階梯式大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷的臨床療效

許銀才

[鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 452300]

顱腦損傷(TBI)已被歸納為臨床常見的外傷，僅次于四肢骨折，通常由墜落、事故、跌倒、擊打做造成。而重型TBI 在TBI 中十分危重，主要由強(qiáng)大外傷沖擊力，對(duì)頭部實(shí)施致命性傷害，且依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)得出，患者在出現(xiàn)本病后以昏迷時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6 h 以上為典型臨床表現(xiàn)，且病死率、致殘率可高達(dá)70%。現(xiàn)階段，臨床以開顱去骨瓣減壓為重型TBI 患者常用治療方案，特別是隨著規(guī)范性、合理性外傷大骨瓣開顱術(shù)的逐漸實(shí)施，已獲得較高成功率。而快速減壓術(shù)屬于重型TBI 常見術(shù)式之一，其雖能夠獲得一定臨床價(jià)值，且能夠快速降低顱內(nèi)壓，穩(wěn)定臨床癥狀。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)因減壓過快，易誘發(fā)不同程度的大面積腦梗死、遲發(fā)性腦血腫等并發(fā)癥，進(jìn)而不助于病情預(yù)后，降低患者術(shù)后生活質(zhì)量(QLQ)。而人們對(duì)醫(yī)療技術(shù)水平的要求較高，加之國(guó)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)水平不斷提升，使階梯式術(shù)逐漸步入臨床，其能夠有效彌補(bǔ)上述手術(shù)的局限性，不僅能夠降低顱內(nèi)壓，縮短住院時(shí)間，還具有改善神經(jīng)功能作用，進(jìn)而獲得較高安全性。鑒于此，本文選取重型TBI 患者實(shí)施階梯式術(shù)與快速減壓術(shù)治療進(jìn)行分析，詳細(xì)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將66 例重型TBI 患者作為本次研究對(duì)象，均來源于本院2014年2月至2019年12月期間，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各33 例，T 組男女比例為16∶17；平均年齡(35.3±1.6)歲，受傷至入院時(shí)間0.5 ～2.5 h，平均值為(1.74±0.25)h；入院即可實(shí)施格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)為3 ～8 分，均值為(6.14±0.14)分；交通事故15 例、高處墜落傷12 例、其他外傷6 例；術(shù)前兩側(cè)瞳孔散打固定20 例、一側(cè)瞳孔散大固定5 例、瞳孔無散大8 例。R 組男女比例為15∶18；平均年齡(34.9±1.5)歲，受傷至入院時(shí)間0.8 ～3.0 h，平均值為(1.75±0.24)h；GCS 評(píng)分為3 ～8 分，均值為(6.15±0.13)分；交通事故14 例、高處墜落傷11 例、其他外傷8 例；術(shù)前兩側(cè)瞳孔散打固定19 例、一側(cè)瞳孔散大固定9 例、瞳孔無散大5 例。兩組基礎(chǔ)信息無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。本次研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者術(shù)前顱腦CT 檢查發(fā)現(xiàn)，中線偏移均≥10 mm，腦損傷表現(xiàn)為廣泛腦挫裂傷、腦腫脹、出血，且伴有急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫或多發(fā)血腫；(2)患者臨床資料完整；(3)手術(shù)過程成功；(4)單純閉合性腦損傷，GCS 評(píng)分為3 ～8 分；(5)無其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；(6)患者及家屬均知情本次試驗(yàn)，且接受定期隨訪，已簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)以往伴有在心血管病變、顱腦感染病史、顱腦腫瘤病史；(2)屬于開放性TBI，且發(fā)生顱內(nèi)感染；(3)無法順利完成試驗(yàn)，中途退出者。

1.2 方法

所有患者均實(shí)施CT 檢查，并配合脫水、利尿等干預(yù)，邀請(qǐng)麻醉科醫(yī)師對(duì)患者實(shí)施全麻判斷，隨后對(duì)其實(shí)施顱腦監(jiān)測(cè)，行開顱手術(shù)。

T 組予以階梯式術(shù)：(1)完成剃頭工作后，采納血腫最后部位的引流管，將部分硬膜下血腫進(jìn)行釋放，快速采納腦室額角較大的一側(cè)，實(shí)施額角穿刺，釋放腦脊液，進(jìn)而達(dá)到初步減壓。(2)完成頭皮切口及骨窗，規(guī)范性懸吊硬膜的同時(shí)，逐步多處放射狀切開硬腦膜，同時(shí)通過不同大小壓力抽吸血腫，取得進(jìn)一步減壓。(3)術(shù)中采納20%甘露醇250 mL，快速進(jìn)行靜脈滴注，予以脫水治療。(4)腦組織壓力未存在，快速遞增或腦博動(dòng)有所恢復(fù)狀況下，合理性以放射狀剪開硬膜，予以規(guī)范性全面止血，再次予以腦減壓。(5)顱腦控制滿意后，如顱內(nèi)壓＜25 mmHg、腦灌注壓＞70 mmHg 等。

R 組予以快速減壓術(shù)，具體如下：協(xié)助患者取仰臥位，并予以常規(guī)規(guī)范性消毒，全身麻醉，于顴弓上、耳屏前作1 cm 切口，經(jīng)耳廓上至頂骨中線，直至前額部，同時(shí)剪開硬膜，清除硬膜外血腫，隨后作12 cm 剩余16 的減壓窗，依據(jù)T 字形方式切開硬腦膜，充分顯露操作部位，全面清除血腫，并予以規(guī)范性止血，置入引流管，關(guān)顱。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察兩組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月GCS 評(píng)分、GOS 評(píng)分，其中GCS 依據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，得分越高表示意識(shí)狀態(tài)越高，3 ～8 分為重度神經(jīng)損傷者；9 ～12分為重度神經(jīng)損傷；13 ～14 分為輕度神經(jīng)損傷，滿分為15 分。而GOS 判斷患者的預(yù)后情況，分為五個(gè)等級(jí)，采用1 ～5 分表示，其中5 分代表患者恢復(fù)良好，可正常生活；4 分代表存在輕度殘疾，但可獨(dú)立生活；3 分代表重度殘疾，雖意識(shí)清晰但無法獨(dú)立生活；2 分代表植物生存狀態(tài)；1 分代表死亡，以4 分和5 分表示預(yù)后情況良好。(2)觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況，包括遲發(fā)性血腫、急性腦膨出、術(shù)后腦梗死。(3)觀察兩組各項(xiàng)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、開始減壓時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。(4)觀察兩組預(yù)后效果，良好：患者社會(huì)活動(dòng)幾乎未受到干擾，神經(jīng)癥狀受到影響；中殘：生活尚且能夠自理，但無法參與社會(huì)活動(dòng)；重殘：僅伴有意識(shí)清醒，其他一切生活首先；植物狀態(tài)：僅存在自主呼吸，睜眼等基本狀態(tài)，其他相關(guān)反應(yīng)均無法實(shí)現(xiàn)；死亡。(5)術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月選擇美國(guó)研究健康調(diào)查表(SF-36 量表)評(píng)價(jià)QLQ，總分0 ～100 分，評(píng)分越高，QLQ 越好，分?jǐn)?shù)與QLQ 成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 GCS、GOS 評(píng)分對(duì)比

兩組GCS、GOS 評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，術(shù)后6 個(gè)月T 組GCS、GOS 評(píng)分顯著高于R 組(＜0.05)。見表1。

表1 兩組GCS、GOS 評(píng)分比較(±s)單位：分

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

T 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.09%，顯著低于R 組36.36%(＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較

T 組手術(shù)時(shí)間、開始減壓時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于R 組，且術(shù)中出血量明顯少于R 組(＜0.05)。見表3。

表3 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s )

2.4 兩組預(yù)后效果比較

T 組良好率69.60%高出R 組6.69%，但重殘率6.69%、植物狀態(tài)率3.03%、死亡率3.03%均低于R 組27.27%、24.24%、24.24%(＜0.05)，而兩組中殘率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表4。

表4 兩組預(yù)后效果比較[n(%)]

2.5 兩組QLQ 評(píng)分比較

兩組術(shù)前QLQ 比較無顯著差異(＞0.05)，術(shù)后6個(gè)月T 組QLQ 明顯高于R 組(＜0.05)。見表5。

表5 兩組QLQ 評(píng)分比較(±s)單位：分

3 討 論

重型TBI 屬于臨床危重型疾病之一，其通常使患者誘發(fā)骨折、腦組織移位等風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而引發(fā)腦組織缺氧、低氧等狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)，在受到外界重傷后，達(dá)到機(jī)體自我調(diào)節(jié)能力，則直接造成整個(gè)腦部調(diào)節(jié)系統(tǒng)異常，無法自我調(diào)節(jié)狀態(tài)下的腦組織，可誘發(fā)不同程度的風(fēng)險(xiǎn)，其中以缺血損傷、腦缺氧、腦水腫為主，進(jìn)而對(duì)患者生命安全、QLQ 構(gòu)成嚴(yán)重威脅。

研究發(fā)現(xiàn)，腦損傷發(fā)病屬于一個(gè)動(dòng)態(tài)病理過程，而直接外力打擊，可造成腦組織原發(fā)性損傷，其損傷后的繼發(fā)性損傷如腦缺血、腦水腫，屬于誘發(fā)病情惡化的關(guān)鍵因素。故正確采取針對(duì)性、規(guī)范性治療方案顯得十分關(guān)鍵。目前，臨床以快速減壓術(shù)為常用治療術(shù)式，其雖能夠改善患者預(yù)后狀況，且在臨床得到廣泛應(yīng)用，已被列入重型TBI 救治指南。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，諸多患者由于手術(shù)中減壓過快、顱內(nèi)壓驟降、壓力填塞效應(yīng)快速解除，極易產(chǎn)生不同程度的危重性并發(fā)癥并發(fā)癥，一旦產(chǎn)生，處理工作十分棘手，進(jìn)而影響術(shù)后預(yù)后，降低手術(shù)質(zhì)量。而階梯式術(shù)則能夠有效彌補(bǔ)上述手術(shù)的局限性。

本研究對(duì)比了快速減壓術(shù)與階梯式大骨瓣減壓術(shù)治療效果，結(jié)果顯示：T 組手術(shù)時(shí)間、開始減壓時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量低于R 組，T 組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于R 組，說明階梯式大骨瓣減壓術(shù)有效避免了快速減壓的危險(xiǎn)，且能夠進(jìn)一步降低顱內(nèi)遲發(fā)性血腫及腦梗死等并發(fā)癥，進(jìn)而改善預(yù)后效果。學(xué)者發(fā)現(xiàn)，傷口早期顱內(nèi)病情尚未穩(wěn)定，利用階梯式術(shù)，短時(shí)間內(nèi)鉆孔、開硬膜，無需增加大量手術(shù)時(shí)間，可充分了解手術(shù)性質(zhì)、時(shí)間，尤其針對(duì)伴有枕骨骨折人群，進(jìn)而予以患者早期減壓。另外通過隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 個(gè)月T 組GCS、GOS 顯著高于R 組，T 組良好率高出R 組，但重殘率、植物狀態(tài)率、死亡率均低于R 組，且QLQ 評(píng)分明顯高于R 組，充分說明重型TBI 患者實(shí)施階梯式術(shù)效果更加顯著，不僅能夠改善其昏迷狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，還有效縮短手術(shù)時(shí)間、減壓時(shí)間以及住院時(shí)間，進(jìn)而提高患者QLQ。

以此分析其階梯式大骨瓣減壓術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)在于：(1)可利用舒適控制階梯減壓，有效規(guī)避因突然失去填塞效應(yīng)，而造成血管損傷、板障出血、硬腦膜剝離，且能夠避免遲發(fā)性血腫發(fā)生。(2)由于硬腦膜為逐步多處，其分次剪開，使腦壓可逐步下降，進(jìn)而規(guī)避腦組織的明顯移位，減少局部腦蕈形成；(3)因腦組織未存在明顯快速移位，加之血管尚未進(jìn)一步扭曲、異常以及牽拉，進(jìn)而能夠減少大面積腦梗塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但需要注意的是，術(shù)后實(shí)施顱內(nèi)減壓期間，可能受到多方面因素干擾，如小血管破裂、廣泛腦挫裂傷等，極易增加止血難度系數(shù)，故操作內(nèi)減壓時(shí)需慎重。

綜上所述，階梯式術(shù)治療重型TBI 可獲得滿意療效。