淺談甲狀腺功能亢進(jìn)相關(guān)診療舉措

姜柯帆

【中圖分類號】Q451 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2026-5328（2022）01--01

甲狀腺功能亢進(jìn)又名甲狀腺毒癥（Hyperthyroidism），簡稱甲亢，為多種病因誘發(fā)甲狀腺激素過多分泌而引發(fā)的臨床高代謝綜合征，可累及全身多個器官[1]，前者為狹義甲亢， 為甲狀腺本身處于高功能狀態(tài)， 而誘發(fā)一系列癥候群;后者為廣義甲亢， 是指血液中甲狀腺激素含量過高， 可為甲狀腺自身因素， 亦可為其他因素所致。

1. 流行病學(xué)許多公開資料顯示甲亢患病率為 0.2-1.3%[2，3]不等，1977 年英國 Whickham 研究顯示甲亢發(fā)病率約為 0.1-0.2%，其中女性患病率為 2.7%，男性為 0.23%[4]，2002 年美國國家健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查（NHANES III）顯示顯性甲亢患病率為 0.5%，亞臨床甲亢患病率0.7%，總體患病率達(dá) 1.2%[5]，而歐洲薈萃分析顯示甲亢平均患病率為 0.75%。甲亢發(fā)病率可隨年齡增長而增加，且好發(fā)于女性，高達(dá) 15%甲亢病例發(fā)生于 60 歲以上患者?；诋?dāng)前研究關(guān)于其種族發(fā)病差異性數(shù)據(jù)較少，但與其他種族相比，甲亢在白種人似乎更為常見。另據(jù)相關(guān)報道，缺碘地區(qū)甲亢發(fā)病率高于碘充足地區(qū)，且在全民實施食鹽碘化計劃后有所下降[6]。碘在甲狀腺激素產(chǎn)生中起關(guān)鍵作用，每天攝入 50-70ug 才能維持正常甲狀腺激素合成。甲亢兒童發(fā)病率低（每年 15 歲以下兒童發(fā)病率為 8/100 萬，4 歲以下兒童發(fā)病率為 1/100 萬），兒童和青少年甲亢確診前常被診斷為原發(fā)性注意缺陷多動障礙（ attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD）或焦慮癥，甲亢兒童中有 40-80%符合 ADHD 診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2. 臨床分類及其相關(guān)病因?qū)W不同病因甲亢發(fā)病機制不同， 其臨床特征、預(yù)后和治療舉措亦不同，臨床針對不同病患應(yīng)先明確病因， 后制定診療策略。甲亢可大致分為以下幾種：彌漫性甲狀腺腫伴甲亢、炎性甲亢、自主性高功能腺瘤、 垂體甲狀腺激素抵抗、垂體 TSH 瘤、碘甲亢、過量甲狀腺激素引起的甲亢幾種。20-50 歲為彌漫性甲狀腺腫伴甲亢高發(fā)年齡段，毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫好發(fā)于 50 歲后，毒性甲狀腺瘤則相反，好發(fā)于年輕人。各種甲狀腺疾病在女性中更為常見。

2.1 彌漫性甲狀腺腫伴甲亢彌漫性甲狀腺腫伴甲亢又名 Graves 病，占所有甲亢患者 80%，典型臨床表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大， 伴或不伴眼病和脛前粘液性水腫，在瑞典，Graves 病年發(fā)病率穩(wěn)步上升，2000 年每 10 萬居民中就有 15-30 個新病例。Graves 病致病因素多樣化， 為多個易感基因和環(huán)境因素協(xié)同作用所致，Graves 病具明顯遺傳易感性，然相關(guān)實驗數(shù)據(jù)顯示同卵雙胞胎遺傳一致性只有 17-35%[7]，其外顯率低，Graves 病非遺傳危險因素包括心理壓力、吸煙、女性[8--10]，臨床診斷時要注意病史追蹤。

2.2 炎性甲亢

可分為三類：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎。依據(jù)炎癥誘因不同分為藥物性甲狀腺炎（鋰、干擾素-α和胺碘酮為常見致病藥物）、外源性甲狀腺炎（人為、醫(yī)源性），多因攝入過量甲狀腺激素，與血清甲狀腺球蛋白濃度低有關(guān)。

2.3 自主性高功能腺瘤

自主性高功能腺瘤為甲狀腺結(jié)節(jié)產(chǎn)生過量 T3 和 （或） T4， 而抑制 TSH 水平， 結(jié)節(jié)周圍正常甲狀腺組織因缺乏 TSH 刺激而萎縮，鑒于此臨床對于甲亢合并甲狀腺結(jié)節(jié)者應(yīng)考慮該病， 進(jìn)一步行甲狀腺顯像明確診斷，以求對癥治療。

3.臨床癥狀及體征

甲亢臨床表現(xiàn)呈多樣性，依據(jù)年齡、病程、激素過量程度及共病存在而有所不同。老年患者因典型癥狀、體征匱乏，診斷難度較大，臨床醫(yī)生需把握特征征象，以準(zhǔn)確、快速診斷，予以治療。甲亢典型臨床表現(xiàn)為：易熱、多汗;易動、失眠、手顫、焦慮;心慌、血壓升高;食欲亢進(jìn)、腹瀉、消瘦;甲狀腺腫大， 眼球膨出、脛前水鐘等。女性患者可伴月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)， 生育力顯著下降[11];男性則為性欲減低， 總而言之年輕患者傾向于交感神經(jīng)刺激癥狀，如：焦慮、不安和震顫，老年患者則表現(xiàn)為乏力、倦怠、抑郁， 稱為“淡漠型甲亢”，多見于老年女性， 占老年甲亢 20%。甲亢會對神經(jīng)系統(tǒng)造成嚴(yán)重影響。精神狀態(tài)改變和認(rèn)知障礙可以潛移默化存在。一項對老年甲亢患者研究發(fā)現(xiàn) 33%患者甲亢后并發(fā)癡呆和意識混亂，而對年輕人的研究顯示，甲亢患者認(rèn)知評分較低，易并發(fā)癲癇、焦慮、情感不穩(wěn)。

4.疾病評估

既往研究顯示甲狀腺毒癥嚴(yán)重程度與血清游離 T3、T4 水平呈正相關(guān)，但最新一項對 25 名甲亢患者小型研究中卻顯示，甲亢嚴(yán)重程度與游離 T4 或 T3 無相關(guān)性，卻與年齡呈反相關(guān)性。年齡作為甲亢疾病嚴(yán)重性決定因素已被證實。另甲亢病患心臟評估必不可少，特別涉及老年患者時，需加行超聲心動圖、心電圖、動態(tài)心電圖以評估心臟功能，但評估不應(yīng)推遲甲狀腺毒癥治療。

5.疾病診斷措施

5.1 多普勒超聲

甲亢患者甲狀腺呈彌漫性增大，腺體回聲增強、增粗，血流信號呈高速搏動性，血管呈分枝狀和滿點狀分布，對甲狀腺上動脈定量分析顯示患者 V、PSV 以及 HR 均增高。

5.2 生化指標(biāo)

血清促甲狀腺激素測定對評甲狀腺毒癥靈敏度和特異度均較高，可作為初步篩選指標(biāo)。而對高度可疑甲狀腺毒癥者，為提高診斷準(zhǔn)確性，血清 TSH，游離 T4 和總 T3 均需評估。顯性甲亢血清游離T4/T3 或兩者均升高，血清 TSH 降低（通常< 0.01 mu/l）。輕度甲亢時，血清 T4 和游離 T4 可正常，T3 可升高，血清 TSH 降低。亞臨床甲亢血清 T4 正常，總 T3 或游離 T3 正常，血清 TSH 降低。美國甲狀腺協(xié)會和美國臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會關(guān)于甲亢和甲狀腺毒性指導(dǎo)方針建議除臨床確診為 Graves 病外，均需常規(guī)行甲狀腺放射性碘攝取試驗，研究顯示甲狀腺超聲與甲狀腺放射性碘吸收試驗對 Graves 病診斷敏感性相近（95.2% VS 97.4%）， 超聲波優(yōu)勢為：無需暴露于電輻射、甲狀腺結(jié)節(jié)確診率高、成本低、創(chuàng)傷性小。

6. 特殊合并癥（妊娠合并甲亢）

生育期女性甲亢發(fā)病率為男性 4-6 倍。30 歲以上女性甲亢發(fā)病率為 0.055-0.08%，20-29 歲女性發(fā)病率為 0.035-0.05%，而20 歲以下女性發(fā)病率要低得多。妊娠期甲亢較為罕見，相關(guān)文獻(xiàn)報道顯示其發(fā)病率僅為 0.02-0.1% 。近年來，隨醫(yī)學(xué)診療技術(shù)飛速發(fā)展及妊娠期產(chǎn)檢規(guī)范化，臨床醫(yī)師對妊娠期甲亢關(guān)注度日益增加。鑒于其引發(fā)的不良妊娠結(jié)局，如：流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和胎兒畸形、母體充血性心力衰竭、妊高癥、甲亢危象、感染、胎盤早剝、貧血和胎膜早破，妊娠合并甲亢規(guī)范化診療迫在眉睫。妊娠期甲亢婦女需增加產(chǎn)檢頻率，行規(guī)律甲狀腺激素水平檢測，產(chǎn)后需密切隨訪，并接受規(guī)范化治療，甲功正常女性產(chǎn)后第一年有復(fù)發(fā)危險且需與產(chǎn)后甲狀腺炎（postpartum thyroiditis，PTT）相鑒別，PTT發(fā)生率為 5%，無需行抗甲狀腺藥物（ATD）治療。

7.治療舉措

甲亢治療手段以藥物和手術(shù)為主，同時配合規(guī)律作息、戒煙限酒、控制含碘飲食，其中手術(shù)治愈率高，死亡率和復(fù)發(fā)率低，但因并發(fā)癥多、受眾人群窄、創(chuàng)傷大等劣勢，術(shù)前需仔細(xì)甄別。對輕、中度及手術(shù)不耐受者可首選藥物治療。常用藥物包括抗甲狀腺藥物（ATD）、β受體阻滯劑、放射性碘等。甲巰咪唑為甲亢首選治療藥物，常用劑量為 20-40mg/d[17]，研究顯示 1mg 甲巰咪唑等效于 10mg丙硫氧嘧啶，故可作為一線藥物，另有研究顯示甲巰咪唑聯(lián)合溴化鉀可快速控制甲亢。目前診療原則主要為：以最低有效劑量維持甲功正常，每 1-3 個月行一次甲功檢測;為避免甲狀腺機能減退，采用較高劑量左旋甲狀腺素聯(lián)合用藥，即所謂阻斷替代方案。碘不僅會阻斷甲狀腺激素釋放，亦可一定程度上減少甲狀腺血供。但這些影響較為短暫，只可持續(xù)幾天或幾周，之后甲亢易復(fù)發(fā)或惡化。因此，碘劑多用于術(shù)前準(zhǔn)備階段，常用劑量為 3-5滴/天，另有研究顯示鋰元素可優(yōu)化放射性碘療效。甲亢手術(shù)方式較為單一，多適用于中、重度患者，臨床多采用甲狀腺大部切除術(shù)，研究表明保留 6 g 甲狀腺腺體時復(fù)發(fā)率最低，而治愈率較高可達(dá) 95%。術(shù)中需密切關(guān)注患者生命體征變化， 尤其呼吸變化，避免窒息。結(jié)扎或分離血管、神經(jīng)時盡量輕柔， 避免誤傷喉返及喉上神經(jīng)，術(shù)后避免甲狀腺危象。甲亢致病因素多樣，臨床表現(xiàn)復(fù)雜化，非規(guī)范話診療可致疾病快速進(jìn)展，誘發(fā)甲狀腺危象，甚或死亡，如何規(guī)避風(fēng)險，合理診療現(xiàn)已成為臨床醫(yī)師重點關(guān)注點，本文就甲亢相關(guān)診療行系統(tǒng)闡述，以期對臨床工作有所助益。

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