)生。b：實證查找及整合。將關鍵詞“危重患者” “機械通氣” “VAP”輸入，查閱相關的文獻，文獻選取標準為近5年內核心研究及綜述。c：循證問題。①機械通氣患者的抵抗力低，發(fā)生感染的風險較高。②應用廣譜抗生素、鎮(zhèn)靜劑、抑酸藥物等可增加VAP的發(fā)生風險。③咽喉部反流及誤吸可引起咽喉部細菌定植，引起VAP的發(fā)生。④氣管插管的建立可破壞上呼吸道屏障，損傷黏膜，導致細菌定植及感染。⑤吸痰的頻率及氣囊壓力與VAP的關系。（C）問題轉化及應對。結合證據制定干預措施：a：針對患者免疫力低，可采取早期個體化營養(yǎng)方案，保證患者營養(yǎng)攝入，提高抵抗力。b：針對藥物應用，可先用廣譜抗生素控制病情，后經藥敏試驗確定針對性抗菌藥物。c：針對誤吸或反流，可抬高床頭30°～45°，避免口咽部分泌物進入呼吸道。d：針對吸痰，可每天進行3次口腔護理，2～3次振動排痰；按需吸痰，應用密閉式吸痰法，防止痰液擴散誘發(fā)感染。e：氣囊管理，每4 h檢查1次氣囊壓力，保持氣囊壓力25～30 cmH2O，減少誤吸的發(fā)生。

1.3 觀察指標統(tǒng)計患者的VAP發(fā)生率及2次插管率，記錄患者的機械通氣時間及住院時間，利用動脈血氣監(jiān)測儀檢測患者的動脈血氧分壓（PO2）、動脈血二氧化碳分壓 （PCO2）、血氧飽和度（SpO2）等血氣指標。

1.4 統(tǒng)計學方法利用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數據。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的VAP發(fā)生率及2次插管率比較觀察組的VAP發(fā)生率及2次插管率均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的VAP發(fā)生率及2次插管率比較［n（%）］

2.2 兩組的臨床指標比較觀察組的機械通氣時間及住院時間均短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的臨床指標比較（±s，d）

表2 兩組的臨床指標比較（±s，d）

組別 n 機械通氣時間 住院時間觀察組 45 6.23±2.87 11.98±5.89對照組 45 9.31±4.65 14.80±6.87 t 3.781 2.091 P 0.000 0.040

2.3 兩組的血氣指標比較觀察組的PCO2水平低于對照組，PO2、SpO2水平均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的血氣指標比較（±s）

表3 兩組的血氣指標比較（±s）

組別 n PO2（mmHg） PCO2（mmHg） SpO2（%）觀察組 45 91.74±10.68 40.61±5.33 94.36±3.67對照組 45 83.42±7.99 46.59±6.81 91.21±3.53 t 4.185 4.639 4.149 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

危重癥患者的病情通常較嚴重且復雜，患者多伴有意識障礙或呼吸功能障礙，嚴重影響患者的通氣。機械通氣為通過建立人工氣道，維持患者生命體征，挽救患者生命的一種方法。危重癥患者多為老年人，免疫力較低，而氣管插管操作、藥物鎮(zhèn)靜作用等可破壞口咽部的呼吸屏障，誘發(fā)VAP，導致預后不良［4］。因此，機械通氣患者VAP的防治至關重要。

研究［5］表明，早期風險評估可有效預防機械通氣患者VAP的發(fā)生，及時識別VAP的風險因素，可有效降低VAP的發(fā)生風險。然而，目前臨床對VAP的風險評估主要依賴于醫(yī)護人員的經驗，多從患者有無嗆咳、吞咽障礙病史、基礎疾病等進行判斷，因此結論的主觀性較強，預測結果準確性差［6］。約翰·霍普金斯循證護理模式通過確定實踐問題、收集證據、轉化證據，謹慎、合理地利用可獲取的最佳研究證據，以患者為中心，結合其具體情況及臨床經驗，靈活運用證據，尋找安全、 有效的干預措施應用于患者［7］。 唐俊雅等［8］的研究表明，約翰·霍普金斯循證護理用于胃管留置患者，可有效降低患者的胃管非計劃性拔管率，改善患者的舒適度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究對機械通氣患者采用約翰·霍普金斯循證護理模式，從提出實踐問題、實證尋找整合、問題轉化及應對三個方面進行，通過檢索文獻，尋找理論支持，歸納原因提出建議，確定護理方案，有效解決了機械通氣患者VAP的預防問題。本研究結果顯示，采用約翰·霍普金斯循證護理模式干預的患者VAP發(fā)生率較低，患者的機械通氣時間及住院時間均顯著縮短，且患者的動脈血氣指標顯著改善。推測原因是，約翰·霍普金斯循證護理通過對患者的全面監(jiān)測，評估患者治療期間可能出現的問題，有效減少了VAP的發(fā)生；同時約翰·霍普金斯循證護理模式搜索VAP的風險證據，并制定針對性的干預措施，提升了護理效果。

綜上所述，約翰·霍普金斯循證護理模式可減少機械通氣患者VAP的發(fā)生，改善患者的生理指標，縮短住院時間。