經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)和開腹闌尾切除術(shù)治療闌尾炎療效研究

趙良功，石長幸，蔡欣欣

(洛陽啟明醫(yī)院 普外科，河南 洛陽 471000)

闌尾炎屬于普外科一類常見急腹癥，在20 ～30 歲青壯年中較為多見，主要癥狀是右下腹部疼痛、臍部附近劍突下方絞痛、闌尾區(qū)域壓痛和反跳痛，開展影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)闌尾存在炎性改變。臨床對于典型闌尾炎有著較高的早期診斷率，確診后未及時治療，很有可能產(chǎn)生闌尾穿孔、腹腔膿腫和感染性休克等一系列情況。因保守治療效果不佳、自愈率較低且復(fù)發(fā)率較高，通過外科手術(shù)將闌尾切除療效較為理想。當(dāng)前有關(guān)闌尾炎的手術(shù)方式選取臨床仍存在一定爭議。以往采取開腹術(shù)式對闌尾炎進行治療，其存在較大創(chuàng)傷，患者較為痛苦，易導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)而影響預(yù)后，同時術(shù)后腸瘺和腸粘連等并發(fā)癥出現(xiàn)較多，會影響其術(shù)后康復(fù)進程。近些年來，伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進步，腹腔鏡術(shù)式憑借其創(chuàng)傷低、疼痛低、并發(fā)癥少以及術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點，已經(jīng)被臨床普及到多類疾病治療中。據(jù)有關(guān)研究顯示，對闌尾炎患者在腹腔鏡下切除闌尾療效佳，能減少術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)，縮短其住院時間，且不會遺留下明顯瘢痕，得到醫(yī)患雙方高度認(rèn)可。本文現(xiàn)對2019年1月至2021年6月本院收治的闌尾炎患者總共62 例開展研究，分析開腹或者腹腔鏡下闌尾切除對該類患者的療效，旨在為臨床制定治療方案提供參考依據(jù)，具體內(nèi)容如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年6月本院收治的闌尾炎患者總共62 例進行研究，依據(jù)隨機數(shù)字表法分成對照組、觀察組各有31 例，其中對照組中男性20 例，女性11 例；年齡范圍在21 ～65 歲，均值(41.48±6.75)歲；疾病類型：急性闌尾炎27 例，慢性闌尾炎4 例；合并疾?。汉喜⒏哐獕? 例，合并糖尿病4 例，合并冠心病3 例。觀察組中男性21 例，女性10 例；年齡范圍在21 ～64 歲，均值(41.50±6.28)歲；急性闌尾炎28 例，慢性闌尾炎3 例；合并疾?。汉喜⒏哐獕? 例，合并糖尿病4 例，合并冠心病3 例。兩組性別、年齡、疾病類型以及合并疾病等資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，數(shù)據(jù)之間可比對分析。本研究得到院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，同時取得患者或家屬知情同意并簽署有關(guān)書面說明。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《外科學(xué)》( 第9 版)中有關(guān)闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在轉(zhuǎn)移性的右下腹部疼痛，呈現(xiàn)陣發(fā)性加重，能伴隨發(fā)熱、腹瀉、惡心嘔吐或者便秘癥狀；右下腹部或者麥?zhǔn)宵c存在固定壓痛、肌緊張與反跳痛；結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內(nèi)肌試驗結(jié)果為陽性，開展肛門指檢發(fā)現(xiàn)直腸前壁上方存在觸痛；血常規(guī)顯示白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞占比上升。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)均與闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符。(2)年齡≥18歲。(3)符合手術(shù)治療指征并于本院開展闌尾切除手術(shù)。(4)B 超檢查排除婦科病、輸尿管結(jié)石和消化道其他疾病等急腹癥。(5)臨床資料完整。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)肝腎心等機體重要臟器存在嚴(yán)重病者。(2)存在全身感染者。(3)對抗菌藥過敏者。(4)存在血液系統(tǒng)病、免疫系統(tǒng)病或者惡性腫瘤者。(5)存在精神障礙者。(6)以往開展過腹腔手術(shù)者。(7)處在妊娠或者哺乳階段女性。(8)手術(shù)期間同時進行其他手術(shù)或者更改手術(shù)方式者。(9)住院時間未超過3 d 者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理

手術(shù)前所有患者完善相關(guān)的檢查工作，對于伴隨高血壓、糖尿病等慢性病者應(yīng)將血壓和血糖控制于平穩(wěn)范圍中，進行備皮處理，將尿液排盡，與患者實際狀況相結(jié)合確定是否應(yīng)留置尿管，手術(shù)前30 min 靜滴抗生素，維持水電解質(zhì)和酸堿于良好的平衡狀態(tài)。

1.2.2 手術(shù)方式

對照組經(jīng)開腹方式切除闌尾，操作步驟如下：術(shù)中患者取平臥體位，選擇椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉方式，于右下腹部位置做麥?zhǔn)锨锌?，長度在5 ～6 cm，切開皮膚、皮下組織和肌肉等組織，后逐層進入腹部，做好切口附近組織的保護工作，以防出現(xiàn)傷口感染，將腹腔中的積液清理干凈，分次結(jié)扎并離斷闌尾系膜到闌尾根部，于闌尾根部將闌尾切除，采取8 字法或者荷包縫合法包埋和包扎闌尾殘端，通過生理鹽水沖洗與清潔腹腔，采取無菌紗布擦拭之后逐層縫合切口。

觀察組于腹腔鏡下開展闌尾切除，操作步驟如下：術(shù)中患者取平臥、頭低腳高和輕度左側(cè)體位，開展全麻，常規(guī)消毒和鋪巾，于臍孔的10 mm 位置做穿刺點當(dāng)作觀察孔；在恥骨聯(lián)合上方5 cm 處做副操作孔；麥?zhǔn)宵c上外方向的4 cm 處為主操作孔，直徑為10 mm。建立起氣腹之后，將腹壓控制于12 ～14 mmHg 范圍內(nèi)，放入10 mm Trocar，經(jīng)過腹腔鏡觀察，獲得闌尾和附近的具體情況，采取吸引器將腹腔中的分泌物吸凈，經(jīng)操作孔妥善置入分離鉗和抓鉗，將闌尾提起，促使闌尾系膜暴露，合理控制闌尾和闌尾系膜張力。通過鈦夾將闌尾系膜以及血管夾閉，靠近闌尾壁分離系膜直到根部，在盲腸的旁開0.5 cm 和0.7 cm 位置采取絲線結(jié)扎，兩個結(jié)扎線的中間切斷，對闌尾殘端黏膜進行電灼處理，在必要情況下采取荷包縫合，直徑＜1 cm 者能采取Trocar 取出，直徑在1 cm 以上者能放進標(biāo)本袋之后取出，在鏡下對腹壁戳孔、闌尾系膜殘端進行觀察，確定是否存在出血，將氣腹消除，同時間斷縫合或者置入腹腔引流管。

1.2.3 術(shù)后處理

兩組術(shù)后常規(guī)加用抗生素1 ～3 d 以防出現(xiàn)感染，結(jié)合術(shù)后體征及癥狀合理延長使用時間，患者腸鳴音恢復(fù)或者肛門排氣后能逐漸恢復(fù)飲食，指導(dǎo)其盡早下床活動。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)指標(biāo)：統(tǒng)計兩組手術(shù)耗時、術(shù)中失血量、下床活動時間、術(shù)后排氣時間、排便時間、出院時間等手術(shù)指標(biāo)。

疼痛：分別在術(shù)前和術(shù)后1 d 及3 d 經(jīng)視覺模擬量表(VAS)對兩組開展評分，總分范圍在0 ～10 分，得分越高，即機體存在越為明顯的疼痛感。

炎癥因子：分別在術(shù)前和術(shù)后3 d 抽取兩組空腹肘前靜脈血總共6 mL，儲存于普通樣品管內(nèi)，于低溫下開展30 min 凝血反應(yīng)，離心后提取得到上層血清，后經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附方法對血清內(nèi)的C- 反應(yīng)蛋白(CRP)水平開展檢測，檢測試劑盒為上海西唐生物科技有限公司提供。

并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組術(shù)后切口感染、腹腔中出血、腸系膜粘連和腸梗阻等并發(fā)癥的出現(xiàn)人數(shù)占比。

滿意度：采取本院自制醫(yī)療服務(wù)調(diào)查表，內(nèi)容涉及滿意、一般和不滿意等選項，對滿意度進行統(tǒng)計。滿意度=( 滿意例數(shù)+ 一般例數(shù))/ 總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)相比結(jié)果

觀察組的手術(shù)耗時、下床活動、術(shù)后排氣、排便及住院時間比對照組更短，術(shù)中出血量比對照組更少(＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)相比結(jié)果(±s )

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后的VAS 評分相比結(jié)果

術(shù)前，兩組VAS 評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)；術(shù)后1d 及3d，兩組的VAS 評分均較術(shù)前降低，且觀察組的VAS 評分比對照組更低(＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后的VAS 評分相比結(jié)果(±s)單位：分

2.3 兩組術(shù)前術(shù)后的CRP 水平相比結(jié)果

術(shù)前， 觀察組、 對照組CRP 水平分別為(9.36±2.12)ng/L、(9.48±2.05)ng/L， 組間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(=0.227、=0.822)；術(shù)后3 d，兩組的CRP 水平均較術(shù)前升高，但觀察組的CRP 水平為(28.74±2.95)ng/L，比對照組(46.54±2.88)ng/L 更低，組間相比差異顯著(=24.039、=0.001)。

2.4 兩組術(shù)后各類并發(fā)癥出現(xiàn)情況相比結(jié)果

觀察組的術(shù)后切口感染、腹腔中出血、腸系膜粘連和腸梗阻等并發(fā)癥出現(xiàn)比對照組更少(＜0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后各類并發(fā)癥出現(xiàn)情況相比結(jié)果[n(%)]

2.5 兩組對醫(yī)療服務(wù)的滿意度情況相比結(jié)果

觀察組對醫(yī)療服務(wù)的滿意度比對照組更高(＜0.05)。見表4。

表4 兩組對醫(yī)療服務(wù)的滿意度情況相比結(jié)果[n(%)]

3 討 論

闌尾炎是普外科一類常見疾病，常為急性病，癥狀明顯，未及時處理能引起穿孔甚至彌漫性腹膜炎或者感染性休克等嚴(yán)重情況，對患者生命產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。因此，及時采取手術(shù)治療十分必要。以往采取開腹術(shù)式可一次性將病灶根除，但會給患者機體帶來較大創(chuàng)傷，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的機率較高，需較長時間才能恢復(fù)，使得其在臨床上的應(yīng)用受到一定限制。

徐坤等對急性闌尾炎總共100 例患者進行研究，一組予以開腹切除闌尾設(shè)為對照組，一組于腹腔鏡下切除闌尾設(shè)為觀察組，最終發(fā)現(xiàn)，觀察組的各項手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對照組。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)耗時、下床活動、術(shù)后排氣、排便及住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，這和徐坤等研究中的結(jié)果相一致，說明腹腔鏡下切除闌尾較開腹切除闌尾的手術(shù)耗時更短，能促進患者術(shù)后恢復(fù)。分析原因是在腹腔下能細(xì)致觀察患者腹腔中情況，給術(shù)者提供出清晰的手術(shù)視野，確定具體的闌尾病變位置，提高手術(shù)效率及操作精準(zhǔn)度，緩解不良操作給機體造成的損傷。術(shù)后1 d 及3 d，兩組VAS 得分均較術(shù)前降低，且觀察組的VAS 得分比對照組低，說明腹腔鏡下切除闌尾較開腹切除闌尾能減輕術(shù)后患者的疼痛感?？紤]原因是腹腔鏡手術(shù)的損傷較小，能避免不必要的組織損傷給患者帶來的疼痛感。

以往開腹術(shù)式下切除闌尾的技術(shù)雖然已經(jīng)較為成熟，但因手術(shù)創(chuàng)口大于微創(chuàng)術(shù)式，術(shù)中在對腹腔中其他臟器進行探查時操作不便，術(shù)后需要更長的恢復(fù)時間，患者可能因畏懼疼痛或者擔(dān)心切口的愈合狀態(tài)欠佳而不愿下床活動，最終引起一系列并發(fā)癥。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后切口感染、腹腔中出血、腸系膜粘連和腸梗阻等并發(fā)癥出現(xiàn)均少于對照組，說明腹腔鏡下切除闌尾較開腹切除闌尾能減少各類并發(fā)癥出現(xiàn)，分析原因是腹腔鏡術(shù)式對機體免疫功能的影響較輕，能防止術(shù)后免疫功能紊亂所致的感染等并發(fā)癥。CRP 屬于機體中常見的一類炎癥因子，該項指標(biāo)水平越高，代表存在越為嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后的CRP 水平均較術(shù)前升高，但觀察組CRP 水平升高幅度比對照組低，說明腹腔鏡下切除闌尾較開腹切除闌尾能減輕機體的炎癥反應(yīng)，原因可能是腹腔鏡術(shù)式可緩解手術(shù)創(chuàng)傷，進而降低機體中應(yīng)激給炎癥反應(yīng)帶來的促進作用。此外，觀察組對醫(yī)療服務(wù)的滿意度高出對照組，說明腹腔鏡術(shù)式能提升患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度，考慮原因可能和腹腔鏡術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷更低、術(shù)后疼痛感更輕、恢復(fù)速度更快以及疤痕更小等因素有關(guān)。筆者在工作中體會如下：對于闌尾炎患者，經(jīng)評估符合手術(shù)指征后需要盡早開展手術(shù)治療，將原發(fā)病灶清理干凈，達(dá)到疾病治愈。術(shù)前完善各項檢查工作，如腹部超聲，對于女性患者注意不能忽視子宮與附件，對于老年患者需要考慮胃腸道腫瘤，并考慮其他可能出現(xiàn)的疾病，確定符合手術(shù)指征，若有必要可開展腸道準(zhǔn)備工作；術(shù)中盡量將原發(fā)病灶清理干凈，若存在化膿穿孔或者彌漫性腹膜炎等嚴(yán)重情況，應(yīng)結(jié)合實際進行引流管留置；術(shù)后加以有效和足量的抗生素，指導(dǎo)患者早期下床活動身體，以促進術(shù)后早期排氣，等到排氣之后能采取流質(zhì)飲食，對加快其病情恢復(fù)、預(yù)防粘連性腸梗阻產(chǎn)生有著重要意義。

綜上所述，和開腹闌尾切除相比，于腹腔鏡下開展闌尾切除能減少患者的術(shù)中出血量和并發(fā)癥出現(xiàn)，緩解其術(shù)后疼痛感，減輕機體的炎癥反應(yīng)，促進其術(shù)后恢復(fù)，提升其對醫(yī)療服務(wù)的滿意度，值得采用。此外，本次研究中依舊有一定的不足之處，如選取的樣本數(shù)量不多，且病例均是來源于一所醫(yī)院，未對兩組開展遠(yuǎn)期隨訪統(tǒng)計遠(yuǎn)期預(yù)后等，還需未來進行大樣本、多中心、長期隨機對照試驗，得到更為客觀全面的研究結(jié)果，更好地指導(dǎo)臨床實踐。