胸痛中心模式和常規(guī)診療模式用于急性ST段抬高型心肌梗死患者的對比研究

楊建文，林雪嬌

（仙游縣總醫(yī)院心內(nèi)科，福建仙游 351200）

急性ST段抬高型心肌梗死（acute non-ST segment elevation acute myocardial infarction，STEMI）是臨床常見急性冠脈綜合征，因STEMI病情進(jìn)展迅速、病死率高，一直是臨床關(guān)注重點(diǎn)[1]。目前，對于STEMI患者多主張?jiān)缙陂_通梗死血管并進(jìn)行再灌注治療，建立綠色通道，以提高救治成功率。但既往研究顯示，臨床對于STEMI救治仍存在各種問題，治療流程缺乏規(guī)范，浪費(fèi)醫(yī)療資源和延誤治療[2]。近年來有學(xué)者提出“胸痛中心診療模式”，即將臨床接診、分診、救治、檢查納入一個體系，形成規(guī)范化救治流程和獨(dú)立救治中心[3]。仙游縣總醫(yī)院將這一診療模式用于STEMI患者，取得一定成效，現(xiàn)通過與未開展之前的常規(guī)診療模式對比，分析胸痛中心模式的應(yīng)用價值，供臨床參考，將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2021年9月仙游縣總醫(yī)院收治的78例STEMI患者為研究對象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)不同就診模式將其分為觀察組（行胸痛中心診療模式）和對照組（行常規(guī)診療模式），各39例。觀察組患者中男性25例，女性14例；年齡50～80歲，平均年齡（67.93±10.35）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.00～26.00 kg/m2，平均BMI（21.94±1.85）kg/m2；合并癥：高血壓病史18例，糖尿病史10例；Killip分級[4]：Ⅰ級26例，Ⅱ級10例，Ⅲ級3例。對照組患者中男性22例，女性17例；年齡50～80歲，平均年齡（68.12±11.66）歲；BMI 18.30～25.50 kg/m2；平均 BMI（22.03±1.76）kg/m2；合并癥：高血壓病史15例，糖尿病史12例；Killip分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級10例，Ⅲ級4例。兩組患者性別、年齡、BMI、合并癥及Killip分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)仙游縣總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[5]中STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均在仙游縣總醫(yī)院確診STEMI并接受溶栓治療轉(zhuǎn)運(yùn)急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）；③患者年齡≥50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并不穩(wěn)定性心絞痛者；②女性處于妊娠或哺乳期患者；④合并惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病者。

1.2 治療方法 觀察組：患者入院后按流程接診，自行就診、120急救入院及外院轉(zhuǎn)入疑似STEMI患者均進(jìn)入急診室就診，10 min內(nèi)完成心電圖，確定STEMI診斷和再灌注治療方案。在溶栓時間窗內(nèi)（確診后6 h內(nèi)）行溶栓治療，再轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。對于超過溶栓時間窗的患者，直接轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。為進(jìn)一步提高管理效率，對診療模式進(jìn)行改進(jìn)。對STEMI確診患者，根據(jù)病情進(jìn)行分診，中低危者進(jìn)入一般診室，高危者進(jìn)入胸痛診室。建立例會制度，每周1次例會，查閱1周內(nèi)就診患者病歷，講解診療經(jīng)過和改進(jìn)設(shè)想；每月1次討論會，總結(jié)典型病例診療經(jīng)驗(yàn)，分享診療體會；每季度1次座談會，整理STEMI患者臨床和實(shí)驗(yàn)室檢測數(shù)據(jù)，分析患者臨床特點(diǎn)，梳理管理漏洞和治療優(yōu)化方案。對照組：自行就診者由患者自行掛號，在急診科接診，完善心電圖、肝腎功能、心肌標(biāo)記物等檢測，確診后進(jìn)行搶救。對于外院轉(zhuǎn)入患者，立即送急診室，并由患者家屬辦理入院手續(xù)。120急救入院者，病情穩(wěn)定者到達(dá)分診臺分診進(jìn)入相應(yīng)科室，病情危重者進(jìn)入搶救室搶救。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者救治時間。記錄兩組患者發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時間（發(fā)病-to-FMC）、首次醫(yī)療接觸至心電圖完成時間（FMC-to-ECG）、首次醫(yī)療接觸至雙聯(lián)抗血小板治療時間（FMC-to-雙聯(lián)）、入門-開始溶栓時間（D2N）及平均住院時間。②比較兩組患者院內(nèi)心血管事件發(fā)生率和病死率。其中，心血管事件包括心肌缺血、心律失常及心力衰竭。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者救治時間比較 觀察組患者發(fā)病-to-FMC、FMC-to-ECG、FMC-to-雙聯(lián)、D2N及平均住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者救治時間比較（）

表1 兩組患者救治時間比較（）

注：發(fā)病-to-FMC：發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時間；FMC-to-ECG：首次醫(yī)療接觸至心電圖完成時間；FMC-to-雙聯(lián)：首次醫(yī)療接觸至雙聯(lián)抗血小板治療時間；D2N：入門-開始溶栓時間。

組別 例數(shù) 發(fā)病-to-FMC(min) FMC-to-ECG(min) FMC-to-雙聯(lián)(min) D2N(min) 平均住院時間(d)觀察組 39 125.86±30.15 4.35±1.21 19.08±5.65 70.29±16.53 7.83±2.12對照組 39 167.22±34.73 8.33±2.36 26.20±7.32 85.96±22.37 10.08±2.67 t值 5.828 9.726 4.990 3.651 4.277 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者心血管事件發(fā)生率和病死率比較 觀察組患者心血管事件發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者心血管事件發(fā)生率和病死率比較[例(%)]

3 討論

STEMI臨床以胸痛為主要表現(xiàn)，早期救治是降低病死率、改善患者預(yù)后的重要保障[6]?！靶赝粗行摹钡母拍顬镾TEMI患者的救治提供了綠色通道，受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。近年來有關(guān)國內(nèi)胸痛中心建設(shè)的報道逐漸增多，中華醫(yī)學(xué)會還專門成立胸痛中心認(rèn)證機(jī)構(gòu)和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]，這對胸痛中心的推廣具有重要意義。早期救治是提高STEMI救治成功率的關(guān)鍵[8]，近年來仙游縣總醫(yī)院注重胸痛中心建設(shè)，開展胸痛中心診療模式。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者心血管事件發(fā)生率顯著降低，提示胸痛中心診療模式有助于改善STEMI患者預(yù)后。劉偉靜等[9]也認(rèn)為胸痛中心的實(shí)施能整合醫(yī)療資源，縮短患者救治時間，對于規(guī)范STEMI診療具有積極作用。胸痛中心將多學(xué)科功能進(jìn)行整合，發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，能顯著提高診療效率，實(shí)現(xiàn)STEMI的早期治療[10]。

本研究還顯示，觀察組患者發(fā)病-to-FMC、FMC-to-ECG、FMC-to-雙聯(lián)、D2N及平均住院時間均顯著短于對照組，這與陳國欽等[11]報道結(jié)果一致。胸痛中心診療模式規(guī)定了STEMI救治流程，使臨床醫(yī)護(hù)人員能明確醫(yī)療行為步驟，從而縮短診療時間，提高診療效率。另外，本研究對胸痛中心診療模式進(jìn)行優(yōu)化，建立例會制度，定期對STEMI患者臨床診療進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，組織醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，將理論學(xué)習(xí)與醫(yī)療實(shí)踐相結(jié)合，在診療過程中不斷優(yōu)化工作流程和管理體系。張偉等[12]研究也認(rèn)為定期進(jìn)行例會，通過典型病案分析能顯著提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技能，對于改善治療效果具有重要意義。王作蘭等[13]的報道還發(fā)現(xiàn)胸痛中心建設(shè)能縮短救治時間窗，保護(hù)梗死區(qū)心肌細(xì)胞，改善心功能，從而減少或避免心血管事件。近年來，有學(xué)者提出對胸痛中心進(jìn)行完善，通過早期預(yù)測判斷患者治療效果和預(yù)后，評估治療風(fēng)險，進(jìn)而指導(dǎo)臨床進(jìn)一步優(yōu)化治療方案[14]，這可能成為今后胸痛中心建設(shè)的發(fā)展方向。

綜上，胸痛中心模式用于STEMI患者效果顯著，有助于降低心血管事件風(fēng)險，縮短救治時間。