大劑量甲氨蝶呤治療兒童顱內生殖細胞瘤延遲排泄的影響因素

趙嘉澍，梅升輝，王睿韜，路瑆，劉宇，趙志剛

(1.>首都醫(yī)科大學藥學院，北京 100069； 2.北京市普仁醫(yī)院藥劑科，北京 100062； 3.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院藥學部，北京 100070； 4.北京大學口腔醫(yī)學院 口腔醫(yī)院第二門診部 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心口腔生物材料和數(shù)字診療裝備國家工程研究中心 口腔數(shù)字醫(yī)學北京市重點實驗室，北京 100081； 5.北京市第六醫(yī)院醫(yī)務科，北京 100029)

顱內生殖細胞瘤是一種少見的顱內病變，又稱胚生殖細胞瘤或純生殖細胞瘤，相當于顱外睪丸精原或卵巢的無性細胞瘤，占原發(fā)中樞神經(jīng)生殖細胞腫瘤的65%～70%，占原發(fā)顱內腫瘤的1.5%～2%[1]。顱內生殖細胞瘤好發(fā)于兒童及青少年，對放化療極為敏感，放化療后的5年生存率達85%～100%，可達到臨床治愈[2]。因此，化療是目前治療顱內生殖細胞瘤的主要手段。

甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)是一種葉酸還原酶抑制劑，主要作用于細胞周期S期，通過與二氫葉酸還原酶結合，使二氫葉酸不能還原成有生理活性的四氫葉酸，進而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的合成受阻，導致DNA、RNA與蛋白質的生物合成抑制，從而阻礙細胞增殖，誘導凋亡。大劑量MTX(high dose-MTX，HD-MTX)結合亞葉酸鈣(calcium folinate，CF)解救法是目前廣泛用于惡性腫瘤治療的化療方案之一。但即使使用充分、及時、足量的CF解救HD-MTX的影響，患者仍有可能出現(xiàn)口腔及消化道黏膜損傷、肝腎功能損傷、骨髓抑制等不良反應，其原因可能與MTX作用的調控因子眾多，受到復雜網(wǎng)絡調控的影響有關。因此，需要深入研究，以進一步規(guī)范化MTX使用，實現(xiàn)個體化用藥。本研究旨在探討未手術顱內生殖細胞瘤患者經(jīng)CF解救HD-MTX化療的血藥濃度超安全值的獨立影響因素，分析相關生化指標作為MTX臨床治療方案應用及預后預測指標的可能性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年6月至2018年7月北京市普仁醫(yī)院收治的未手術且接受CF解救HD-MTX化療的216例顱內生殖細胞瘤患者的臨床資料。納入標準：①符合鞍區(qū)兒童生殖細胞瘤診斷標準[3]；②年齡<18歲；③行HD-MTX-CF化療、處于完全緩解期；④化療期間行MTX血清濃度監(jiān)測。排除標準：①未嚴格執(zhí)行化療方案者；②中途退出化療者；③關鍵性研究資料缺失者；④臨床醫(yī)師或研究人員認為不適合納入研究等其他因素者，如因患者病情改變需改變用藥方案、合并肝腎功能障礙、合并嚴重感染、合并其他嚴重疾病者。本研究經(jīng)北京市普仁醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。

1.2用藥方案 采用第1天奧沙利鉑、第2天MTX和長春地辛、第3天博來霉素治療方案，并于患者入院后24 h內使用MTX(澳大利亞輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：1 g∶10 ml)，以1.3 g/m2為標準計算MTX給藥劑量，首次使用總劑量的1/3，在1 h內靜脈輸注完畢，余量在11 h內靜脈滴注，在停用MTX 12 h后給予CF(13 mg/m2)解救5次，每6小時給藥1次，必要時根據(jù)血清MTX濃度調整CF劑量及用藥次數(shù)。

1.3觀察指標 采集所有患者各療程MTX開始治療后24、48、72 h的空腹靜脈血2 ml，不加抗凝劑，使用血藥濃度分析儀(德國西門子股份公司生產(chǎn)，型號：SiemensSYVA Viva-E)測定血清每個療程MTX血藥濃度，以給藥后24 h血清MTX濃度高于50 μmol/L作為MTX延遲消除的判斷標準。應用全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特有限公司生產(chǎn)，型號：DXC 800)檢測治療開始后12、24、36 h的丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)(正常范圍：9～50 U/L)、天冬氨酸轉氨酶(aspartate aminotransferase，AST)(正常范圍：15～40 U/L)、總膽紅素(正常范圍：0～26 μmol/L)、血清白蛋白(正常范圍：40～55 g/L)、堿性磷酸酶(正常范圍：45～125 U/L)、血肌酐(酶法) (正常范圍：57～111 μmol/L)、球蛋白(正常范圍：20～40 g/L)、乳酸脫氫酶(正常范圍：120～250 U/L)、總蛋白(正常范圍：65～85 g/L)水平。取治療開始24 h的各項生化數(shù)值進行分析。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗，使用非條件Logistic回歸進行危險因素分析。采用雙側概率檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1影響顱內生殖細胞瘤患兒HD-MTX延遲排泄的單因素分析 不同性別、年齡MTX血藥濃度超安全值比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，總膽紅素、球蛋白、乳酸脫氫酶、總蛋白水平正常和異常組MTX血藥濃度超安全值比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。ALT、AST、血清白蛋白、堿性磷酸酶、血肌酐異常組的MTX血藥濃度超安全值占比均高于上述指標正常組(均P<0.01)。見表1。

表1 影響顱內生殖細胞瘤患兒HD-MTX延遲排泄的單因素分析 [例(%)]

續(xù)表1

2.2影響顱內生殖細胞瘤患兒HD-MTX延遲排泄的多因素分析 將MTX血藥濃度是否超安全值作為因變量，ALT(<9 U/L或>50 U/L=1，9～50 U/L=0)、AST(<15 U/L或>40 U/L=1，15～40 U/L=0)、血清白蛋白(<40 g/L或>55 g/L=1，40～55 g/L=0)、血肌酐(<57 μmol/L或>111 μmol/L=1，57～111 μmol/L=0)、堿性磷酸酶(<45 U/L或>125 U/L=1，45～125 U/L=0)作為自變量，納入Logistic回歸分析，結果顯示，ALT和血肌酐是評價MTX經(jīng)CF解救后血藥濃度超安全值的影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響顱內生殖細胞瘤患兒HD-MTX延遲排泄的多因素分析

3 討 論

HD-MTX是生殖細胞瘤聯(lián)合化療方案的重要組成部分，常見不良反應為骨髓抑制、黏膜炎、皮膚毒性和肝毒性[4]。在HD-MTX治療中，高濃度的MTX可在細胞內生成活性更高、半衰期更長的高濃度聚谷氨酸鹽MTX。90%以上的MTX經(jīng)腎臟排泄，MTX及其代謝物7-羥基MTX可形成結晶，造成腎細胞損傷，導致腎功能減退，進而引發(fā)MTX排泄延遲，導致惡性循環(huán)，加重毒性[5-6]。HD-MTX導致的腎損害多數(shù)在給藥后2～7 d出現(xiàn)，而最致命的急性腎損傷的發(fā)生率為2%～12%，通常與患者基礎狀況、支持治療方式、給藥劑量及方式有關[7]。小于10%的MTX通過膽汁排泄，據(jù)研究報道，約80%的患者因MTX出現(xiàn)肝功能指標異常[8]。ALT主要存在于非線粒體中，約80%的AST存在于線粒體中，當肝細胞嚴重損傷時，線粒體膜損傷導致AST釋放，因此通過ALT評價肝損害的靈敏度高于AST。MTX體內代謝過程非常復雜，其轉運、代謝、排泄受多種因素影響，藥動學變異非常大，導致其療效和毒性的個體差異較大[9-10]。目前，影響MTX體內行為的因素尚未完全闡明，故其臨床療效和毒性難以預測。

臨床常采用水化、堿化和MTX濃度檢測指導的CF解救來降低其毒性。CF為四氫葉酸類似物，可在體內轉變?yōu)橛谢钚缘腘10-甲烯四氫葉酸和亞甲基四氫葉酸，因此，外源性CF可不通過MTX阻斷二氫葉酸還原四氫葉酸的生化環(huán)節(jié)，使正常DNA及蛋白質生化反應繼續(xù)進行，起到解救細胞的作用。臨床常使用CF預防HD-MTX引起的嚴重不良反應。過量使用CF可抵消MTX的抗腫瘤作用[11]，因此選擇合理的CF解救時機及解救劑量至關重要，目前臨床常規(guī)根據(jù)MTX血藥濃度調整CF劑量和使用頻次[12-13]。在MTX藥品說明書中對MTX延遲消除的定義為：給藥后24 h血清MTX濃度高于50 μmol/L，48 h高于5 μmol/L，72 h高于0.2 μmol/L，96 h高于0.05 μmol/L，但在臨床實踐中，由于檢測樣本采集時間難以嚴格按照藥品說明書的要求實施，故無法準確評估MTX中毒的嚴重程度。Mei等[14]認為，應使用群體藥動學模型計算特定時間點的MTX濃度，以調整CF的劑量，并評估臨床療效，避免發(fā)生危及生命的藥物不良反應。

血液透析也可用于去除MTX，但效果有限。范芳等[15]報道，1例25歲男性T淋巴細胞型非霍奇金淋巴瘤患者應用MTX治療48 h的MTX血藥濃度為13.2 μmol/L，血液透析后144 h的MTX血藥濃度仍高于0.1 μmol/L。因此，應用MTX患者在透析后仍需常規(guī)進行CF解救并加強水化、堿化。研究發(fā)現(xiàn)，羧肽酶G2可有效降低MTX毒性[16]。通過基因重組技術從假單胞菌獲得的MTX解毒劑羧肽酶G2能快速、高效地將MTX轉化為非活性代謝產(chǎn)物谷氨酸以及肝臟排泄的基本無毒的2,4-二氨基-N10-甲基蝶酸，這為患者提供了MTX的非腎臟排泄途徑，也是HD-MTX急性腎損害時的可選方案，但治療費用高[17]。

Amitai等[18]對HD-MTX治療的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，急性腎損害與MTX排泄延遲存在相關性。Ramsey等[19]認為，MTX引起的排泄延遲與腎功能密切相關，故需避免與其他腎毒性藥物聯(lián)用，并應進行個體化給藥。本研究結果顯示，ALT是影響MTX血藥濃度超安全值的關鍵因素之一?？赡芘c肝細胞死亡后肝臟儲存的MTX多聚谷氨酸大量釋放入血，并在血漿中水解為MTX有關。此外，熊去氧膽酸及阿魏酸可減輕MTX引起的肝功能異常[20-24]。本研究存在病例來源單一、病例數(shù)量較少、影響因素納入不全等局限性，故研究結論有待多中心、大樣本研究的進一步驗證。

綜上所述，ALT和血肌酐是MTX血藥濃度超安全值的獨立危險因素。在HD-MTX治療時，應密切關注患者的MTX血藥濃度及肝腎功能，及時調整CF解毒方案。