戈舍瑞林聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥療效

田香玲

(河南省平輿縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 平輿 463400)

子宮內(nèi)膜異位癥為臨床常見病癥，該病是造成育齡期女性不孕癥的重要因素，在合并不孕癥育齡期女性中，子宮內(nèi)膜異位癥患病率高達(dá)40%～50%，以月經(jīng)不調(diào)、性交疼痛等為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者身心健康。目前針對子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥，臨床多以腹腔鏡手術(shù)治療為主，清除肉眼可見的子宮內(nèi)膜異位病灶，具有微創(chuàng)、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，該治療方式難以清除侵襲較深的病變組織，故術(shù)后采取有效的治療方式，以抑制殘留病灶，在預(yù)防疾病復(fù)發(fā)方面具有積極作用。戈舍瑞林為新型促性腺激素釋放激素激動劑，該藥可經(jīng)過減少雌激素水平而致異位子宮內(nèi)膜逐漸萎縮，在治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥中具有積極作用。故本文就本院選取的116例子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者進(jìn)行分析，研究戈舍瑞林聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療的臨床效果，闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將河南省平輿縣人民醫(yī)院2018年3月至2020年2月選取的116例子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者納入研究，所有患者均知情同意。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各58例。研究組年齡在25～45歲，均值為(36.92±4.12)歲；月經(jīng)周期為26～35 d，均值為(31.25±2.12) d；不孕癥病程為1～5年，均值為(3.26±0.54)年；Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期各12、35、11例。參照組年齡在25～45歲，均值為(36.52±4.35)歲；月經(jīng)周期為26～35 d，均值為(30.98±2.11) d；不孕癥病程為1～5年，均值為(3.31±0.46)年；Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期各11、34、13例。2 組資料相比無差異(＞0.05)。

入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均確診；(2)已婚孕齡期女性，且有生育要求；(3)近期未接受激素治療；(4)無手術(shù)禁忌癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴意識障礙；(2)伴肝、腎等其他器官功能衰竭；(3)既往有手術(shù)史；(4)配偶性功能障礙等；(5)先天性生殖道畸形者。

1.2 方法

所有患者均采取腹腔鏡手術(shù)，主要在患者月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行治療，建立CO氣腹。使用10 mm套管針進(jìn)行穿刺，隨后進(jìn)入腹腔中，并將腹腔鏡置入，檢查腹腔，在雙側(cè)下腹穿刺，置入套管。實(shí)施粘連松懈術(shù)與病灶電凝術(shù)，以分離盆腔粘連，促使正常組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)。采取卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)，并分離粘連，將卵巢囊腫剝除，隨后縫合。分離輸卵管周圍粘連，針對傘端閉鎖患者，可使用輸卵管造口及美藍(lán)通液。對腹腔使用生理鹽水進(jìn)行灌洗，待灌洗液清亮后，吸除灌洗液，術(shù)后給予患者抗感染治療。參照組在患者術(shù)后第1次月經(jīng)來潮第1 d起給予患者服用米非司酮片(華潤紫竹藥業(yè)有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H20010633，規(guī)格：10 mg)，25 mg/次，1次/d。研究組采取戈舍瑞林(英國阿斯利康公司；批號：140327；規(guī)格：3.6 mg/支)治療，在術(shù)后于月經(jīng)來潮第1 d皮下注射3.6 mg，每4周1次。

兩組均持續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)療效：術(shù)后隨訪12個(gè)月，對兩組治療效果進(jìn)行評估，療效評估標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)標(biāo)：患者癥狀消失，進(jìn)行B超復(fù)查時(shí)盆腔包塊消失；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀有所改善，B超復(fù)查時(shí)包塊縮??；無效：病情無改善，甚至加重。有效率=(達(dá)標(biāo)+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100.00%。(2)妊娠率：分別在術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月觀察兩組患者妊娠情況。(3)子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)率：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后12 個(gè)月子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查顯示出現(xiàn)新病灶；盆腔陽性體征消失后又恢復(fù)；血清癌胚抗原125下降后又上升。將其他疾病排除后，符合上述任一項(xiàng)即可診斷為復(fù)發(fā)。(4)血清胎肝激酶-1、環(huán)氧化酶-2、血清粘結(jié)合蛋白多糖-1水平：在月經(jīng)干凈后抽取清晨靜脈血7 mL，4 000 r/min離心10 min，取上清液，使用全自動酶標(biāo)儀，以酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測血清胎肝激酶-1、環(huán)氧化酶-2、血清粘結(jié)合蛋白多糖-1。(5)性激素水平：在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月抽取患者晨起空腹靜脈血4 mL，4 000 r/min離心10 min，取上清液，以化學(xué)發(fā)光法檢測患者血清黃體生成素、卵泡刺激素、雌二醇水平。(6)記錄兩組排卵與月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效、妊娠率與子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)率比較

研究組有效率、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月妊娠率94.83%、31.03%、50.00%均高于參照組75.86%、10.34%、18.97%，且研究組子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)率6.90%低于參照組27.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組療效、妊娠率與子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

2.2 兩組血清胎肝激酶-1、環(huán)氧化酶-2、血清粘結(jié)合蛋白多糖-1水平比較

術(shù)前兩組血清胎肝激酶-1、環(huán)氧化酶-2、血清粘結(jié)合蛋白多糖-1水平對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，術(shù)后兩組均較術(shù)前下降，且研究組各項(xiàng)指標(biāo)均低于參照組(＜0.05)。見表2。

表2 兩組血清胎肝激酶-1、環(huán)氧化酶-2、血清粘結(jié)合蛋白多糖-1水平比較(±s )

2.3 兩組性激素水平比較

術(shù)前兩組黃體生成素、卵泡刺激素、雌二醇水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，術(shù)后兩組均低于術(shù)前，且研究組各項(xiàng)指標(biāo)均低于參照組(＜0.05)。見表3。

表3 兩組性激素水平比較(±s )

2.4 兩組排卵與月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較

研究組排卵時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均短于參照組(＜0.05)。見表4。

表4 兩組排卵與月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較(±s )

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥為子宮內(nèi)膜組織生長在子宮腔外引發(fā)的病癥，該病患病率高達(dá)10%～15%，其中40%患者可合并不孕癥。目前針對子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥，其具體發(fā)病機(jī)制尚未闡明，研究發(fā)現(xiàn)可能與免疫機(jī)制、盆腔微環(huán)境與子宮內(nèi)膜異位引起盆腔結(jié)構(gòu)異常相關(guān)。故針對該病需盡早采取有效的治療措施，以促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)。近年來，隨著微創(chuàng)理念不斷深入，腹腔鏡手術(shù)治療在臨床得以廣泛應(yīng)用，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥主要方式之一，旨在清除異位病灶，緩解患者臨床癥狀。在腹腔鏡治療過程中，經(jīng)過腹腔鏡放大功能，可清楚顯示出盆腔病灶，經(jīng)過分離組織粘連，調(diào)節(jié)盆腔中內(nèi)環(huán)境，促使卵巢功能得以改善。同時(shí)，在手術(shù)過程中使用電凝方式對病灶進(jìn)行燒灼，可顯著減輕對周圍組織臟器帶來的損傷，進(jìn)而避免并發(fā)癥發(fā)生，加快患者出院速度。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡術(shù)后患者機(jī)體中仍會殘留異位病灶，在自身激素影響下，極易引起復(fù)發(fā)。故為保障腹腔鏡手術(shù)治療效果，降低子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)率，術(shù)后常給予患者藥物治療。

米非司酮是腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥術(shù)后的常用藥物，腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合使用米非司酮，可有效抑制機(jī)體中殘存的微小病灶與肉眼難以發(fā)現(xiàn)的潛在病灶發(fā)展，并使其逐漸萎縮、退化，促進(jìn)患者排卵功能逐漸恢復(fù)。同時(shí)，可改善宮腔內(nèi)環(huán)境，提升患者術(shù)后妊娠率，但長期使用不規(guī)則出血、肝酶升高等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。因此選擇一種安全、有效的藥物治療一直是臨床關(guān)注重點(diǎn)。戈舍瑞林是一種新型長效促性腺激素釋放激素激動劑，具其有良好的穩(wěn)定性、半衰期長，能夠長期阻止垂體分泌促性腺激素，進(jìn)而阻止丘腦-垂體-卵巢軸，以此降低卵巢激素水平，引起暫時(shí)性閉經(jīng)，使病變組織萎縮、退化。伍秋紅、蔣慶源等人的研究顯示，在子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥腹腔鏡術(shù)后分別給予戈舍瑞林、米非司酮治療，其結(jié)果為觀察組有效率95.4%高于對照組76.7%，術(shù)后妊娠率53.5%高于對照組25.6%，此結(jié)果與本文研究結(jié)果相似。本文研究顯示，研究組有效率、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月妊娠率94.83%、31.03%、50.00%均高于參照組75.86%、10.34%、18.97%，由此得出，戈舍瑞林聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療，可提高治療效果，提升受孕幾率。究其原因?yàn)楦晟崛鹆挚筛纳撇∽兘M織周圍微循環(huán)，修復(fù)子宮內(nèi)膜組織，以此迅速恢復(fù)排卵功能，提升妊娠率。同時(shí)本文研究得出，研究組較參照組子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)率低，表明通過術(shù)后給予患者戈舍瑞林，可顯著降低卵巢激素水平，以此使機(jī)體內(nèi)殘余病灶萎縮、退化，而產(chǎn)生鞏固療效、降低子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)率效果。血清胎肝激酶-1是血清內(nèi)皮生長因子的特異性受體之一，而血清內(nèi)皮生長因子是目前已發(fā)現(xiàn)的促進(jìn)血管生成作用強(qiáng)與內(nèi)皮細(xì)胞特異性高的促血管生成因子，血清胎肝激酶-1能夠經(jīng)過與血清內(nèi)皮生長因子相結(jié)合，促使血管內(nèi)皮細(xì)胞分化、增值、轉(zhuǎn)移加速，同時(shí)可以增強(qiáng)血管內(nèi)皮通透性，加速血管生成，進(jìn)而促進(jìn)子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生、發(fā)展；環(huán)氧化酶-2是一種前列腺素合成過程中關(guān)鍵限速酶，若細(xì)胞遭受刺激，可迅速合成并分泌，與子宮內(nèi)膜病變密切相關(guān)，近年來研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)氧化酶-2具有促血管生成作用；血清粘結(jié)合蛋白多糖-1是一種細(xì)胞表面跨膜蛋白多糖，能夠表達(dá)在內(nèi)皮細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、復(fù)層角質(zhì)細(xì)胞等細(xì)胞表面，可與細(xì)胞表面粘附分子與細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞分子相結(jié)合，促使細(xì)胞骨架及細(xì)胞微環(huán)境成分形成共同受體系統(tǒng)，參與細(xì)胞分化表型，調(diào)控細(xì)胞增值等。相關(guān)研究顯示，血清粘結(jié)合蛋白多糖-1表達(dá)受阻，子宮內(nèi)膜異位癥患者病變細(xì)胞侵襲性遭受顯著抑制。但目前關(guān)于戈舍瑞林聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥中對血清胎肝激酶-1、環(huán)氧化酶-2、血清粘結(jié)合蛋白多糖-1影響的相關(guān)文獻(xiàn)較少。本文研究得出，術(shù)后研究組較參照組血清胎肝激酶-1、環(huán)氧化酶-2、血清粘結(jié)合蛋白多糖-1指標(biāo)均低，由此得出，在腹腔鏡術(shù)后使用戈舍瑞林，可有效維持子宮內(nèi)膜完整性，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)。黃體生成素主要是由垂體產(chǎn)生，其參與促卵泡激素的促排卵、促進(jìn)雌激素與孕激素形成與分泌；卵泡刺激素主要是由垂體前葉嗜堿性細(xì)胞所分泌，主要作用于女性卵巢，調(diào)控卵泡正常生長發(fā)育；雌二醇是女性卵巢分泌的一種雌性激素，參與了女性生殖器官生長過程；性激素水平可有效反映患者卵巢功能。本文研究得出，術(shù)后研究組黃體生成素、卵泡刺激素、雌二醇指標(biāo)均低于參照組，此結(jié)果與龐海霞、孫靜莉等人研究結(jié)果相似。由此得出，在腹腔鏡治療基礎(chǔ)上使用戈舍瑞林，可直接作用于垂體，經(jīng)過對垂體促性腺激素降調(diào)節(jié)作用，降低血清黃體生成素、卵泡刺激素、雌二醇水平，以達(dá)到治療目的。同時(shí)本文研究得出，術(shù)后研究組較參照組排卵與月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均短，表明戈舍瑞林聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療，可顯著縮小病灶，控制病情發(fā)展，以此縮短患者排卵時(shí)間，加快其子宮恢復(fù)時(shí)間，緩解患者臨床癥狀，對促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)具有積極作用。由此進(jìn)一步證實(shí)，戈舍瑞林聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者的有效性、可行性。

綜上所述，將戈舍瑞林聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者治療中，可發(fā)揮良好的治療效果，可通過下調(diào)患者血清胎肝激酶-1、環(huán)氧化酶-2、血清粘結(jié)合蛋白多糖-1等指標(biāo)，改善患者性激素水平，促使患者排卵與月經(jīng)盡快恢復(fù)正常，以此減少復(fù)發(fā)，增加妊娠率，促進(jìn)其預(yù)后恢復(fù)。但本文尚存在一定的不足之處，例如樣本數(shù)量少，研究時(shí)間短等，故在今后研究中，臨床可進(jìn)一步增加樣本數(shù)，延長研究時(shí)間，以深入分析戈舍瑞林聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥療效。