連續(xù)性視頻腦電圖監(jiān)測在重癥監(jiān)護(hù)病房意識障礙患者診斷和預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值

徐萍欣，屈凱旋，喬芳，孔峰

(鄭州人民醫(yī)院 神經(jīng)電生理科，河南 鄭州 450000)

意識是指個(gè)體感知自身狀態(tài)和周圍環(huán)境的能力，其中意識的維持依賴大腦皮質(zhì)的興奮，當(dāng)雙側(cè)大腦皮質(zhì)或腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損時(shí)便會導(dǎo)致意識障礙。意識障礙只是一種癥狀，而并不是單一的疾病，很多疾病均會導(dǎo)致出現(xiàn)意識障礙的癥狀，例如大面積腦梗死、腦出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心肺復(fù)蘇缺氧性腦病、一氧化碳中毒、肺性腦病、癲癇持續(xù)狀態(tài)等，意識障礙患者主要會出現(xiàn)嗜睡、意識模糊、昏迷、譫妄等臨床癥狀，給予意識障礙患者準(zhǔn)確的診斷和判斷預(yù)后是治療工作中的關(guān)鍵。以往我國重癥監(jiān)護(hù)病房對意識障礙患者病情和預(yù)后的判斷都取決于臨床觀察和各種神經(jīng)影像學(xué)檢查，但是都無法評估早期腦功能情況，并且特異性和敏感性都比較低。連續(xù)性視頻腦電圖監(jiān)測意識障礙能夠有效發(fā)現(xiàn)非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)和發(fā)作，從而明確是否為癲癇性發(fā)作，進(jìn)而為臨床治療提供有效的參考，還能夠進(jìn)一步的評估腦功能情況以及預(yù)后?；诖?，本研究探討了重癥監(jiān)護(hù)病房意識障礙患者應(yīng)用連續(xù)性視頻腦電圖監(jiān)測的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2020年2月至2021年2月重癥監(jiān)護(hù)病房收入的86 例意識障礙患者，其中女36 例，男50 例，年齡30 ～85 歲，均數(shù)為(57.56±3.14)歲。顱內(nèi)出血16 例、急性大面積腦梗死15 例、心肺復(fù)蘇后13 例、冠心病心肌梗死7 例、病毒性腦炎6 例、多器官功能衰竭4 例、急性播散性腦脊髓炎4 例、癲癇4 例、感染中毒性休克3 例、肺心病并發(fā)心功能衰竭3 例、急性呼吸窘迫3 例、腦水腫2 例、頸動脈狹窄2 例、藥物中毒2 例、腦膜瘤1例、肺癌1 例。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)本次研究實(shí)施，患者家屬全部知曉同意并簽字。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均與意識障礙的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；(2)所有患者全部得到MRI、CT 檢查證實(shí)；(3)所有患者格拉斯哥昏迷評分全部＜8 分；(4)臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料缺失；(2)患者中途轉(zhuǎn)院；(3)家屬不同意參與研究者。

1.2 方法

腦電監(jiān)測設(shè)備和方法采用美國凱威32 通道數(shù)學(xué)視頻腦電圖儀，頭皮盤狀電極的安放方法參考國際腦電圖學(xué)會10/20 系統(tǒng)。采用8 通道記錄(FP1、FP2、O1、O2、C3、C4、T3、T4)，應(yīng)用攝像鏡頭同步錄像，同步采集心電信號。常規(guī)參數(shù)設(shè)置為：低頻濾波0.5 Hz、高頻濾波70 Hz、靈敏度10 uV/mm，進(jìn)行過度換氣、閃光刺激、睜- 閉眼等誘發(fā)試驗(yàn)，監(jiān)測1 ～48 h，必要時(shí)適當(dāng)延長記錄時(shí)間。由兩位具有豐富經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)電生理科技師對腦電圖波形進(jìn)行判讀。若是在記錄時(shí)發(fā)現(xiàn)腦電圖電壓較低，便要采用雙極導(dǎo)聯(lián)記錄。將心電圖記錄電極放置在左右兩側(cè)鎖骨中部。腦電圖波形具體有不同形式的爆發(fā)—抑制、電靜息、慢波、周期波、低電壓；若是腦電圖有連續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性癲癇電活動出現(xiàn)，并且持續(xù)的時(shí)間超過30 min，并伴有行為、精神狀態(tài)、意識狀態(tài)等的異常，臨床不出現(xiàn)抽搐便能夠診斷為非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)連續(xù)性視頻腦電圖監(jiān)測以及患者的意識狀態(tài)觀察。(2)連續(xù)性視頻腦電圖表現(xiàn)與非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。(3)連續(xù)性視頻腦電圖監(jiān)測與臨床發(fā)作情況觀察。(4)以Synek 分級標(biāo)準(zhǔn)作為依據(jù)，將連續(xù)性視頻腦電圖表現(xiàn)分為Ⅰ～Ⅴ級，分析連續(xù)性視頻腦電圖監(jiān)測對疾病預(yù)后的評估價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 連續(xù)性視頻腦電圖監(jiān)測以及患者的意識狀態(tài)觀察

86 例意識障礙患者一共進(jìn)行125 次連續(xù)性視頻腦電圖監(jiān)測，有50 例患者僅監(jiān)測一次，36 例患者監(jiān)測2 ～3 次。意識障礙持續(xù)時(shí)間為0.5 h ～32 d。86 例患者中意識模糊1 例、嗜睡10 例、昏睡2 例、昏迷17 例、深昏迷56 例，本研究中無昏迷患者。再次復(fù)查連續(xù)性視頻腦電圖時(shí)18例深昏迷和2 例嗜睡患者的意識狀態(tài)無改良，有2 例淺昏迷患者轉(zhuǎn)為嗜睡狀態(tài)，2 例意識模糊和2 例淺昏迷患者意識清醒。

2.2 連續(xù)性視頻腦電圖表現(xiàn)與非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)

深昏迷患者56 例，進(jìn)行81 次連續(xù)性視頻腦電圖監(jiān)測，有28 次(34.57%)出現(xiàn)全導(dǎo)彌漫性θ/δ 慢波，3次(3.70%)呈爆發(fā)—抑制，30 次(37.04%)呈電靜息，1 次(1.23%)呈周期性一側(cè)性癲癇樣放電，1 次(1.23%)呈全面性周期性癲癇樣放電，2 次(2.47%)呈持續(xù)性彌漫性癲癇放電，1 次(1.23%)呈間斷性局灶性癲癇放電，1 次(1.23%)呈間斷性局灶性α 節(jié)律樣活動，1次(1.23%)呈持續(xù)性彌漫性α 節(jié)律樣活動，1 次(1.23%)呈全導(dǎo)快波背景活動，1 次(1.23%)呈全導(dǎo)藥物性快波，1 次(1.23%)呈局灶性慢波，10 次(12.35%)呈廣泛性低電壓；17 例淺昏迷患者共接受30 次連續(xù)性視頻腦電圖監(jiān)測，其中6 次(20.00%)呈彌漫性θ 波，3 次(10.00%)呈持續(xù)性彌漫性癲癇放電，12 次(40.00%)呈間斷性局灶性癲癇放電，3 次(10.00%)呈間斷性彌漫性α 節(jié)律樣活動，2 次(6.67%)呈全導(dǎo)藥物性快波，4 次(13.33%)呈局灶性慢波；2 例昏睡患者1 例呈彌漫性δ 波，但是有間斷性癲癇放電出現(xiàn)，還有1 例呈持續(xù)性彌漫性癲癇放電，臨床診斷為非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)；10 例嗜睡患者共接受11 次連續(xù)性腦電圖監(jiān)測，1 次(9.09%)呈現(xiàn)彌漫性δ 波，1 次(9.09%)呈周期性一側(cè)性癲癇樣放電，2 次(18.18%)呈持續(xù)性彌漫性癲癇放電，2 次(18.18%)呈持續(xù)性一側(cè)性癲癇放電，4 次(36.36%)呈間斷性局灶性癲癇放電，臨床診斷為非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，1次(9.09%)呈三相波；1 例意識模糊患者呈持續(xù)性一側(cè)性癲癇放電，臨床診斷為非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。詳細(xì)見表1。

表1 86 例意識障礙患者連續(xù)性視頻腦電圖表現(xiàn)(n)

2.3 連續(xù)性視頻腦電圖監(jiān)測與臨床發(fā)作情況觀察

86 例意識障礙患者采用連續(xù)性視頻腦電圖監(jiān)測顯示癲癇放電者有28 例(32.56%)，在監(jiān)測前發(fā)生抽搐情況的有12 例(42.86%)，但是采用連續(xù)性視頻腦電圖監(jiān)測時(shí)只有2 例出現(xiàn)癲癇發(fā)作。在患者出現(xiàn)呃逆、頭后仰、四肢抽動等表現(xiàn)之后采取連續(xù)性視頻腦電圖監(jiān)測的有8例，只有2 例采取連續(xù)性視頻腦電圖監(jiān)測顯示癲癇放電。

2.4 連續(xù)性視頻腦電圖監(jiān)測與預(yù)后關(guān)系的分析

86 例意識障礙患者連續(xù)性視頻腦電圖監(jiān)測Synek 分級I 級患者有18 例，死亡率為5.56%，Ⅱ級患者有19例，死亡率為10.53%，Ⅲ級患者有22 例，死亡率為27.27%，Ⅳ級患者有21 例，死亡率為38.10%，Ⅴ級患者有6 例，死亡率為83.33%。不同synek 分級患者預(yù)后比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Hc=12.541，＜0.05)，死亡率隨Synek 分級級別上升而上升。見表2。經(jīng)連續(xù)性視頻腦電圖監(jiān)測檢出非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者11 例，死亡8 例，死亡率為72.73%，未檢出非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者有75 例，死亡14 例，死亡率為18.67%，非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的死亡率顯著更高(χ=14.727，=0.001)。

表2 連續(xù)性視頻腦電圖監(jiān)測與預(yù)后關(guān)系的分析[n(%)]

3 討 論

腦電圖能夠有效反映機(jī)體大腦神經(jīng)細(xì)胞的新陳代謝，尤其是大腦因缺氧缺血受損時(shí)采用該項(xiàng)檢查較為敏感，該檢查能夠從空間和時(shí)間上來觀察神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)的電活動狀態(tài)。

連續(xù)性視頻腦電圖監(jiān)測操作簡單便捷，能夠動態(tài)的反映出腦功能變化，在實(shí)時(shí)診斷和評估預(yù)后中有重要應(yīng)用價(jià)值。本研究中意識障礙患者主要的病因有顱內(nèi)出血、急性大面積腦梗死、心肺復(fù)蘇后，這與臨床以往研究的意識障礙患者疾病譜相符。本研究中86 例意識障礙患者顯示癲癇放電者占32.56%，有8 例確定為非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。該種狀態(tài)指的是腦電圖檢查中出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性或連續(xù)性的癲癇電活動，持續(xù)的時(shí)間超過半小時(shí)，并伴有行為、精神和意識狀態(tài)的異常，一般不出現(xiàn)抽搐癥狀。一般情況下非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)不會出現(xiàn)特異性的癥狀，因此診斷比較困難，很有可能出現(xiàn)漏診或誤診的情況，診斷主要依賴臨床表現(xiàn)和腦電圖表現(xiàn)，因此連續(xù)性視頻腦電圖監(jiān)測成為臨床確診非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的唯一客觀檢查方法。不同synek分級患者預(yù)后比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，死亡率隨Synek 分級級別上升而上升。非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的死亡率顯著更高(＜0.05)?？梢娺B續(xù)性視頻腦電圖監(jiān)測能夠通過特征性的圖像對患者疾病進(jìn)行診斷分型。連續(xù)性視頻腦電圖監(jiān)測能夠直接反映出患者病情好轉(zhuǎn)或惡化情況。

相關(guān)研究得出，意識障礙患者采用Synek 分級，I級和II 級大多預(yù)后良好，III、IV、V 級大多預(yù)后較差，死亡率也更高，與本研究結(jié)果一致。該結(jié)果還提示連續(xù)性視頻腦電圖檢查表現(xiàn)局灶性癲癇放電、意識障礙程度較輕者預(yù)后相對更佳。在重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)，非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)主要表現(xiàn)為腦電圖監(jiān)測連續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性的持續(xù)時(shí)間＞30 min 的癲癇電活動，患者表現(xiàn)為不出現(xiàn)抽搐的癲癇持續(xù)狀態(tài)。若是患者非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作前已存在意識障礙，非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)便與癲癇發(fā)作、代謝性疾病、中毒等疾病導(dǎo)致的昏迷表現(xiàn)類似，因此容易誤診。有研究顯示，重癥意識障礙伴非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者大多預(yù)后不良，并且非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作大于20 h 時(shí)死亡率較其發(fā)作小于10 h 提高75%，可見非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間以及診斷時(shí)間對患者預(yù)后產(chǎn)生很大影響。采用連續(xù)性視頻腦電圖監(jiān)測有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的情況，有助于醫(yī)師及時(shí)調(diào)整治療方案，進(jìn)而改善患者預(yù)后。但是患者的預(yù)后主要受病情嚴(yán)重程度的影響，采用連續(xù)性視頻腦電圖監(jiān)測能夠與預(yù)后進(jìn)行有效評估。

綜上所述，連續(xù)性視頻腦電圖檢查表現(xiàn)為廣泛性低電壓、電靜息、非藥物性爆發(fā)—抑制，尤其是彌漫性θ波、爆發(fā)—抑制、周期波、持續(xù)性彌漫性癲癇樣放電提示預(yù)后不佳，具有較高死亡率，顯示間斷性癲癇樣放電、局灶性慢波一般提示預(yù)后較好。連續(xù)性視頻腦電圖的監(jiān)測結(jié)果和病情嚴(yán)重程度高度一致，因此連續(xù)性視頻腦電圖監(jiān)測對于臨床評估患者預(yù)后有重要價(jià)值。