關(guān)于阿替普酶對ACI患者靜脈溶栓治療的發(fā)病時間療效分析

焦守旺，曹欣雨

(南樂縣人民醫(yī)院 內(nèi)科，河南 濮陽 457400)

急性腦梗死(ACI)是一種好發(fā)于中老年人的神經(jīng)內(nèi)科疾病，與高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等多種因素均可引起腦血管功能失常，造成腦部血氧供給障礙，可在短時間內(nèi)引起腦組織局部缺血性壞死，具有極高的致殘率、致死率。臨床主要以迅速恢復(fù)腦組織血氧供給為目的，阿替普酶(rt-PA)靜脈溶栓是一種生物制劑，采用靜脈注射進(jìn)行治療，方式簡易，對機(jī)體造成的創(chuàng)傷小，且療效顯著，已廣泛應(yīng)用于臨床治療。但對于溶栓治療最佳時間仍存在較大爭議，目前普遍以6 h 為節(jié)點(diǎn)，多認(rèn)為6 h 內(nèi)為溶栓治療的安全有效期，在6 h 內(nèi)的不同時間施救對治療效果影響不顯著，但也有認(rèn)為越早干預(yù)患者預(yù)后越好。本研究旨在分析rt-PA 靜脈溶栓不同時間治療ACI 患者的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2020年3月至2021年6月ACI 患者126 例，根據(jù)靜脈溶栓干預(yù)時間不同分為對照組(t ≤3.5h)、觀察組(3.5 ＜t ≤6 h)，各63 例。

對照組男36 例，女27 例，年齡50 ～76 歲，平均年齡(64.15±5.14)歲；其中動脈粥樣硬化37 例，心源性梗死21 例，原因不確定梗死5 例；基礎(chǔ)病：伴有糖尿病11 例，高血壓23 例，房顫15 例，心臟病14 例；

觀察組男38 例，女25 例，年齡51 ～75 歲，平均年齡(63.94±5.28)歲；其中動脈粥樣硬化39 例，心源性梗死18 例，原因不確定梗死6 例；基礎(chǔ)?。喊橛刑悄虿?3 例，高血壓25 例，房顫12 例，心臟病13 例；

本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，兩組基線資料均衡可比(＞0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷均符合ACI 診斷標(biāo)準(zhǔn)；均符合靜脈溶栓適應(yīng)證；患者及家屬對方案知情，簽訂同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并自身免疫疾病者；出現(xiàn)早期大面積腦梗死者；合并凝血功能異常者；合并惡性腫瘤者；合并重要器官功能不全者；合并其他神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙者；出現(xiàn)顱內(nèi)出血或既往存在顱內(nèi)出血者；治療前3個月內(nèi)存在嚴(yán)重顱外傷者。

1.3 方法

兩組除干預(yù)時間不同以外，其余治療方案一致，均進(jìn)行常規(guī)控制血壓、降顱壓、平衡水電解質(zhì)、脫水腫、抗血小板等措施。所有患者均于入院確診后按照0.9 mg/kg 標(biāo)準(zhǔn)取rt-PA 靜脈溶栓(Boehringe r Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG， 批準(zhǔn)文號SJ20160054)，并溶于0.9% 氧化鈉溶液中，采用注射治療，劑量最高不超過90 mg。

1.4 療效評估標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分制定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：NIHSS 減分率≥70%；有效：NIHSS 減分率30% ～69%；無效：不符合以上表現(xiàn)者。NIHSS 減分率=( 治療前評分- 治療7 d 后評分)/ 治療前評分。有效率=( 顯效例數(shù)+ 有效例數(shù))/ 總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)療效。(2)神經(jīng)功能。治療前、治療后7 d 采用NIHSS 量表評估患者神經(jīng)功能，總分42 分，評分與神經(jīng)功能缺損呈正相關(guān)。(3)日常生活能力。治療前、治療后7 d 采用日常生活能力量表(ADL)評估患者日常生活能力，總分56 分，評分越高，日常生活能力越低。(4)凝血指標(biāo)。治療前、治療后24 h 采用酶聯(lián)免疫吸附法測定纖維蛋白原(FiB)、抗凝血酶(AT)，采用全自動血液流變儀( 北京普利生，型號：LBY-N6A)測定全血低切黏度(LWBV)、血漿黏度(PV)水平。(5)氧化應(yīng)激指標(biāo)。治療前、治療后24 h 采用酶聯(lián)免疫吸附法測定氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-px)水平。(6)炎性因子。治療前、治療后24 h 采用免疫比濁法測定C 反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)水平。(7)不良事件。統(tǒng)計(jì)兩組住院治療期間不良事件發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組有效率對比

觀察組有效率87.30% 高于對照組71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組有效率對比[n(%)]

2.2 兩組NIHSS、ADL 評分對比

治療后7 d 與對照組相比，觀察組NIHSS、ADL 評分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組NIHSS、ADL 評分對比(±s)單位：分

2.3 兩組凝血指標(biāo)對比

治療后24 h 觀察組AT 較對照組高，F(xiàn)iB、PV、LWBV 較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組凝血指標(biāo)對比(±s )

2.4 兩組應(yīng)急指標(biāo)對比

治療后24 h 觀察組GSH-px 高于對照組，ox-LDL 低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組應(yīng)急指標(biāo)對比(±s )

2.5 兩組炎性因子水平對比

治療后24 h 與對照組相比， 觀察組CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8 水平較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表5。

表5 兩組炎性因子水平對比(±s )

2.6 兩組不良事件對比

觀察組不良事件發(fā)生率7.94% 與對照組12.70% 對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表6。

表6 兩組不良事件對比[n(%)]

3 討 論

ACI 作為嚴(yán)重疾病之一，具有較高的致死率，僅次于惡性腫瘤，而在ACI 生存患者中，75% 出現(xiàn)不同程度的殘疾，其病理過程相對復(fù)雜，影響因素較多，嚴(yán)重威脅患者生命安全。近年來有研究顯示，ACI 發(fā)生后，腦部損傷呈動態(tài)擴(kuò)張，多數(shù)細(xì)胞組織在缺血后6S 內(nèi)出現(xiàn)永久性死亡，而其周圍的缺血半暗帶組織細(xì)胞具有可逆性，可在腦部恢復(fù)供血后恢復(fù)正常功能。因此臨床治療的關(guān)鍵是恢復(fù)腦組織供血，挽救缺血性半暗帶區(qū)組織細(xì)胞，且遵循早發(fā)現(xiàn)早治療的原則，但6 h 內(nèi)不同時間進(jìn)行溶栓治療是否存在明顯差異，為本研究探尋要點(diǎn)。

臨床常用靜脈溶栓治療，rt-PA 靜脈溶栓是一種人體內(nèi)源性物質(zhì)，可由人體血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌合成，特異性高，可于靜脈注射后快速到達(dá)病灶，加速纖溶酶原裂解為纖溶酶過程，從而發(fā)揮降解纖維蛋白、溶解血栓的作用，可短時間內(nèi)穩(wěn)定腦部血流循環(huán)，促進(jìn)可逆期細(xì)胞功能恢復(fù)，進(jìn)而抑制腦組織缺血性壞死擴(kuò)張趨勢，同時對機(jī)體損傷較小，不會引發(fā)系統(tǒng)性纖溶，并發(fā)癥更低。本研究數(shù)據(jù)顯示，治療后7 d 觀察組NIHSS、ADL 評分低于對照組，觀察組療效高于對照組，說明盡早使用溶栓治療可有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高自主生活能力。本研究中兩組不良事件發(fā)生率對比，無顯著差異，說明不同時間進(jìn)行溶栓治療均安全可靠。

FiB 在機(jī)體凝血功能中發(fā)揮重要作用，是一種糖基化蛋白，由肝臟細(xì)胞分泌合成，可經(jīng)凝血酶催化合成難溶性纖維蛋白，從而發(fā)揮止血作用，而在ACI 發(fā)生病理性變化中，F(xiàn)iB 過量表達(dá)會激發(fā)血小板聚集效應(yīng)，增加血液黏度，增大血流阻力，促使血栓形成，進(jìn)而加重動脈粥樣硬化；AT 是一種抗凝因子，主要來源于血管內(nèi)皮細(xì)胞，也可由肝臟分泌，可通過抑制凝血酶活性，促進(jìn)血栓溶解，對恢復(fù)血氧供給起到間接促進(jìn)作用。本研究顯示治療后24 h 觀察組凝血指標(biāo)優(yōu)于對照組，提示t ≤3.5 h 采用靜脈溶栓改善機(jī)體凝血功能效果更優(yōu)。

有研究證實(shí)，機(jī)體過度炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激會加速缺血性半暗帶區(qū)組織壞死。ox-LDL 來源于神經(jīng)細(xì)胞活性氧，是一種脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，在機(jī)體抗氧化平衡失調(diào)時，過量分泌會抑制T 淋巴細(xì)胞發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，加重腦組織損傷；GSH-px 是一種抗氧化酶，可降低機(jī)體氧化應(yīng)激亢奮狀態(tài)，并清除過量自由基，對梗死面積擴(kuò)張起到抑制作用，從而減緩神經(jīng)損傷進(jìn)展。另在腦部恢復(fù)供血時，易出現(xiàn)腦缺血再灌注損傷，會激活炎性因子，引發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，刺激氧自由基等細(xì)胞毒性因子過量釋放，從而損傷腦血管內(nèi)皮組織細(xì)胞，引發(fā)水腫，加速腦組織壞死進(jìn)展。CRP 作為常用炎性指標(biāo)，與ACI病情惡化密切相關(guān)，可準(zhǔn)確反映腦部損傷；IL-6 在腦部缺血再灌注引發(fā)損傷時，大量分泌；IL-1β 刺激細(xì)胞釋放氧自由基，增加神經(jīng)毒素表達(dá)水平，還會提高促凝物質(zhì)水平，對腦血流灌注起到負(fù)面作用，增加神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度；TNF-α 過量表達(dá)會增加內(nèi)皮細(xì)胞黏附度，阻礙血流循環(huán)，誘導(dǎo)血栓形成；IL-8 會刺激中性粒細(xì)胞分泌合成超氧化物，加重炎性反應(yīng)，損傷腦組織細(xì)胞。本研究中治療24 h 后，兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)、炎性因子水平均有顯著改善，但觀察組好轉(zhuǎn)程度優(yōu)于對照組，說明采用rt-PA 靜脈溶栓在t ≤3.5 h 對患者進(jìn)行干預(yù)，可更好抑制機(jī)體應(yīng)激或炎癥反應(yīng)過程，從而減輕機(jī)體損傷。

綜上可知，在6 h 內(nèi)進(jìn)行rt-PA 溶栓治療均有較好的效果，但在t ≤3.5 h 施救效果明顯優(yōu)于3.5 ＜t ≤6 h，因此臨床還應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，提高民眾對ACI 疾病認(rèn)知，避免患者錯過最佳治療時間。