以行動(dòng)研究法為基礎(chǔ)的照顧者康復(fù)護(hù)理在高血壓腦出血術(shù)后患者中的應(yīng)用觀察

銀會(huì)杰，劉輝

(1.駐馬店市中心醫(yī)院 神經(jīng)外一科，河南 駐馬店 463000；2.駐馬店市中心醫(yī)院 護(hù)理部，河南 駐馬店 463000)

高血壓腦出血是常見(jiàn)腦血管疾病，發(fā)病率高，預(yù)后差，術(shù)后易出現(xiàn)肢體功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。早期康復(fù)護(hù)理對(duì)促進(jìn)患者肢體功能康復(fù)及預(yù)后改善有積極作用，如何提高臨床照護(hù)能力是臨床護(hù)理研究中的重點(diǎn)。行動(dòng)研究法是解決臨床問(wèn)題的重要方法，通過(guò)問(wèn)題診斷、計(jì)劃、行動(dòng)、觀察、反思等步驟進(jìn)行研究，可有效解決實(shí)際問(wèn)題。本研究將行動(dòng)研究法與照顧者參與的康復(fù)護(hù)理相結(jié)合，通過(guò)分析高血壓腦出血患者及主要照顧者護(hù)理需求構(gòu)建康復(fù)護(hù)理計(jì)劃并進(jìn)行落實(shí)，以提高臨床康復(fù)護(hù)理質(zhì)量。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年8月至2020年11月高血壓腦出血術(shù)后患者89 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=45)、對(duì)照組(n=44)。對(duì)照組男29 例，女15 例；年齡44 ～72 歲，平 均(57.92±6.11)歲； 血 腫 量40 ～60 mL， 平均(50.03±4.38)mL；血腫位置：30 例基底節(jié)區(qū)，14例丘腦區(qū)；患者文化程度：小學(xué)12 例，初中25 例，大專及以上7 例；主要照顧者：24 例子女，20 例配偶；主要照顧者文化程度：小學(xué)15 例，初中28 例，大專及以上1 例。觀察組男27 例，女18 例；年齡43 ～74歲，平均(59.21±6.32)歲；血腫量40 ～70 mL，平均(51.15±3.64)mL；血腫位置：26 例基底節(jié)區(qū)，19 例丘腦區(qū)；患者文化程度：小學(xué)13 例，初中26 例，大專及以上6 例；主要照顧者：28 例子女，17 例配偶；主要照顧者文化程度：小學(xué)17 例，初中24 例，大專及以上4 例。兩組基線資料均衡可比(＞0.05)。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT 檢查確診為高血壓腦出血；高血壓病史＞1年；發(fā)病至入院時(shí)間＜12 h；合并失語(yǔ)、偏癱等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀；顱內(nèi)壓增高明顯；均經(jīng)血腫清除術(shù)治療；有直系親屬照顧；患者知情本研究并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。徽J(rèn)知功能、溝通交流功能異常，無(wú)法配合完成本研究；主要照顧者照顧能力不佳。

1.3 方法

兩組術(shù)后均接受甘露醇脫水、改善腦代謝、降壓、抑酸、止血等對(duì)癥處理。

1.3.1 對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理，進(jìn)行口述式健康宣教，指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動(dòng)，明確術(shù)后注意事項(xiàng)，通過(guò)溝通交流給予常規(guī)情感支持。

1.3.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合行動(dòng)研究法為基礎(chǔ)的照顧者康復(fù)護(hù)理，具體如下：(1)評(píng)估需求：將“促進(jìn)高血壓腦出血患者術(shù)后功能恢復(fù)”作為研究問(wèn)題，以護(hù)理實(shí)踐模型為依據(jù)，通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普網(wǎng)等查閱文獻(xiàn)資料，搜索關(guān)鍵詞“高血壓腦出血”“照顧者需求”“早期康復(fù)”，納入相關(guān)文獻(xiàn)；通過(guò)一對(duì)一訪談明確患者與主要照顧者存在的顧慮、需求，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果制定相關(guān)措施。(2)制定護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)文獻(xiàn)查閱資料及訪談結(jié)果確定以下干預(yù)內(nèi)容，包括高血壓腦出血術(shù)后健康知識(shí)宣教、肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練、早期平衡訓(xùn)練、日常生活功能訓(xùn)練等；康復(fù)訓(xùn)練均于患者病情穩(wěn)定后進(jìn)行；以整合課程設(shè)計(jì)模型為基礎(chǔ)設(shè)立康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，主要包括制定目標(biāo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、階段性反饋等3 部分，其中目標(biāo)為促使患者及主要照顧者掌握疾病相關(guān)知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)則為護(hù)理人員通過(guò)一對(duì)一方式促使患者掌握相關(guān)內(nèi)容，階段性反饋是每過(guò)1 ～2 周收集患者功能恢復(fù)情況，了解患者相關(guān)問(wèn)題，收集后進(jìn)行整合并解決問(wèn)題。(3)具體實(shí)施：健康宣教：由康復(fù)理療師、主治醫(yī)師進(jìn)行集體授課，每周2 ～3 次，形式為PPT 演講、播放宣教視頻、發(fā)放健康宣傳手冊(cè)。康復(fù)訓(xùn)練：①肌力訓(xùn)練：由責(zé)任護(hù)士或康復(fù)理療師施加阻力進(jìn)行動(dòng)態(tài)抗組訓(xùn)練，評(píng)測(cè)患者重復(fù)10 次訓(xùn)練可承受最大負(fù)荷，以最大負(fù)荷的50% 強(qiáng)度作為初始運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，重復(fù)10 次，每次間隔30 s；然后以最大負(fù)荷的75% 強(qiáng)度進(jìn)行訓(xùn)練，重復(fù)10 次，每次間隔30 s；2 次/d，住院第1 周由護(hù)理人員示范，次日開始在主要照顧者協(xié)助下完成。②關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況選擇主動(dòng)、被動(dòng)、主被動(dòng)結(jié)合訓(xùn)練，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，重復(fù)10 ～30 次，3次/d，首次在護(hù)理人員指導(dǎo)下完成，次日開始由主要照顧者協(xié)助完成。③早期平衡訓(xùn)練：根據(jù)靜態(tài)、動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練坐、站平衡，15 min/ 次，1 次/d，首次由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)完成，次日開始由主要照顧者協(xié)助完成。④發(fā)音訓(xùn)練：先行單字訓(xùn)練，如“你”“我”“他”等，鼓勵(lì)其大聲發(fā)音，樹立自信，依次過(guò)渡至詞語(yǔ)、短句、長(zhǎng)句，逐步恢復(fù)語(yǔ)言功能；⑤吞咽訓(xùn)練：訓(xùn)練時(shí)，蘸水棉簽刺激軟腭，隨后引導(dǎo)患者吞咽，3 次/d，家屬全程監(jiān)督、指導(dǎo)；⑥日常生活功能訓(xùn)練：包括攝食訓(xùn)練、移動(dòng)訓(xùn)練、穿衣訓(xùn)練等，2 次/d，首次由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)完成，次日開始由主要照顧者協(xié)助完成。并發(fā)癥防治：泌尿感染：指導(dǎo)家屬每日用溫開水清洗尿道2 次，清理尿道口分泌物，保持干燥清潔狀態(tài)，必要時(shí)采用聚維酮碘消毒液，及時(shí)更換尿管及尿袋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；肺部感染：進(jìn)食、飲水前30 min，自下朝上輕輕叩擊背部，必要時(shí)配合霧化吸入，吸出痰液，注意對(duì)于氣管切開患者，應(yīng)于切開位置敷料，快速吸痰，并做好導(dǎo)管保護(hù)，以免導(dǎo)管脫落、阻塞。心理干預(yù)：家屬除時(shí)刻陪伴外，應(yīng)積極主動(dòng)與患者溝通交流，必要時(shí)通過(guò)電視劇、電影拉近彼此距離，分享內(nèi)心想法，消除彼此間隔閡，注意交流期間勿涉及金錢、死亡、后遺癥等詞句；邀請(qǐng)其他親屬及朋友探視，鼓勵(lì)患者想想過(guò)去美好記憶，憧憬未來(lái)美好生活，幫助其重燃起對(duì)生活的希望，探視形式不限，探視時(shí)間盡量控制在30 min內(nèi)；營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：家屬應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇食物，前期應(yīng)以流質(zhì)食物為主，如排骨湯、牛乳、米湯、豆?jié){，間斷性增加果汁、菜汁，后隨著患者病情逐漸豐富食物，注意忌食油膩、辛辣、寒冷食物。兩組均于干預(yù)1 個(gè)月后進(jìn)行觀察。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)前后健康知識(shí)掌握情況，包括疾病知識(shí)、危險(xiǎn)因素、正確用藥、康復(fù)護(hù)理等內(nèi)容，共20 項(xiàng)，每項(xiàng)1 ～4 分，分值越高表明健康知識(shí)掌握越好，60 分及以上表示合格。(2)比較兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能，以運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(FMA)進(jìn)行評(píng)估，共50 項(xiàng)，其中上肢31 項(xiàng)，下肢19 項(xiàng)，每項(xiàng)0 ～2 分，分值越高表明運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好。(3)比較兩組干預(yù)前后日常生活能力。以改良巴氏指數(shù)評(píng)定量表(MBI)進(jìn)行評(píng)估，共10項(xiàng)，每項(xiàng)1 ～5 分，分值越高表明日常生活能力恢復(fù)越好。(4)比較兩組干預(yù)前后焦慮程度，以漢密爾頓焦慮量表(HAMA)進(jìn)行評(píng)估，其中＜7 分表示無(wú)焦慮，7 ～13分表示輕度焦慮，14 ～20 分表示中度焦慮，＞20 分表示重度焦慮。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后健康知識(shí)掌握情況比較

組內(nèi)比較：干預(yù)后兩組健康知識(shí)掌握評(píng)分均高于干預(yù)前(＜0.05)。組間比較：干預(yù)后觀察組健康知識(shí)掌握評(píng)分高于對(duì)照組(＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后健康知識(shí)掌握情況比較(±s)單位：分

2.2 兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

組內(nèi)比較：干預(yù)后兩組上肢、下肢FMA 評(píng)分均高于干預(yù)前(＜0.05)。組間比較：干預(yù)后觀察組上肢、下肢FMA 評(píng)分高于對(duì)照組(＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較(±s)單位：分

2.3 兩組干預(yù)前后日常生活能力評(píng)分比較

組內(nèi)比較：干預(yù)后兩組MBI 評(píng)分均高于干預(yù)前(＜0.05)。組間比較：干預(yù)后觀察組MBI 評(píng)分高于對(duì)照組(＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后日常生活能力評(píng)分比較(±s)單位：分

2.4 兩組干預(yù)前后焦慮程度比較

干預(yù)后觀察組焦慮程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后焦慮程度比較[n(%)]

3 討 論

高血壓腦出血患者術(shù)后易出現(xiàn)肢體功能障礙，術(shù)后早期進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練對(duì)功能恢復(fù)有積極影響，但若未加以重視進(jìn)而導(dǎo)致自身肢體功能障礙康復(fù)不佳則會(huì)增加患者痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間。高血壓腦出血術(shù)后患者面臨的首要問(wèn)題是解決肢體功能障礙，通過(guò)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)從而改善其預(yù)后，因此，高血壓腦出血患者術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理工作尤為重要?；颊咝g(shù)后生命體征平穩(wěn)后應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)功能恢復(fù)，但現(xiàn)實(shí)中患者及主要照顧者照護(hù)能力較低，錯(cuò)過(guò)最佳康復(fù)時(shí)機(jī)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。面對(duì)臨床康復(fù)資源短缺、照顧者照護(hù)能力不足的現(xiàn)狀，如何改善康復(fù)護(hù)理方案以提高照護(hù)水平是目前研究重點(diǎn)。

照顧者是高血壓腦出血患者康復(fù)過(guò)程中重要角色，其照護(hù)能力與患者康復(fù)進(jìn)程密切相關(guān)，通過(guò)健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)加強(qiáng)照顧者照護(hù)能力對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)有積極作用。行動(dòng)研究法是綜合運(yùn)用多種方法通過(guò)評(píng)估需求、制定計(jì)劃、具體實(shí)施的步驟進(jìn)行護(hù)理，其首要目標(biāo)為解決護(hù)理過(guò)程中的實(shí)際問(wèn)題。以行動(dòng)研究法為基礎(chǔ)的照顧者康復(fù)護(hù)理具有可操作性強(qiáng)特點(diǎn)，通過(guò)行動(dòng)研究法分析照顧者需求并制定護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，為護(hù)理方案制定提供必要資料及信息；明確行動(dòng)背景后與照顧者共同進(jìn)行有步驟、有計(jì)劃的行動(dòng)方案。以行動(dòng)研究法為基礎(chǔ)的照顧者康復(fù)護(hù)理需要護(hù)理人員具有一定訪談溝通技巧，在與患者及主要照顧者進(jìn)行溝通時(shí)分析、評(píng)估患者需求。同時(shí)行動(dòng)研究法的目的并非驗(yàn)證護(hù)理計(jì)劃，而是切實(shí)解決護(hù)理過(guò)程中的問(wèn)題，通過(guò)不斷總結(jié)、反思，收集患者及主要照顧者訴求和建議，通過(guò)及時(shí)調(diào)整提高護(hù)理質(zhì)量。本研究將行動(dòng)研究法與照顧者參與的康復(fù)護(hù)理相結(jié)合，結(jié)果干預(yù)后患者健康知識(shí)掌握、肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力、心理狀態(tài)均有明顯改善，證實(shí)行動(dòng)研究法的照顧者參與康復(fù)護(hù)理在臨床護(hù)理中具有良好效果。

綜上，以行動(dòng)研究法為基礎(chǔ)的照顧者康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于高血壓腦出血術(shù)后患者，可促進(jìn)患者掌握健康知識(shí)，改善運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力，緩解焦慮狀態(tài)。但受限于照顧者文化程度、動(dòng)手能力等因素影響，理論知識(shí)和技能操作均存在一定差異，可能會(huì)影響照顧質(zhì)量，后續(xù)需進(jìn)一步完善相關(guān)機(jī)制，最大限度提高照顧質(zhì)量，促進(jìn)患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸。