甲狀腺微小乳頭狀癌的積極監(jiān)測(cè)策略研究進(jìn)展

韓 博

(包頭市腫瘤醫(yī)院頭頸外科，內(nèi)蒙古 包頭 014030)

隨著高分辨率超聲，細(xì)針穿刺活檢等醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，腫瘤最大直徑<10 mm的甲狀腺微小乳頭狀癌(Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)的檢出率大幅度提升。越來(lái)越多的PTMC患者接受了醫(yī)學(xué)治療。然而，PTMC這類腫瘤的生物學(xué)行為多數(shù)呈現(xiàn)為惰性，積極手術(shù)是否能使所有患者受益仍然存在爭(zhēng)議，因此積極監(jiān)測(cè)(Active surveillance，AS)策略應(yīng)運(yùn)而生。本文擬從甲狀腺癌與甲狀腺微小乳頭狀癌的研究現(xiàn)狀、積極監(jiān)測(cè)策略的受益人群及其改進(jìn)空間等幾個(gè)方面進(jìn)行綜述。

1 甲狀腺癌與甲狀腺微小乳頭狀癌及其臨床診斷與治療

甲狀腺惡性上皮腫瘤大致可以分為乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌、未分化癌，其中以乳頭狀癌發(fā)病最為多見(jiàn)，而乳頭狀癌中常見(jiàn)亞型發(fā)展緩慢。甲狀腺乳頭狀癌(Papillary thyroid carcinoma，PTC)在甲狀腺惡性腫瘤中最為常見(jiàn)且預(yù)后最好。根據(jù)對(duì)185個(gè)國(guó)家36種癌癥的流行病學(xué)調(diào)查，2020年甲狀腺癌世界范圍內(nèi)新增58.6萬(wàn)例，位于腫瘤排名第9位，其中女性患者是男性患者的3倍，但腫瘤致死率較低(女性為0.5/10萬(wàn)，男性為0.3/10萬(wàn))[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率逐年增加，年均增長(zhǎng)12.4 %，甲狀腺癌2015年的年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率約是2005年的3倍[2]。

甲狀腺微小乳頭狀癌一般是指腫瘤最大直徑<10 mm的甲狀腺乳頭狀癌。近幾十年，甲狀腺癌的檢出率有大幅提升，與高分辨率超聲檢出大量PTMC關(guān)系密切。有學(xué)者分析，體檢率提高、檢查技術(shù)更新促使近幾年我國(guó)甲狀腺癌的檢出率大幅度提高[3]。高分辨率超聲可提高PTMC診斷準(zhǔn)確率，歸功于TI-RADS(Thyroid imaging reporting and data system)的普及。TI-RADS是指導(dǎo)超聲醫(yī)師根據(jù)甲狀腺腫瘤在超聲所見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)細(xì)節(jié)，如邊界、縱橫比、沙粒樣鈣化等進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而在超聲診斷中以等級(jí)的方式表示出來(lái)，其中1-3級(jí)基本都為良性，4級(jí)(4a、4b、4c)、5級(jí)、6級(jí)為惡性可能的幾率依次增高。在包頭市腫瘤醫(yī)院，經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生可以對(duì)直徑1 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)做出較準(zhǔn)確的無(wú)創(chuàng)診斷，并且與術(shù)后的病理結(jié)果驗(yàn)證相符合。此外超聲引導(dǎo)下穿刺活檢(Ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy，US-FNAB)結(jié)合甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)可為術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性提供敏感性、特異度高的輔助診斷結(jié)論[4]。因此，高分辨率超聲及US-FNAB臨床應(yīng)用的普及，為術(shù)前確診提供有效途徑。

手術(shù)是根治PTC的有效手段，但針對(duì)于某些低危的惰性PTMC，手術(shù)可能會(huì)對(duì)患者帶來(lái)?yè)p傷，如喉返神經(jīng)損傷可導(dǎo)致聲音嘶啞、喉上神經(jīng)損傷可導(dǎo)致聲音低鈍或嗆咳、甲狀旁腺損傷可導(dǎo)致患者術(shù)后低鈣抽搐甚至危及生命。PTC及PTMC術(shù)后需長(zhǎng)期口服甲狀腺素制劑，同樣也可能產(chǎn)生藥物性甲狀腺功能亢進(jìn)、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)?；诩谞钕偃轭^狀癌多數(shù)惰性的特征，如果機(jī)體有可能與腫瘤和平共處，是否還需要對(duì)低危的PTMC進(jìn)行手術(shù)治療有待進(jìn)一步研究。因此，相對(duì)于積極手術(shù)治療，精確風(fēng)險(xiǎn)控制及分層基礎(chǔ)上的積極監(jiān)測(cè)策略正在被更多的學(xué)者及患者接受。

2 低危PTMC積極監(jiān)測(cè)策略

積極監(jiān)測(cè)(AS)，始于日本Kuma醫(yī)院Ito團(tuán)隊(duì)從1993年起率先開(kāi)展的研究。在長(zhǎng)期的臨床研究中，研究者細(xì)化總結(jié)出一系列PTMC積極監(jiān)測(cè)策略的排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤靠近氣管、腫瘤位于甲狀腺腺體背側(cè)面可能侵犯喉返神經(jīng)、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)或FNAB發(fā)現(xiàn)高度惡性腫瘤細(xì)胞[5]。具有以上表現(xiàn)之一的情況即為超出觀察策略安全要求，即腫瘤的存在或進(jìn)展可能造成患者更大的損傷，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至威脅生命。在Kuma醫(yī)院一篇22年治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的文章中，1 235例AS患者在10年觀察點(diǎn)時(shí)，8 %的患者腫瘤增長(zhǎng)達(dá)到3 mm，3.8 %的患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且中間轉(zhuǎn)手術(shù)治療的患者不良并發(fā)癥的發(fā)生率低于非AS立即手術(shù)的患者[6]。進(jìn)行AS治療的患者數(shù)目不斷增加，表明AS對(duì)無(wú)進(jìn)展患者還是進(jìn)展中轉(zhuǎn)手術(shù)治療的患者，都是安全的。

Ito團(tuán)隊(duì)的AS策略，是指除含有上述表現(xiàn)(腫瘤靠近氣管，腫瘤位于甲狀腺腺體背側(cè)面，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)或FNAB發(fā)現(xiàn)高度惡性腫瘤細(xì)胞)的PTMC患者，可選擇進(jìn)入AS隊(duì)列。接受AS的患者，每半年進(jìn)行一次超聲檢查，如果腫瘤增長(zhǎng)>3 mm，或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則建議手術(shù)治療。如果在AS過(guò)程中患者強(qiáng)烈要求手術(shù)，也可進(jìn)行手術(shù)治療。

不斷有更多的證據(jù)支持AS的安全性(見(jiàn)表1)。

表1 支持AS的研究證據(jù)

日本癌癥研究醫(yī)院的研究團(tuán)隊(duì)公布了始于1995年的臨床觀察數(shù)據(jù)，230位患者300個(gè)病灶平均5年的觀察，僅有7 %出現(xiàn)增長(zhǎng)，90 %穩(wěn)定不變，甚至還有3 %出現(xiàn)縮小，進(jìn)一步證實(shí)低危PTMC非手術(shù)的監(jiān)測(cè)策略安全可靠[7]。一項(xiàng)meta分析共納入9項(xiàng)研究合計(jì)4 156位患者，證實(shí)AS對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)PTMC可作為手術(shù)治療的安全替代[8]。另一項(xiàng)納入日本、美國(guó)及韓國(guó)研究的meta同樣證實(shí)AS對(duì)PTMC有效，5年腫瘤增長(zhǎng)占比5.3 %，5年淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占比1.6 %，同時(shí)指出要謹(jǐn)慎處理結(jié)節(jié)增大和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者[9]。隨著數(shù)據(jù)證據(jù)的不斷涌現(xiàn)，AS正逐步被更多患者及臨床醫(yī)師接受[10]。

已有一些國(guó)家將低危PTMC地AS策略納入指南或共識(shí)推薦。2015年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》(以下簡(jiǎn)稱ATA指南)推薦對(duì)極低危PTMC可考慮AS[11]。我國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)的專家共識(shí)甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2016版)建議，對(duì)于低危的PTMC患者，嚴(yán)格選擇指征并充分結(jié)合患者意愿，可考慮密切觀察隨訪[12]。2018年日本甲狀腺癌診療指南，將甲狀腺癌的危險(xiǎn)分層進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化，將無(wú)包膜外侵犯、無(wú)氣管或食管侵犯、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTMC劃分為超低危組，并推薦AS作為此類患者的主要治療方案。

經(jīng)過(guò)探討與完善，美國(guó)的紀(jì)念Sloan Kettering癌癥中心與日本Kuma醫(yī)院聯(lián)合推薦了積極監(jiān)測(cè)的理想適應(yīng)證。適應(yīng)證包括：孤立性結(jié)節(jié)而非多灶性腫瘤；結(jié)節(jié)有完整的邊界，周?chē)?2 mm的正常甲狀腺組織包繞而非位于被膜下，并與喉返神經(jīng)不相鄰，亦無(wú)甲狀腺外侵犯證據(jù)；超聲檢查皆提示腫瘤穩(wěn)定，無(wú)臨床淋巴結(jié)受累和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)；患者年齡>60歲，愿意接受積極監(jiān)測(cè)；理解后期手術(shù)干預(yù)的必要性；能遵從隨訪計(jì)劃并積極支持；無(wú)其他危及生命的并發(fā)癥；研究中心應(yīng)有一支經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、一臺(tái)高質(zhì)量的頸部超聲儀；擁有有效的前瞻性數(shù)據(jù)收集和跟蹤提醒程序,確保適當(dāng)?shù)碾S訪能夠完成[13]。由此可見(jiàn)，AS的納入標(biāo)準(zhǔn)是不斷的進(jìn)行補(bǔ)充、調(diào)整與完善。

3 AS策略仍待解決的問(wèn)題

雖然醫(yī)學(xué)界公認(rèn)PTMC在眾多惡性腫瘤中預(yù)后良好，但積極監(jiān)測(cè)觀察策略在具體實(shí)施過(guò)程中，仍然存在一些有待完善的空間。這些細(xì)節(jié)也是學(xué)術(shù)中尚存爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。目前AS主要存在的問(wèn)題是AS標(biāo)準(zhǔn)的制定和AS的實(shí)施階段。前者反映出目前醫(yī)學(xué)對(duì)癌癥本質(zhì)認(rèn)識(shí)尚存局限性，而后者則與社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、人文等多種復(fù)雜因素有關(guān)。

3.1AS標(biāo)準(zhǔn)的制定 AS策略的納入標(biāo)準(zhǔn)，即便是在不斷有臨床數(shù)據(jù)證明的情況下，仍然在不斷的修改與完善。納入標(biāo)準(zhǔn)每增加一條，就會(huì)造成符合AS的患者范圍縮小，雖然范圍縮小會(huì)更加安全，但同時(shí)必然會(huì)排除一部分可能適合AS的患者。有學(xué)者指出，目前對(duì)于診斷可能永遠(yuǎn)是惰性的靜息癌和具有侵襲潛能的早期癌，仍缺乏準(zhǔn)確的區(qū)分手段[14]。AS仍需大量的臨床證據(jù)以不斷完善其標(biāo)準(zhǔn)的最主要原因如下：高危與低危結(jié)節(jié)的鑒別是AS的前提。微小結(jié)節(jié)是否需要穿刺尚存爭(zhēng)議。PTMC在細(xì)針穿刺及細(xì)胞學(xué)病理檢查上，由于可獲取的標(biāo)本量較少，容易出現(xiàn)診斷不明的情況。ATA指南建議超聲提示>10 mm的可疑結(jié)節(jié)做穿刺病理檢查[11]，可避免部分PTMC患者接受有創(chuàng)操作甚至是手術(shù)治療。我國(guó)超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢專家共識(shí)及操作指南(2018版)建議，<10 mm的可疑結(jié)節(jié)可以考慮行US-FNAB，對(duì)于意義不明及非典型的病例可以重復(fù)穿刺[4]。臨床工作中，很多單位已開(kāi)展對(duì)甲狀腺微小可疑結(jié)節(jié)進(jìn)行US-FNAB。但也有學(xué)者認(rèn)為，超聲檢查對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分類誤差是造成甲狀腺結(jié)節(jié)過(guò)度診斷及過(guò)度穿刺的重要原因，應(yīng)盡量減少甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺，降低穿刺帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]。筆者曾對(duì)這一問(wèn)題與kuma醫(yī)院Ito教授進(jìn)行探討，根據(jù)他們的經(jīng)驗(yàn)，即便是選擇進(jìn)入AS隊(duì)列的病例，也需要進(jìn)行FNAB來(lái)確診并排除高度惡性腫瘤。

PTMC穿刺確診存在一定難度。由于細(xì)針穿刺獲取的細(xì)胞有限，存在誤診和漏診的可能。有學(xué)者通過(guò)文獻(xiàn)檢索分析我國(guó)2008～2017年FNAB情況,發(fā)現(xiàn)其準(zhǔn)確率為61.8 %～98.8 %。隨著穿刺指征和質(zhì)量的嚴(yán)格把控及細(xì)胞學(xué)病理診斷水平的提高，F(xiàn)NAB敏感性和特異性呈逐年增高的趨勢(shì)[16]，但不可避免地仍有一部分假陰性和假陽(yáng)性出現(xiàn)。雖然已經(jīng)發(fā)現(xiàn)一些基因突變與PTC有較高的相關(guān)性，但并非在所有PTC中都有表達(dá)，所以無(wú)法用單獨(dú)一種基因突變是否存在來(lái)判斷PTC。有些學(xué)者認(rèn)為，雖然在FNAB基礎(chǔ)上增加相關(guān)基因檢測(cè)有助于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，但這些基因檢測(cè)單獨(dú)應(yīng)用診療價(jià)值有限，部分需要聯(lián)合檢測(cè)才能更好地進(jìn)行診斷鑒別，因此其價(jià)值還有待長(zhǎng)期觀察以及進(jìn)一步研究[17]。

超聲對(duì)于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(Central lymph node metastasis,CLNM)診斷的準(zhǔn)確率較低。PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不少見(jiàn)。一項(xiàng)納入14篇文獻(xiàn)總計(jì)5 500例患者的meta分析指出，發(fā)生CLNM的總數(shù)為1 837例，總轉(zhuǎn)移率為33.4 %，其中包膜未受侵犯組3 074例發(fā)生CLNM的患者有877例，占28.5 %[18]。有學(xué)者指出，超聲對(duì)于CLNM的檢出率非常低(敏感性0.148，特異性0.940)，而且隨訪檢查對(duì)于患者和醫(yī)生都是費(fèi)時(shí)、費(fèi)力[19]。另一項(xiàng)涉及19項(xiàng)研究4 014例患者的meta分析指出，PTC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)48.0 %，超聲發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性0.33，特異性0.93，受試者操作特性(ROC)曲線下面積0.69[20]。由于干擾因素較多，超聲對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)診斷比頸淋巴結(jié)診斷的準(zhǔn)確性相對(duì)較低。然而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的存在，會(huì)增加腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。由此又可以引發(fā)出許多新的課題，如PTMC對(duì)不同部位包膜的侵犯是否會(huì)對(duì)CLNM有差異性影響；PTMC如果出現(xiàn)CLNM，在何種情況下是否仍可安全地進(jìn)行AS。這些問(wèn)題同樣需要科學(xué)合理的設(shè)計(jì)和長(zhǎng)期的臨床觀察總結(jié)。

PTC的特性仍需進(jìn)一步觀察和鑒別。有學(xué)者指出，微小癌并不都等于低風(fēng)險(xiǎn)癌[21]。PTC>1 cm未必就是高風(fēng)險(xiǎn)癌。美國(guó)Sloan Kettering癌癥中心報(bào)道，15 mm的PTC在AS過(guò)程中增長(zhǎng)率低，中位監(jiān)測(cè)時(shí)間25個(gè)月時(shí)，291例患者中僅有11例腫瘤直徑增長(zhǎng)≥3 mm，占比3.8 %[22]。一項(xiàng)meta分析指出，直徑10 mm的腫瘤與15 mm的腫瘤相比，腫瘤增長(zhǎng)、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)、復(fù)發(fā)率均無(wú)差異[8]?？梢?jiàn)，相對(duì)于包膜侵犯等風(fēng)險(xiǎn)較高因素，AS中腫瘤直徑可以在一定程度上放寬限制。

基于風(fēng)險(xiǎn)考慮，AS范圍是否可以擴(kuò)大，如何更精確的鑒別高危與低危結(jié)節(jié)，仍需要長(zhǎng)期臨床觀察和大量證據(jù)支持以及進(jìn)行基礎(chǔ)研究提供更加精確的新基因靶點(diǎn)及分子標(biāo)記物。

3.2AS實(shí)施階段的問(wèn)題

3.2.1患者心理狀態(tài)及認(rèn)知是影響AS實(shí)施的重要因素 PTMC患者一般無(wú)特異性癥狀，基本都以彩超檢查提示甲狀腺可疑結(jié)節(jié)為主訴?；颊叩弥獧z查結(jié)果可疑惡性時(shí)，會(huì)進(jìn)入一種較為焦慮的心理狀態(tài)。多數(shù)患者會(huì)選擇立即手術(shù)治療，拒絕積極監(jiān)測(cè)觀察。有學(xué)者指出，不是所有被診斷為癌的患者都會(huì)接受AS策略，多數(shù)患者會(huì)拒絕進(jìn)入AS隊(duì)列[23]。患者可能會(huì)因?yàn)閼峙履[瘤進(jìn)展擴(kuò)散而選擇手術(shù)治療，并且有些患者認(rèn)為由于腫瘤被早期發(fā)現(xiàn)和治療，從而挽救其生命。即便是持續(xù)承受治療后的生理或精神上的不良反應(yīng)，患者仍然會(huì)覺(jué)得很幸運(yùn)[24]。由此可見(jiàn)，對(duì)惡性腫瘤的恐懼是影響這部分患者策略選擇的主因。

部分選擇AS的患者，會(huì)在中途放棄，要求手術(shù)治療。有統(tǒng)計(jì)指出，最主要的手術(shù)原因是患者的偏好選擇，而非疾病進(jìn)展，這部分患者占比可達(dá)51.9 %[8]。一項(xiàng)針對(duì)醫(yī)生的調(diào)查顯示，大多數(shù)人認(rèn)為患者的心理負(fù)擔(dān)是促使其選擇停止AS的主要原因[25]。因此，即便是進(jìn)入AS隊(duì)列，也會(huì)有相當(dāng)一部分患者在監(jiān)測(cè)的過(guò)程中承受較大的心理壓力，從而選擇中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

目前我國(guó)PTMC積極監(jiān)測(cè)也未被普遍認(rèn)可,大多數(shù)患者會(huì)在確診后選擇盡快手術(shù),且患者后續(xù)隨診并不固定，極易更換，隨訪難度較大[26]。有學(xué)者認(rèn)為，如果無(wú)法保證患者可以按計(jì)劃隨訪，那么AS對(duì)于此類患者并不適合[26]。由此可見(jiàn)，患者的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)會(huì)影響AS的接受和實(shí)施。因此有學(xué)者提出，教育和溝通是接受AS的關(guān)鍵[8]。接診醫(yī)生對(duì)患者病情的說(shuō)明及策略選擇的溝通至關(guān)重要，是患者對(duì)自身疾病正確認(rèn)識(shí)的機(jī)會(huì)，同時(shí)也是在AS過(guò)程中，堅(jiān)定信心繼續(xù)堅(jiān)持的重要環(huán)節(jié)。

部分患者對(duì)穿刺具有誤解及擔(dān)憂?；颊咭?yàn)閼峙麓┐虒?dǎo)致腫瘤擴(kuò)散而不接受穿刺。但目前尚無(wú)證據(jù)證明穿刺會(huì)增加腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。臨床中也會(huì)出現(xiàn)術(shù)前穿刺結(jié)果考慮惡性，但手術(shù)后病理回報(bào)良性，導(dǎo)致患者會(huì)因?yàn)檫x擇手術(shù)而遺憾，甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛。以上情況同樣會(huì)影響PTMC患者對(duì)治療策略的選擇。

3.2.2醫(yī)師的顧慮及觀念是影響AS策略實(shí)施的傾向性因素 雖然已有數(shù)據(jù)說(shuō)明PTMC發(fā)展緩慢的一般特性，但目前醫(yī)師面對(duì)每一位新確診患者，腫瘤如何發(fā)展仍然未知，只能以概率推斷，甚至無(wú)法完全排除是否存在隱匿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，而延誤治療如果導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散可能會(huì)引起醫(yī)患糾紛。我國(guó)存在患者普遍缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)、就診隨意性和自由度大，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平參差不齊，欠缺甲狀腺癌多學(xué)科管理經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)生對(duì)醫(yī)療糾紛顧慮重重等現(xiàn)象[14]。有學(xué)者指出，國(guó)內(nèi)醫(yī)患關(guān)系緊張，憂慮腫瘤轉(zhuǎn)移帶來(lái)的壓力可能是阻礙國(guó)內(nèi)AS推行的最大阻力[27]。同時(shí)也有學(xué)者提出，為防止出現(xiàn)醫(yī)療法律問(wèn)題，PTMC接受積極監(jiān)測(cè)前必須獲得患者的知情同意[26]。

臨床醫(yī)師也并非都認(rèn)可AS策略。對(duì)于這一觀念的理解和認(rèn)知差異，可能造成對(duì)PTMC患者治療策略的建議和處理傾向不同。關(guān)于PTC低危與高危的鑒別在有些方面仍然存在學(xué)術(shù)爭(zhēng)議，各方都能拿出相應(yīng)的數(shù)據(jù)來(lái)支持自己的觀點(diǎn)。因此有學(xué)者提出，仍需要大量的臨床研究為轉(zhuǎn)換成常規(guī)臨床治療模式提供證據(jù)[21]。

3.2.3其他復(fù)雜因素的影響 有學(xué)者描述一個(gè)強(qiáng)化過(guò)度診斷的正反饋環(huán)，越來(lái)越多的人們因?yàn)槁?tīng)說(shuō)周?chē)呐笥汛_診PTC且及時(shí)得到治療而在沒(méi)有任何癥狀的情況下積極要求行甲狀腺超聲檢查，其中被篩查出的PTC患者，又更加傾向于接受手術(shù)治療[24]。由此可見(jiàn)，健康體檢及針對(duì)性篩查目前非常普及，且經(jīng)濟(jì)方便，但社交及媒體對(duì)于腫瘤信息的傳播仍然存在一定的慣性，他人的經(jīng)歷與做法往往會(huì)被套用到自身，而傾向于忽略個(gè)體化精準(zhǔn)的區(qū)別分析，從而可能會(huì)對(duì)策略的選擇產(chǎn)生影響。

醫(yī)院市場(chǎng)化，臨床科室收入分配制度，績(jī)效方案等是否對(duì)AS策略的普及和選擇存在影響，僅僅通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查可能無(wú)法獲得客觀結(jié)論，仍需要設(shè)計(jì)科學(xué)合理的調(diào)查統(tǒng)計(jì)方案，從實(shí)際的數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)明問(wèn)題。另外，甲狀腺手術(shù)操作簡(jiǎn)單，門(mén)檻低，消融、腔鏡等多種治療手段也在多地開(kāi)展，各臨床科室對(duì)于甲狀腺腫瘤患者可能在溝通與建議上標(biāo)準(zhǔn)不同，也導(dǎo)致患者在策略選擇上容易受到不同信息的影響。

此外，甲狀腺乳頭狀癌患者生存期長(zhǎng)，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)以及長(zhǎng)期的隨訪才可能得出準(zhǔn)確有效的科學(xué)數(shù)據(jù)，然而這是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，需要眾多的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)堅(jiān)持?jǐn)?shù)十年不斷的思考、踐行、觀察和總結(jié)。

綜上，甲狀腺乳頭狀癌的檢出率雖然出現(xiàn)大幅度增加，但整體生存期長(zhǎng)、預(yù)后良好。相對(duì)于即時(shí)手術(shù)治療，通過(guò)長(zhǎng)期的臨床觀察及數(shù)據(jù)總結(jié)，低危PTMC的積極監(jiān)測(cè)策略不失為一個(gè)有益的探索。積極監(jiān)測(cè)是醫(yī)學(xué)科學(xué)自我修正調(diào)整的產(chǎn)物。同樣，AS策略自身也需要不斷的調(diào)整與完善，對(duì)腫瘤特征更加細(xì)致劃分，研究歸納，這也正是人類對(duì)于治愈腫瘤探索過(guò)程的反映。這不僅需要大量的臨床觀察及數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步佐證與完善，同時(shí)也需要基礎(chǔ)研究對(duì)腫瘤基因、分子、免疫等進(jìn)一步的研究來(lái)提供新的思路和方向。