CPET評估下運動處方對穩(wěn)定期慢阻肺患者運動耐力及生活質(zhì)量的研究

張蕾，張曉靜，石曉峰，張鑫，張清河，張懷嶺*

(1.菏澤醫(yī)學?？茖W校，山東 菏澤，274000；2.山東省東明縣武勝橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院，山東 東明，274500)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)，是以進行性、不完全可逆性、持續(xù)性氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)常見病，是一種長期慢性炎癥導(dǎo)致的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，反復(fù)發(fā)作，部分導(dǎo)致慢性死亡。COPD 可以引起全身性不良反應(yīng)的發(fā)生，其中肺臟為主要受累臟器，可導(dǎo)致肺臟進行性損害，影響呼吸肌的肌力與耐力，導(dǎo)致患者生存率及生活質(zhì)量下降。COPD 作為呼吸系統(tǒng)中的常見且多發(fā)的疾病，患病率和病死率持續(xù)增高。世界衛(wèi)生組織(WHO)的數(shù)據(jù)顯示COPD 是一項重要的全球性公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，是全球第四大死亡原因，預(yù)計到2020年將成為第三大死亡原因，且隨著持續(xù)暴露于危險因素和全球人口老齡化，預(yù)計患病率會增加。2001年美國國立心肺和血液研究所、美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)和世界衛(wèi)生組織(WHO)聯(lián)合發(fā)起成立慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)，公布了全球COPD 控制計劃，2011年GOLD 又從緩解癥狀、降低風險兩方面提出COPD 防治目標，全球?qū)OPD 的重視可見一斑。我國COPD 死亡率現(xiàn)居世界各國之首，位居我國居民死因第3 位。有數(shù)據(jù)顯示，我國40 歲以上人群COPD 患病率為8.2%，每年致殘人數(shù)近千萬，致死人數(shù)達100 萬，因慢阻肺及其相關(guān)疾病帶來的經(jīng)濟負擔每年可超300 億，COPD 是影響我國人群健康的主要疾病之一，已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題。

1 COPD 研究現(xiàn)狀

COPD 病程分為急性加重期和穩(wěn)定期，相較于急性加重期，對穩(wěn)定期COPD 患者進行改善生活質(zhì)量，降低致殘率、病死率，減輕疾病負擔等方面的研究更具臨床意義。以往，對穩(wěn)定期COPD 患者的治療多以氧療、藥物等常規(guī)治療為主，能產(chǎn)生的效果有限，無法滿足臨床及患者需求，為穩(wěn)定期COPD 患者找到更合適、有效的治療方案尤為重要。多數(shù)國外學者認為在COPD 患者康復(fù)中納入體力活動指導(dǎo)、氧療計劃指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、社會心理支持和健康教育等內(nèi)容對疾病的治療具有積極作用。Croitoru 等對接受為期7 周康復(fù)訓(xùn)練的COPD 患者的研究表明，要改善COPD 患者癥狀，提高運動耐力及生活質(zhì)量，需要進行適度、有效的康復(fù)訓(xùn)練。Vellos 等亦指出，適度的運動訓(xùn)練能夠使COPD 患者的心肺適應(yīng)能力得到一定程度的恢復(fù)，是COPD 患者肺康復(fù)訓(xùn)練的核心。對穩(wěn)定期COPD 患者運動耐力的提高，在呼吸康復(fù)治療措施中運動要比其他任何一項效果都更顯著，所起的作用也更大。國外學者首先嘗試使用心肺功能運動負荷試驗即心肺運動試驗(CPET)來評估患者心肺功能，認為根據(jù)CPET，可以制定最佳的康復(fù)訓(xùn)練計劃，為個體找到適合的運動參數(shù)，提高患者運動耐力。對穩(wěn)定期COPD 患者進行CPET 評估下運動處方的制定可以使基于個體化制定的運動處方更加科學、可行，使患者保持在相對較高水平的活動能力及運動耐力能夠在更長時間內(nèi)維持，進而對穩(wěn)定期COPD 患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。

近幾年，國內(nèi)學者對穩(wěn)定期COPD 患者運動耐力及生活質(zhì)量也開展了研究。靜態(tài)肺功能(FEV1/FVC%、FEV1%、FEV1%pred 等)是我國中華醫(yī)學會推薦的COPD 嚴重程度分級的金標準。然而，靜態(tài)肺功能指標只能用于反映患者在靜息狀態(tài)下的通換氣情況，對患者日常呼吸困難情況及運動耐力不能反映。國內(nèi)學者認為要反映患者日常呼吸困難情況及運動耐力，需借助CPET 評估，且根據(jù)CPET 試驗制定最佳的康復(fù)方案。這與國外學者的觀點相一致。康曉燕等提出對COPD穩(wěn)定期患者采用常規(guī)藥物聯(lián)合康復(fù)鍛煉治療比單一采用常規(guī)藥物治療，更能提高患者生活質(zhì)量。吳海燕等通過實驗前對57 例中重度COPD 穩(wěn)定期患者進行CPET 評估下運動處方的制定顯示，經(jīng)3 個月踏車訓(xùn)練后，試驗組FEV1、FEV1/FVC 和SGRQ 與實驗前、對照組相比有顯著改善(＜0.05)。王匯等研究亦證實，實施全面的康復(fù)鍛煉，有利于改善COPD 患者的相關(guān)癥狀( 如，呼吸困難)、增強運動耐力，以此為提高患者生活質(zhì)量打下基礎(chǔ)。田雨等的研究結(jié)果與上述結(jié)果相同。

2 心肺功能運動負荷試驗研究現(xiàn)狀

心肺功能運動負荷試驗即心肺運動試驗(CPET)是指通過對氣道內(nèi)的氣體交換進行測量，同步評估心肺系統(tǒng)對同一運動應(yīng)激的反應(yīng)情況。人是一個整體，通過監(jiān)測靜息期到熱身期、極限運動期以及最后恢復(fù)期時肺通氣、二氧化碳排出量、最大攝氧量、無氧閾(AT)值等指標變化，同時連續(xù)動態(tài)監(jiān)測全導(dǎo)聯(lián)心電圖、血壓、脈搏、氧飽和度臨床檢測指標，根據(jù)相關(guān)參數(shù)客觀指標評價患者心肺儲備功能及運動耐力等，從而進行臨床疾病診斷及鑒別、病情評估、療效評估、轉(zhuǎn)歸預(yù)測的一種新興的具有評估、治療雙重作用的試驗。

2.1 對穩(wěn)定期COPD 患者運動耐力及生活質(zhì)量的評估指標

2.1.1 CPET 評價指標

(1)反映運動耐力及心功能：最大攝氧量(VOMAX)評定心肺耐力及運動能力最直接有效的客觀指標，當人體進行最大強度的有氧運動時每分鐘攝取氧量的極限值，體現(xiàn)人體最大有氧代謝和心肺儲備能力，是評價有氧運動的金指標?；颊叻逯笛鹾牧?peak VO)指受測試者不能維持功率繼續(xù)增加而達到最大運動狀態(tài)時的攝氧量。無氧代謝閾值(AT)是指當運動負荷增加到一定量后，組織對氧的需求超過了循環(huán)所能提供的供氧量，是人體代謝方式由有氧代謝開始向無氧代謝過度的臨界點，反映組織氧供需平衡通常以無氧代謝閾值氧耗量(VOAT)表示。VOAT 正常值應(yīng)大于peak VO的40%，用于評價人體的運動耐力及心臟指導(dǎo)康復(fù)等。(2)反映通氣功能：呼吸儲備是反映人體最大運動時肺的儲備能力 , 用靜態(tài)肺最大通氣量與極限負荷運動時最大通氣量的差值來表示，BR 降低是肺通氣受限的表現(xiàn)。潮氣量、最大潮氣量、最大通氣量等；(3)反映氣體交換：PaO、PaCO、二氧化碳通氣當量(VE/VCO)反映肺通氣/ 血流匹配情況，通常隨著運動負荷遞增而增加等。

2.1.2 運動耐力

根據(jù)美國胸科協(xié)會(ATs)“6 min 步行距離(6MWD)”要求患者在6 min 內(nèi)步行盡量遠的距離，速度由受試者自己控制，測試中途可以放慢速度或停下來休息，用以評價患者亞極限運動的耐力，距離越短，運動耐力越差。

2.1.3 生活質(zhì)量

采用簡明生活質(zhì)量量表(SF-36 為COPD 患者生活質(zhì)量評價提供科學依據(jù)。SF-36 量表是一種普適性健康相關(guān)生活質(zhì)量簡明健康量表，評價常見慢性病患者的生活質(zhì)量中得到廣泛應(yīng)用，甚至健康對照者也可以使用，在歐美已獲得普遍認可及非常廣泛的應(yīng)用，其信度和效度已經(jīng)得到廣泛的驗證。應(yīng)用其測量多種慢性疾病生活質(zhì)量具有較好的信度效度。

有研究顯示，對COPD 穩(wěn)定期患者進行CPET 評估下制定的運動處方應(yīng)堅持長期、規(guī)律、個體化的原則，其對34 例老年COPD 患者進行6 ～12 個月的呼吸康復(fù)訓(xùn)練，對訓(xùn)練前后肺功能變化情況進行比較發(fā)現(xiàn)，6 個月后患者的癥狀較前有所改善，但肺功能指標的改變無顯著性意義。亦有研究表明，穩(wěn)定期COPD 患者所處的病情程度不同，短時間肺康復(fù)訓(xùn)練的獲益也不同，輕、中度COPD 患者可以從短時間肺康復(fù)訓(xùn)練中獲益，但重度CDPD 患者至少需要進行不少于6 個月的持續(xù)鍛煉才能收獲同樣效果。故而，該研究建議對穩(wěn)定期COPD 患者長期進行CPET 評估下有效、規(guī)律、個體化康復(fù)訓(xùn)練方案。可見，以運動處方為主的康復(fù)訓(xùn)練越早啟動，持續(xù)時間越長，甚至持續(xù)終身可使COPD 患者獲益更大且時間持續(xù)更長。故美國胸科學會及歐洲呼吸學會建議：穩(wěn)定期COPD 患者應(yīng)進行2 ～5 次/周，20 ～30 min/次，連續(xù)8 ～12 周的康復(fù)訓(xùn)練。

COPD 是一種難以治愈的長期、慢性疾病，由于肺功能受損進而引起患者一系列的身體及心理損害。除引起患者呼吸困難，慢性咳嗽氣喘，運動能力減弱外，亦會因患者日常生活活動能力受限，癥狀進行性加重，產(chǎn)生嚴重的抑郁或焦慮情緒，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降，以致患者發(fā)生失能或殘障?，F(xiàn)對于穩(wěn)定期COPD 患者進行CPET 評估下運動處方的制定越來越受重視。運動有助于減輕呼吸困難，提高運動耐力，改善生活質(zhì)量。

運動對患者運動耐力、呼吸困難、生活質(zhì)量的影響有多種機制參與其中，現(xiàn)認為主要有以下幾項：(1)呼吸肌功能減退是造成COPD 患者肺功能衰弱的重要因素，可使患者出現(xiàn)活動后氣促及缺氧。CPET 指導(dǎo)下長期、規(guī)律的運動有利于訓(xùn)練患者膈肌和腹肌的收縮力，改善異常呼吸模式，建立有效呼吸模式，以減少使用輔助呼吸肌，增加呼吸深度，從而提高肺泡通氣量和交換水平，提高呼吸效率，降低通氣阻力，降低能耗，改善COPD患者呼吸困難和運動耐力。(2)由于COPD 患者存在能量攝入不足、能量代謝障礙及營養(yǎng)吸收障礙等，使患者出現(xiàn)進行性體力喪失、食欲減退、體重下降、長期慢性營養(yǎng)不良、外周肌肉萎縮和功能障礙等。這些均可導(dǎo)致COPD 患者運動能力的下降，進而影響患者的生活質(zhì)量；且COPD 患者多存在骨骼肌功能障礙、骨骼肌耐力和力量減弱，使骨骼肌特別是呼吸肌群長期處于緊張狀態(tài)，增加組織耗氧量，加重缺氧，使COPD 患者的運動耐力普遍降低；然而，有氧運動康復(fù)訓(xùn)練方法可以改變COPD 患者骨骼肌的基因表達，從而增加骨骼肌能量供給，改善患者的運動耐力，提高生活質(zhì)量。

由上可見，通過對穩(wěn)定期COPD 患者進行CPET 評估下運動處方的康復(fù)訓(xùn)練，可以有效減輕呼吸困難，提高運動耐力，改善生活質(zhì)量。