蒙特梭利日常生活教育對(duì)學(xué)齡前腦癱兒童精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的影響

左海玲，袁曉玲，周梅君，王梓珩，徐鵬

(揚(yáng)州市婦幼保健院 兒童康復(fù)科，江蘇 揚(yáng)州 225000)

腦癱是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限綜合征，常伴有感覺(jué)、知覺(jué)、認(rèn)知、交流和行為障礙和繼發(fā)性肌肉骨骼問(wèn)題。運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常對(duì)腦癱兒童的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能(FMF)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，也限制了兒童日常生活活動(dòng)能力(ADL)的發(fā)展。目前醫(yī)教結(jié)合已成為腦癱兒童綜合康復(fù)的一種新模式，將教育課程內(nèi)容與康復(fù)訓(xùn)練相融合，改善兒童在感知、運(yùn)動(dòng)、日常生活活動(dòng)、認(rèn)知、語(yǔ)言交流、心理、社會(huì)等多方面的功能。意大利兒童教育家蒙特梭利在對(duì)低能兒童的教育研究中創(chuàng)立的“蒙特梭利教學(xué)法”是一套切實(shí)有效的教育方法。Russell R. Pate PhD 等研究表明，與接受傳統(tǒng)幼兒教學(xué)的兒童相比，接受蒙特梭利教育的兒童表現(xiàn)出更好的運(yùn)動(dòng)靈活性。因此本研究嘗試在腦癱兒童常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練中融入蒙特梭利日常生活教育內(nèi)容，觀察其對(duì)腦癱兒童精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

分析選取2018年10月至2020年5月?lián)P州市婦幼保健院收治的腦癱兒童40 例，其中男19 例，女21 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2015年最新版腦癱指南康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)；年齡：3 ～6 歲；MACS 分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；具有一定的認(rèn)知水平和理解能力；監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：影響上肢操作能力的肢體殘疾；癲癇及精神類(lèi)疾??；嚴(yán)重智力障礙。將40 例腦癱兒童隨機(jī)隨機(jī)分對(duì)照組和蒙氏組，每組各20 例。對(duì)照組：男8 例，女12 例；年齡(4.32±1.13)歲；MACS 分級(jí)Ⅰ級(jí)2 例，Ⅱ級(jí)18 例。蒙氏組：男11 例，女9 例；年齡(4.12±1.21)歲；MACS 分級(jí)Ⅰ級(jí)3 例，Ⅱ級(jí)17 例。兩組兒童在年齡、性別、分型診斷方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。

1.2 臨床治療方法

對(duì)照組腦癱兒童依照康復(fù)治療方案進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、推拿、針灸、理療等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。蒙氏組腦癱兒童則在實(shí)施上述常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，還進(jìn)行每日1 次的蒙特梭利日常生活教育，每次40 min，每周5 次，為期16 周。蒙氏組蒙特梭利日常生活教育內(nèi)容主要分為四大類(lèi)：基本動(dòng)作教育、照顧環(huán)境、照顧自己和社交禮儀。所謂基本動(dòng)作教育，即讓兒童練習(xí)日常生活中的基本運(yùn)動(dòng)，它是照顧自己、照顧環(huán)境、社交禮儀的基礎(chǔ)，它主要包括：走線(xiàn)、走(步行)、坐姿、站姿、拿、搬、放、擰、倒、折、剪、切、貼、縫、編、捏、夾、轉(zhuǎn)、擦、撕、打、敲、卷、削、拉、揉等手部精細(xì)運(yùn)動(dòng)工作；照顧自己指為提高兒童的生活自理能力以適應(yīng)現(xiàn)實(shí)生活而設(shè)置，主要包括：攜帶物品的整理、東西灑落時(shí)的處理、照鏡子、梳頭發(fā)、擤鼻涕、穿衣、脫衣、疊衣服、穿鞋、脫鞋、洗臉、洗手、衣飾框、洗手帕、喝水、吃飯、刷牙、剪指甲、擦汗、洗腳、洗澡、整理書(shū)包、入廁、疊被子、擦鞋子、擦嘴巴等精細(xì)動(dòng)作；照顧環(huán)境是指以人類(lèi)以外的其它生物、無(wú)生命的物體為對(duì)象，讓兒童學(xué)習(xí)美化、打掃、整理環(huán)境的方法，并掌握照顧、飼養(yǎng)、管理動(dòng)植物的相關(guān)技巧。具體包括(1)清理、整理工作：工作用的地的準(zhǔn)備及清理、擺放鞋子、衣服、書(shū)包、教具、圖書(shū)、玩具、掃地、桌子、椅子、床鋪等；(2)擦洗：桌子、椅子、窗戶(hù)、托盤(pán)、教具、杯子，以及灑水時(shí)用抹布擦等；(3)庭院工作：撿拾落葉、垃圾、拔草、松土、剪枝等；(4)照顧動(dòng)植物：澆花、曬太陽(yáng)、施肥、喂金魚(yú)、給金魚(yú)換水等；(5)用餐：清洗餐具、水果削皮等工作；社交禮儀作為一種文化，是人們?cè)谏鐣?huì)生活中處理人際關(guān)系，用來(lái)對(duì)他人表達(dá)友誼和好感的符號(hào)。

社交禮儀主要分為：(1)談話(huà)禮儀：打招呼、道別、邀請(qǐng)、感謝、道歉、歡迎、應(yīng)答、慰問(wèn)病人、打電話(huà)、問(wèn)路等；(2)動(dòng)作禮儀：開(kāi)門(mén)、關(guān)門(mén)、敲門(mén)、與他人接觸、遞交物品、咳嗽、打噴嚏、打哈欠、倒茶、入席等。以上教學(xué)內(nèi)容以日常生活為導(dǎo)向，選用形狀、尺寸、重量等適合兒童搬運(yùn)和使用的真實(shí)教具材料，由治療師根據(jù)兒童手功能評(píng)估結(jié)果選擇合適的日常生活練習(xí)內(nèi)容。在蒙特梭利教育活動(dòng)中，將兒童使用的教具活動(dòng)稱(chēng)之為“工作”，治療師通過(guò)正確、自然的動(dòng)作和準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔的言語(yǔ)向兒童展示每個(gè)“工作”的分解動(dòng)作，引導(dǎo)兒童先完成前導(dǎo)性“工作”( 基本、單一的動(dòng)作訓(xùn)練)，逐漸過(guò)渡到程序性“工作”( 需要連續(xù)使用不同的動(dòng)作，依照一定的順序完成活動(dòng))，循序漸進(jìn)，逐步完成，教學(xué)過(guò)程中治療師觀察兒童的完成情況，并鼓勵(lì)兒童重復(fù)練習(xí)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(FMFM)

評(píng)估兒童在追視、上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)、抓握、操作及手眼協(xié)調(diào)這5 個(gè)部分的能力，共61 項(xiàng)，每項(xiàng)分值0 ～3 分，分別在治療前后對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)分。

1.3.2 Peabody 精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表（PDMS-FM）

包括98 項(xiàng)評(píng)估項(xiàng)目，原始分總分為196 分，其中抓握(Gr)26 項(xiàng)，原始分為52 分，視覺(jué)運(yùn)動(dòng)(Vi)72 項(xiàng)，原始分為144 分，分別在治療前后對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

治療16 周后，兩組兒童PDMS-FM 各項(xiàng)評(píng)分及FMFM 評(píng)分均較治療前明顯提高(＜0.05)，且蒙氏組較對(duì)照組提高更顯著(＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組兒童治療前后PDMS-FM及FMFM評(píng)分比效(±s )單位：分

3 討 論

3.1 醫(yī)教結(jié)合模式能綜合提升患兒能力

學(xué)齡前腦癱兒童的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育影響著其日常生活活動(dòng)能力的發(fā)展與完成活動(dòng)、工作的質(zhì)量，所以改善腦癱兒童的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能已是全面康復(fù)的重要組成部分。在《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)( 兒童和青少年版)》(ICF-CY)框架下，多學(xué)科多部門(mén)合作的全面康復(fù)模式成為新的發(fā)展趨勢(shì)，馮高起等人研究表明，在醫(yī)教結(jié)合的管理模式下，綜合康復(fù)較單一的醫(yī)學(xué)康復(fù)更有利于改善兒童的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，李文駿等人已應(yīng)用蒙特梭利教學(xué)法來(lái)改善學(xué)齡前腦癱兒童認(rèn)知功能，并取得了一定成效。

3.2 蒙氏日常生活教學(xué)可提升兒童上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能

蒙特梭利日常生活練習(xí)教育是蒙氏課程的分支，其目標(biāo)是培養(yǎng)幼兒基本生活技能，讓幼兒正常生活，提高生活質(zhì)量，這與腦癱兒童的康復(fù)目標(biāo)相契合，尤其對(duì)腦癱兒童精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)有借鑒作用。因此本研究參考大量相關(guān)文獻(xiàn)，在專(zhuān)業(yè)蒙氏老師的指導(dǎo)下，選擇了一些強(qiáng)化手部小肌肉運(yùn)動(dòng)，可提高手的技巧、靈活性、手眼協(xié)調(diào)能力和雙手配合能力的日常生活教育課程融入腦癱兒童的康復(fù)訓(xùn)練中，干預(yù)方案貫徹蒙特梭利理論中教育三要素的要求，即有準(zhǔn)備的環(huán)境、教學(xué)材料和適宜的活動(dòng)，在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腦癱兒童通過(guò)抓、倒、擠、舀、敲、夾、轉(zhuǎn)、剪等活動(dòng)訓(xùn)練，提高了兒童的手指精細(xì)功能的同時(shí)，語(yǔ)言表達(dá)能力、社交能力、秩序感等能力也得到了發(fā)展，再配合感官的運(yùn)用與互助，從而達(dá)到身體動(dòng)作的整體協(xié)調(diào)，減輕了兒童對(duì)家長(zhǎng)的依賴(lài)性，又培養(yǎng)了獨(dú)立意識(shí)。學(xué)齡前兒童，必須學(xué)習(xí)自我照顧的生活技能，引導(dǎo)他們使用衣飾框、刷牙、洗臉、梳頭、洗頭、剪指甲、穿脫衣服、穿脫鞋子等工作提升自己的上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力，經(jīng)過(guò)不斷的練習(xí)、修正后，動(dòng)作就會(huì)更協(xié)調(diào)和精細(xì)，以便他們將來(lái)能快速適應(yīng)學(xué)校生活。蒙氏日常生活教育內(nèi)容較生活化、情景化，有利于進(jìn)行家庭康復(fù)延伸訓(xùn)練，提高兒童的活動(dòng)能力與參與性，改善親子關(guān)系，在家庭延伸康復(fù)訓(xùn)練中日常生活教具的設(shè)計(jì)必須是日常生活中常用的，目的明確，能發(fā)展兒童現(xiàn)實(shí)生活中必不可少的生活技能。

3.3 實(shí)施蒙特梭利日常生活教學(xué)的關(guān)鍵點(diǎn)

在教學(xué)過(guò)程中蒙特梭利日常生活教具的使用遵循一定的操作原則；(1)每次只演示一種教具，目的性明確；(2)精確動(dòng)作，按照兒童的節(jié)奏進(jìn)行，要緩慢；(3)簡(jiǎn)化動(dòng)作，使兒童能夠看明白；(4)拆分動(dòng)作，做到步驟化和有序化。本研究主要選取了蒙氏日常教育課程中肢體控制、照顧環(huán)境、照顧自己內(nèi)容教學(xué)，練習(xí)每項(xiàng)“工作”前由治療師準(zhǔn)備、提供適宜的操作材料并向兒童展示如何使用這些材料，以慢速大幅度的動(dòng)作示范強(qiáng)化兒童視覺(jué)記憶，讓兒童逐步掌握分解動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)要領(lǐng)，習(xí)得新的活動(dòng)技能。蒙特梭利日常生活練習(xí)的活動(dòng)分為前導(dǎo)性工作和程序性工作，前導(dǎo)性工作訓(xùn)練是進(jìn)行程序性工作練習(xí)的基礎(chǔ)，做好單一的分解動(dòng)作才可連貫地完成一項(xiàng)完整的“工作”。以五指抓、衣服夾使用、擰毛巾三個(gè)基本動(dòng)作為例。五指抓可分為以下動(dòng)作分解步驟：張開(kāi)右手五指→緩慢移動(dòng)至左筐→按住球體→五指慢慢合攏抓球→移動(dòng)到右框上方→下降至筐口→輕輕放入筐中，通過(guò)上肢關(guān)節(jié)平穩(wěn)、協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)，從而改善五指及腕關(guān)節(jié)的靈活性，發(fā)展手眼協(xié)調(diào)能力。在衣服夾的使用教學(xué)中，準(zhǔn)備六個(gè)適合孩子使用的衣服夾，兩個(gè)相同的容器，一個(gè)托盤(pán)，邀請(qǐng)兒童到適合“工作”的地方，確定兒童能夠看清示范動(dòng)作，沒(méi)有其他干擾，用右手拇指、食指和中指拿起夾子，給兒童示范夾的動(dòng)作三次，可以配合語(yǔ)言“捏放”，用三指捏緊打開(kāi)衣服夾，將其夾到右邊容器的邊緣，重復(fù)進(jìn)行，直到所有衣服夾都夾到右邊容器上。此學(xué)習(xí)過(guò)程不僅達(dá)到了讓兒童使用衣服夾，鍛煉手指對(duì)捏動(dòng)作，提高手指力量及手眼協(xié)調(diào)能力的直接目的，還發(fā)展孩子專(zhuān)注力、獨(dú)立性、秩序感，培養(yǎng)自信心。擰毛巾動(dòng)作教學(xué)前準(zhǔn)備洗臉盆、毛巾、水壺、海綿、抹布、小籃子等教具，引導(dǎo)兒童先用水壺裝水，在洗臉盆里倒入約三分之一的水，用海綿拭去水壺口的水滴，毛巾折成一半浸入水里，直到全部吸水，拿出水面，在較低處用兩手把毛巾擰干，在毛巾的中心點(diǎn)兩側(cè)，左右兩手向相反方向轉(zhuǎn)動(dòng)，把擰干的毛巾放入裝毛巾的小籃子中。此過(guò)程要求兒童學(xué)會(huì)擰的方法，強(qiáng)化前臂交替旋前旋后動(dòng)作，腕關(guān)節(jié)的屈曲和背伸，及提高手抓握毛巾的指間力量。通過(guò)此類(lèi)基本ADL 項(xiàng)目的練習(xí)，反復(fù)重復(fù)訓(xùn)練，從而強(qiáng)化上肢關(guān)節(jié)及手部小肌肉協(xié)調(diào)、穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)。

3.4 蒙氏“工作”的趣味延伸

蒙氏每項(xiàng)“工作”都具有趣味中心及延伸變化空間，如可以五指抓不同質(zhì)地、顏色、聲響的材料，可選用不同大小、材料和形狀的衣服進(jìn)行延伸活動(dòng)，形成多感官刺激，使“工作”更具趣味性。

4 小 結(jié)

本研究結(jié)果顯示，治療16 周后，蒙氏組和對(duì)照組精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能均得到改善，但蒙氏組與對(duì)照組相比，提高更顯著。蒙氏組應(yīng)用蒙特梭利日常生活教育方法，根據(jù)兒童的不同發(fā)展階段選擇相適應(yīng)的“工作”，并有秩序地完成程序性的日常“工作”，鍛煉了患兒的肢體控制能力的同時(shí)也改善了專(zhuān)注力，因此，應(yīng)用蒙特梭利日常生活教育課程可有效改善腦癱兒童的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能。在臨床治療中，應(yīng)注重多學(xué)科相互配合，醫(yī)教結(jié)合的康復(fù)模式對(duì)學(xué)齡前腦癱兒童康復(fù)有積極作用，為早日實(shí)現(xiàn)患兒的全面康復(fù)具有深遠(yuǎn)意義。