探尋工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)即時(shí)結(jié)算的“金鑰匙”

推進(jìn)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)即時(shí)結(jié)算是工傷保險(xiǎn)基金省級統(tǒng)籌的必然要求，也是保障和改善民生的應(yīng)有之義。平穩(wěn)推進(jìn)工傷保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算、減少工傷職工大額醫(yī)療費(fèi)墊付,是工傷保險(xiǎn)工作的當(dāng)務(wù)之急。

2019 年，人社部辦公廳下發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)工傷保險(xiǎn)基金省級統(tǒng)籌工作的通知》，明確要以推進(jìn)社會保險(xiǎn)等信息系統(tǒng)省級集中整合建設(shè)為抓手，全面開展協(xié)議機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。2021 年，為了指導(dǎo)各地做好工傷保險(xiǎn)協(xié)議管理工作，規(guī)范工傷保險(xiǎn)服務(wù)行為，保障工傷職工合法權(quán)益，人社部辦公廳又專門發(fā)文，要求各地加快推進(jìn)工傷保險(xiǎn)信息化建設(shè)，利用信息化手段加強(qiáng)對協(xié)議機(jī)構(gòu)的管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，盡快杜絕手工報(bào)銷。

在工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與原醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)剝離的背景下，各地人社部門應(yīng)全力做好工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)即時(shí)結(jié)算工作，要破除難點(diǎn)，解決群眾關(guān)心的工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)繁瑣、等待時(shí)間長、墊資等問題，更好地保障工傷職工的工傷醫(yī)療救治權(quán)益，建立與工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)）的直接結(jié)算通道，支持完成工傷認(rèn)定的參保職工持社會保障卡直接結(jié)算。在系統(tǒng)中合理設(shè)定普通工傷、職業(yè)病等醫(yī)療費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等。探索工傷醫(yī)療費(fèi)用異地直接結(jié)算。

在此背景下，各地積極探索工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)即時(shí)結(jié)算。遼寧省以“業(yè)務(wù)流程一體化、服務(wù)內(nèi)容多樣化、監(jiān)管決策智能化，并逐步實(shí)現(xiàn)全數(shù)據(jù)共享、全服務(wù)上網(wǎng)、全業(yè)務(wù)用卡”為目標(biāo)，按照省級統(tǒng)籌模式，制定了“前期準(zhǔn)備、統(tǒng)一規(guī)程、編寫需求、系統(tǒng)開發(fā)、模擬測試、上線運(yùn)行、全省推廣”7 個(gè)階段的實(shí)施方案，全面啟動全省統(tǒng)一的工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)工作；江西省則印發(fā)《關(guān)于全省工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算工作有關(guān)問題的通知》，明確結(jié)算方式、納入聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的情形、結(jié)算流程及實(shí)現(xiàn)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算上線工作時(shí)間等；云南省借助工傷保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌的有利時(shí)機(jī)，推動全省工傷醫(yī)療管理實(shí)現(xiàn)工傷就醫(yī)政策、協(xié)議機(jī)構(gòu)管理、就醫(yī)流程管理、費(fèi)用結(jié)算辦法和信息系統(tǒng)建設(shè)“五統(tǒng)一”，全面推進(jìn)工傷聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作規(guī)范發(fā)展；寧夏啟動全區(qū)區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作，工傷職工手持一張社會保障卡（電子社會保障卡），即可在全區(qū)范圍內(nèi)選擇工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，逐步搭建“全區(qū)聯(lián)網(wǎng)互認(rèn)、工傷信息共享、費(fèi)用補(bǔ)助秒付、資金集中清算、全程智能監(jiān)控”的全區(qū)工傷醫(yī)療同城化結(jié)算模式。

群眾滿不滿意是檢驗(yàn)工作成效的重要標(biāo)尺，無論是制定統(tǒng)一的系統(tǒng)接口規(guī)范，還是全面履行對服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，都要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和調(diào)查督導(dǎo)。只有扎扎實(shí)實(shí)推進(jìn)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)即時(shí)結(jié)算，才能給參保人員帶來實(shí)實(shí)在在的便利和實(shí)惠。本期將圍繞“探尋工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)即時(shí)結(jié)算‘金鑰匙’”的相關(guān)話題，邀請相關(guān)負(fù)責(zé)人開展討論。

積極探索

工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算惠及全省區(qū)域內(nèi)已納入工傷保險(xiǎn)就醫(yī)管理與服務(wù)的工傷職工，工傷職工憑社會保障卡在省內(nèi)任意一家已上線聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其工傷醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無須到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。截至2021 年11 月底，江西省11 個(gè)設(shè)區(qū)市本級已實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算全覆蓋，有38 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上線聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算。

目前，遼寧省還沒有全省統(tǒng)一的工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦信息系統(tǒng)。各市正在使用的系統(tǒng)，有的是自主研發(fā)的系統(tǒng)，有的是與原醫(yī)保系統(tǒng)分離后升級改造的系統(tǒng)。各市系統(tǒng)運(yùn)行模式也不盡相同，有的是多險(xiǎn)種合一系統(tǒng)，有的是工傷保險(xiǎn)獨(dú)立系統(tǒng)。雖然各市系統(tǒng)存在一定差異性，但基本都能夠滿足當(dāng)前業(yè)務(wù)經(jīng)辦需要。遼寧省目前有13 個(gè)地級市實(shí)現(xiàn)了工傷醫(yī)療費(fèi)直接結(jié)算，12 個(gè)地級市實(shí)現(xiàn)了工傷康復(fù)費(fèi)用直接結(jié)算，4 個(gè)地級市實(shí)現(xiàn)了輔助器具配置直接結(jié)算，各地級市均未實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。

云南省人社廳與云南省醫(yī)保局聯(lián)合發(fā)文，從政策層面明確了云南省工傷醫(yī)療“三大目錄”（診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、住院服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄）執(zhí)行的范圍、標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)，使工傷醫(yī)療管理有了基本的政策支撐。協(xié)議機(jī)構(gòu)管理方面，全省統(tǒng)一協(xié)議管理模式；實(shí)行屬地簽訂協(xié)議、全省互認(rèn)的原則；采取日常監(jiān)督和年度考核相結(jié)合的辦法，統(tǒng)一協(xié)議機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。就醫(yī)流程管理實(shí)現(xiàn)持卡、“參保編號+工傷發(fā)生時(shí)間識別身份就醫(yī)”兩種模式；新發(fā)工傷、舊傷復(fù)發(fā)、工傷康復(fù)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地居住就醫(yī)等經(jīng)辦流程統(tǒng)一規(guī)范。在協(xié)議機(jī)構(gòu)所發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“后付制”結(jié)算模式，符合規(guī)定的費(fèi)用由參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；在非協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由參保單位向參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星報(bào)銷。信息系統(tǒng)在全省統(tǒng)一建設(shè)，實(shí)現(xiàn)省級集中，建立了獨(dú)立于醫(yī)保的工傷保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)；工傷認(rèn)定、鑒定信息系統(tǒng)與省級大集中業(yè)務(wù)系統(tǒng)直接對接，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)工傷信息橫向互通；建立了工傷醫(yī)療費(fèi)用智能審核信息系統(tǒng)。

破除難點(diǎn)

第二，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)不一。云南省工傷保險(xiǎn)實(shí)行省級統(tǒng)籌，全省政策統(tǒng)一、經(jīng)辦統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一，而醫(yī)療保險(xiǎn)目前仍是州（市）級統(tǒng)籌，全省各地（州）之間醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，同一地（州）內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級不同服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)也不一致，公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院之間也有差異，各地價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整頻繁，工傷醫(yī)療信息系統(tǒng)維護(hù)困難重重。

一是工傷保險(xiǎn)“三大目錄”數(shù)據(jù)庫的建立、維護(hù)、更新問題。寧夏工傷醫(yī)療結(jié)算系統(tǒng)與原醫(yī)保系統(tǒng)共用一個(gè)系統(tǒng)平臺，工傷保險(xiǎn)“三大目錄”依托于醫(yī)保“三大目錄”，超出醫(yī)?！叭竽夸洝狈秶鷳?yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的項(xiàng)目在結(jié)算系統(tǒng)中另做工傷保險(xiǎn)標(biāo)識。全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建成后，工傷保險(xiǎn)信息平臺與醫(yī)保信息平臺分開，就意味著工傷保險(xiǎn)“三大目錄”要獨(dú)立于醫(yī)?！叭竽夸洝敝猓匀怀霈F(xiàn)工傷保險(xiǎn)“三大目錄”數(shù)據(jù)庫建立、維護(hù)、更新等問題。

二是工傷醫(yī)療信息系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)對接問題。新的醫(yī)保信息平臺在系統(tǒng)功能、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)接口規(guī)范等方面與原醫(yī)保信息系統(tǒng)存在差異，各醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)必然根據(jù)新的系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，在調(diào)整過程中，會影響到工傷醫(yī)療結(jié)算系統(tǒng)的正常運(yùn)行，在有些方面難以兼顧工傷醫(yī)療結(jié)算系統(tǒng)的業(yè)務(wù)需要，會對工傷醫(yī)療結(jié)算產(chǎn)生難以確定的影響。

三是工傷醫(yī)療跨省直接結(jié)算問題。工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)即時(shí)結(jié)算對工傷職工工傷醫(yī)療待遇判斷條件較為復(fù)雜，包括繳費(fèi)情況、是否有第三方責(zé)任、是否屬于申報(bào)超期限、舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)等等，其對工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定、工傷認(rèn)定等相關(guān)信息系統(tǒng)對接和相關(guān)信息實(shí)時(shí)共享都與醫(yī)保即時(shí)結(jié)算有所區(qū)別，因此，工傷醫(yī)療跨省結(jié)算業(yè)務(wù)內(nèi)容和流程與醫(yī)?？缡〗Y(jié)算有一定的差別，新的醫(yī)保結(jié)算平臺建立后，工傷醫(yī)療跨省結(jié)算如何與新的醫(yī)保結(jié)算平臺有效銜接是需要關(guān)注的問題。

二是加大部門合作。盡快完成與醫(yī)保庫“三大目錄”系統(tǒng)對接，實(shí)現(xiàn)工傷醫(yī)療“三大目錄”與醫(yī)?！叭竽夸洝蓖秸{(diào)整；采取“請進(jìn)來”的方法，請醫(yī)保部門工作人員傳授實(shí)地稽核、現(xiàn)場檢查的經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對社保部門工傷業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員、稽核人員的培訓(xùn)，提升協(xié)議管理水平；加強(qiáng)與醫(yī)保部門的深度協(xié)作，建立信息共享、協(xié)同檢查的工作機(jī)制。

三是完善信息系統(tǒng)建設(shè)。針對各地醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)不一的問題，云南將建立風(fēng)險(xiǎn)崗位標(biāo)準(zhǔn)化流程，完善信息系統(tǒng)建設(shè)，建立價(jià)格參數(shù)維護(hù)內(nèi)控機(jī)制，切實(shí)提高工作效率。

二要規(guī)范工傷保險(xiǎn)“三大目錄”管理，根據(jù)國家安排部署，加強(qiáng)與醫(yī)保部門密切協(xié)作，及時(shí)掌握醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和住院服務(wù)設(shè)施變化情況，實(shí)現(xiàn)相關(guān)信息共享，為及時(shí)修訂完善工傷保險(xiǎn)“三大目錄”打好基礎(chǔ)。推進(jìn)落實(shí)目錄內(nèi)高值、易耗醫(yī)用耗材審查管理機(jī)制，定期組織專家進(jìn)行合理性審查，防止耗材不合理使用。

三要積極與國家對接，與相關(guān)省份對接，探索工傷醫(yī)療結(jié)算服務(wù)線上辦理、跨省通辦的措施和實(shí)現(xiàn)途徑；進(jìn)一步簡化工傷醫(yī)療結(jié)算業(yè)務(wù)流程，擴(kuò)大信息共享范圍，進(jìn)一步精簡工傷醫(yī)療相關(guān)審批、證明材料，方便工傷職工就醫(yī)結(jié)算。

四要創(chuàng)新監(jiān)管方式，進(jìn)一步完善全區(qū)統(tǒng)一的工傷醫(yī)療監(jiān)控平臺，開展工傷醫(yī)療數(shù)據(jù)篩查和分析；建立監(jiān)控指標(biāo)和閾值體系，按年齡、傷情等多種要素進(jìn)行分析排名；根據(jù)傷情對用藥合理性進(jìn)行篩查，對費(fèi)用異常、就醫(yī)頻繁的就醫(yī)行為進(jìn)行重點(diǎn)核查，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。

統(tǒng)籌推進(jìn)

首先要研究制定符合工傷保險(xiǎn)的醫(yī)療政策。盡快制定出臺工傷保險(xiǎn)“三大目錄”，目錄范圍及價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)是工傷醫(yī)療的核心，是聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的關(guān)鍵，目錄范圍制定權(quán)限按《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定應(yīng)統(tǒng)一在國家層面；細(xì)化工傷醫(yī)療政策，特別是下一步即將開展跨省異地就醫(yī)結(jié)算，對就醫(yī)政策適用、結(jié)算方式、系統(tǒng)建設(shè)、經(jīng)費(fèi)支持、人員配備等均應(yīng)作出明確規(guī)定。

其次要強(qiáng)化內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)管理制度建設(shè)。暢通自上而下的“三大目錄”來源渠道，明確責(zé)任主體，從源頭上按照內(nèi)控管理制度的要求，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管控，確?；鸢踩?/p>

再次要加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)。加大系統(tǒng)建設(shè)投入，加強(qiáng)對工傷醫(yī)療、康復(fù)、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、智能化審核等信息系統(tǒng)核心平臺的開發(fā)建設(shè)。

最后要建立多部門協(xié)作工作機(jī)制。自上而下建立與醫(yī)保、衛(wèi)健、公安等多部門協(xié)作機(jī)制，積極參與打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動，建立與醫(yī)保部門工傷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等協(xié)作工作機(jī)制。