瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)的母嬰結(jié)局

韓法霞

(衛(wèi)輝市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 衛(wèi)輝 453100)

瘢痕子宮絕大部分是因剖宮產(chǎn)所致。雖然現(xiàn)階段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始嚴(yán)格把控剖宮產(chǎn)指標(biāo)，且隨著群眾醫(yī)學(xué)認(rèn)知的提升，對(duì)自然分娩有了正確認(rèn)識(shí)，使剖宮產(chǎn)率得到降低；但女性分娩的平均年齡普遍較高，加之生活環(huán)境的改變與工作習(xí)慣的變化，使近年來產(chǎn)科并發(fā)癥的整體發(fā)生率普遍升高，因此產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率仍舊不容樂觀。因剖宮產(chǎn)所致的瘢痕子宮再次妊娠問題，近年來受到臨床廣泛關(guān)注。瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦屬于高危妊娠人群，關(guān)于此類產(chǎn)婦的母嬰預(yù)后，應(yīng)當(dāng)提起關(guān)注。瘢痕子宮的瘢痕部位子宮壁薄，再次妊娠后隨著胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，子宮被撐大，瘢痕部位將變得更加薄，分娩過程中較之正常產(chǎn)婦更易出現(xiàn)子宮破裂大出血等問題，嚴(yán)重影響母嬰預(yù)后。瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)難度也較之首次剖宮產(chǎn)更大，術(shù)中可能會(huì)導(dǎo)致子宮與盆腔損傷問題，甚至出現(xiàn)切口粘連、出血感染等情況。如何為瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦選擇科學(xué)、安全的妊娠方式，成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)，也是本文討論的中心。本次研究以82例無產(chǎn)科并發(fā)癥的瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦作為研究樣本，探討經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)對(duì)此類產(chǎn)婦母嬰結(jié)局的影響，以下是詳細(xì)內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究為更好地控制變量，所選樣本也均源自剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦。本次研究采取回顧性分析法，將2019年3月至2021年3月間82例無產(chǎn)科并發(fā)癥的瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦納入研究。根據(jù)本次分娩方式差異進(jìn)行分組，其中41例經(jīng)產(chǎn)婦接受陰道分娩，納入陰道分娩組；余下41例經(jīng)產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)分娩，納入剖宮產(chǎn)組。陰道分娩組經(jīng)產(chǎn)婦年齡22～41歲，平均(27.37±3.85)歲；孕周37～40周，平均(38.48±0.76)周；孕次2～4次，平均(2.79±0.37)次。剖宮產(chǎn)組經(jīng)產(chǎn)婦年齡24～42歲，平均(28.03±3.96)歲；孕周37～41周，平均(38.53±0.80)周；孕次2～4次，平均(2.81±0.42)次。上述資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①陰道分娩組具備陰道分娩適應(yīng)癥，即不具備剖宮產(chǎn)指征，且前次剖宮產(chǎn)為下段橫切口，本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間超2年，經(jīng)影像學(xué)等系統(tǒng)檢查排除多胎妊娠、胎位異常、巨大兒產(chǎn)婦，產(chǎn)前陰道B超檢查子宮下段瘢痕厚度超3 mm；②剖宮產(chǎn)組符合剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥，即經(jīng)產(chǎn)婦方明確表示拒絕陰道試產(chǎn)，產(chǎn)前陰道B超檢查子宮下段瘢痕厚度不足3mm，確診子宮下段菲薄，不適合進(jìn)行陰道試產(chǎn)；③經(jīng)產(chǎn)婦相關(guān)研究資料保存完好；④二胎產(chǎn)婦；⑤足月妊娠。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾??；②合并嚴(yán)重產(chǎn)科合并癥；③認(rèn)知功能障礙或精神類疾?。虎車?yán)重全身性感染；⑤其他原因?qū)е碌鸟：圩訉m；⑥明確子宮破裂史。

1.2 方法

回顧82例產(chǎn)婦的分娩資料，所有產(chǎn)婦均在孕36周后入院待產(chǎn)。產(chǎn)前進(jìn)行一系列常規(guī)檢查，例如胎心檢查、宮高檢查、腹圍檢查等；同時(shí)在產(chǎn)前做好產(chǎn)婦的宮頸成熟度、軟產(chǎn)道、胎先露高低檢查。定時(shí)予以陰道B超檢查，明確胎兒與附屬物情況；尤其需要重視產(chǎn)婦子宮下段瘢痕厚度檢查，針對(duì)瘢痕厚度超3 mm者，考慮進(jìn)行陰道試產(chǎn)，反之制定剖宮產(chǎn)方案。在分娩過程中，助產(chǎn)士要嚴(yán)密觀察經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程變化情況，為經(jīng)產(chǎn)婦準(zhǔn)備輸血、搶救等一系列工作，確保分娩安全、及時(shí)。陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦根據(jù)需要予以縮宮素助產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組母嬰結(jié)局，主要為新生兒娩出1 min后的Apgar評(píng)分、新生兒不良結(jié)局(胎兒窘迫、窒息、濕肺)，以及經(jīng)產(chǎn)婦平均住院時(shí)間、產(chǎn)后出血量、住院費(fèi)用、分娩時(shí)間及其他產(chǎn)婦不良結(jié)局(產(chǎn)后大出血、盆腔粘連、產(chǎn)褥感染、惡露過長(zhǎng))。其中Apgar評(píng)分包含對(duì)新生兒皮膚顏色、呼吸、反射、心博速率等的評(píng)估，共計(jì)10分，可評(píng)估新生兒窒息情況，一般4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息，8～10分為正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦預(yù)后比較

陰道分娩組平均住院時(shí)間與分娩時(shí)間短于剖宮產(chǎn)組，產(chǎn)后出血量少于剖宮產(chǎn)組，住院費(fèi)用低于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦預(yù)后比較(±s )

2.2 兩組產(chǎn)婦娩后不良結(jié)局比較

陰道分娩組盆腔粘連、惡露過長(zhǎng)發(fā)生率低于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；兩組產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦娩后不良結(jié)局比較[n(%)]

2.3 兩組新生兒預(yù)后與不良結(jié)局比較

兩組新生兒娩出1 min后的Apgar評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；陰道分娩組胎兒窘迫、窒息、濕肺發(fā)生率低于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒預(yù)后與不良結(jié)局比較[±s ，n(%)]

3 討 論

瘢痕子宮的出現(xiàn)，可能源于既往婦科手術(shù)史，亦有可能源于上次剖宮產(chǎn)分娩史。臨床已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，瘢痕子宮產(chǎn)婦的分娩風(fēng)險(xiǎn)高于正常產(chǎn)婦，這是由于瘢痕子宮的瘢痕部位子宮壁薄，在分娩過程中若采取陰道生產(chǎn)的方式，可能會(huì)導(dǎo)致子宮破裂大出血等問題，導(dǎo)致母嬰不良預(yù)后。引用吳芳等學(xué)者所撰文獻(xiàn)中相關(guān)數(shù)據(jù)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來產(chǎn)婦孕期子宮破裂發(fā)生率已達(dá)325/100萬，足月分娩者子宮破裂發(fā)生率達(dá)778/100萬，母嬰預(yù)后問題較為嚴(yán)峻。因此臨床早期有“一次剖宮產(chǎn)，終生剖宮產(chǎn)”的說法。但隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦的分娩方式有了另一種選擇，陰道試產(chǎn)?！霸嚠a(chǎn)”是考慮到瘢痕子宮瘢痕部位子宮壁畢竟較薄，受力可能會(huì)出現(xiàn)破裂問題，因此做好兩手準(zhǔn)備，試產(chǎn)失敗即刻中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。為保證陰道試產(chǎn)的安全性，臨床制定有詳細(xì)的執(zhí)行原則，如本次分娩需距離上次分娩超2年(朱惠貽等指出若連續(xù)妊娠時(shí)間間隔不足2年，則子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)將高出正常產(chǎn)婦2倍)、上次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口、瘢痕厚度經(jīng)陰道超聲檢查需＞3 mm、非巨大胎兒、宮頸條件良好、有陰道分娩史等。關(guān)于陰道試產(chǎn)的禁忌癥，學(xué)者們總結(jié)認(rèn)為，若瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦上次剖宮產(chǎn)出現(xiàn)切口感染問題，有幾率導(dǎo)致子宮切口愈合不良或者子宮憩室，陰道試產(chǎn)更易發(fā)生破裂出血問題；若瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦還存在人工流產(chǎn)史，可能自身子宮平滑肌彈性受到影響，同樣面臨較大的分娩風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦接受陰道試產(chǎn)的種種優(yōu)勢(shì)，前人已經(jīng)做出總結(jié)。如呂凱莉等學(xué)者所撰文獻(xiàn)證實(shí)，瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦的住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥情況顯著優(yōu)于剖宮產(chǎn)，認(rèn)為陰道試產(chǎn)是經(jīng)濟(jì)且安全可靠的再次妊娠選擇?？敌阏嫠墨I(xiàn)提出，產(chǎn)后出血是瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦的常見不良預(yù)后，產(chǎn)婦甚至可能因此面臨死亡風(fēng)險(xiǎn)，而陰道試產(chǎn)者產(chǎn)后出血率低，技術(shù)安全可靠。不論呂凱莉等學(xué)者，抑或康秀真的研究結(jié)論，均與本文研究結(jié)果相呼應(yīng)，且研究結(jié)論的得出方向具備一定一致性，即支持瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦接受陰道分娩。詳細(xì)分析本次研究所得結(jié)論：(1)陰道分娩組經(jīng)產(chǎn)婦的平均住院時(shí)間與分娩時(shí)間短于剖宮產(chǎn)組，產(chǎn)后出血量少于剖宮產(chǎn)組，住院費(fèi)用低于剖宮產(chǎn)組，差異顯著，表明陰道分娩在體驗(yàn)與經(jīng)濟(jì)性上優(yōu)于剖宮產(chǎn)；陰道分娩組經(jīng)產(chǎn)婦盆腔粘連、惡露過長(zhǎng)發(fā)生率低于剖宮產(chǎn)組，差異顯著，表明陰道分娩在產(chǎn)婦預(yù)后安全性上優(yōu)于剖宮產(chǎn)。陰道分娩組胎兒窘迫、窒息、濕肺發(fā)生率低于剖宮產(chǎn)組，差異顯著，表明陰道分娩在新生兒預(yù)后安全性上優(yōu)于剖宮產(chǎn)。(2)兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥感染發(fā)生率比較，差異不顯著，但陰道分娩組上述產(chǎn)婦娩后不良結(jié)局表現(xiàn)略優(yōu)于剖宮產(chǎn)組。兩組新生兒娩出1 min后的Apgar評(píng)分比較，差異不顯著，但陰道分娩組該評(píng)分略優(yōu)于剖宮產(chǎn)組?？傮w而言，提示我們陰道分娩仍舊占據(jù)一定應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。而上述結(jié)果的出現(xiàn)，或許與本次研究樣本量納入偏少有關(guān)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)間的對(duì)比不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。整體來看，建議瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦在滿足陰道試產(chǎn)條件的前提下，積極接受陰道分娩。

這里本文總結(jié)幾點(diǎn)瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的注意事項(xiàng)，供學(xué)者參考：(1)要明確陰道試產(chǎn)原則，在于追求陰道分娩理想預(yù)后的同時(shí)保證分娩安全性，一旦出現(xiàn)安全問題，需要及時(shí)終止試產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。例如當(dāng)出現(xiàn)先兆子宮破裂、異常產(chǎn)程、胎兒窘迫問題時(shí)。(2)不可使用米素引產(chǎn)，并嚴(yán)格按照要求使用縮宮素，盡量規(guī)避子宮破裂問題；同時(shí)在陰道試產(chǎn)的過程中，應(yīng)盡可能地縮控第二產(chǎn)程時(shí)間，如有需要可使用陰道助產(chǎn)術(shù)盡快結(jié)束分娩，同時(shí)做好先兆子宮破裂的預(yù)防，加強(qiáng)胎心率監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)胎心過緩，且產(chǎn)婦主訴子宮處壓痛、腹痛加劇，伴陰道出血，需要及時(shí)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，避免子宮破裂等不良事件發(fā)生。

關(guān)于瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩工作開展的展望，筆者提出如下幾點(diǎn)建議：(1)加快醫(yī)療設(shè)施建設(shè)，保障產(chǎn)房搶救條件契合要求，且醫(yī)療資源充足，能夠滿足各種緊急事件下的醫(yī)療救援需求；(2)進(jìn)一步加大分娩宣教，告知瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦兩種分娩方式的優(yōu)缺點(diǎn)，以及陰道試產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥和禁忌癥，同時(shí)強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑的重要性，糾正產(chǎn)婦對(duì)某一種分娩方式的偏聽偏聽，能夠客觀看待再次妊娠后的分娩方式，配合醫(yī)方助產(chǎn)工作；(3)加大醫(yī)院內(nèi)部培訓(xùn)力度，提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力，能夠勝任瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦的分娩需求，以科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度對(duì)待產(chǎn)房工作，保障母嬰預(yù)后；(4)投入更多精力開展瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩方面的研究工作，進(jìn)一步擴(kuò)大陰道試產(chǎn)的適應(yīng)癥范圍，以新技術(shù)提升陰道試產(chǎn)的成功率，提高母嬰預(yù)后。

綜上，瘢痕子宮再次妊娠的經(jīng)產(chǎn)婦面臨較之正常產(chǎn)婦更高的分娩風(fēng)險(xiǎn)，建議臨床進(jìn)一步加大對(duì)此類產(chǎn)婦的產(chǎn)前宣教工作，提升其安全分娩認(rèn)識(shí)，盡可能讓符合陰道試產(chǎn)要求的產(chǎn)婦接受陰道試產(chǎn)，避免二次剖宮產(chǎn)，但也要隨時(shí)做好中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備。另外，縮減瘢痕子宮產(chǎn)婦基數(shù)十分必要，這就要求臨床要繼續(xù)嚴(yán)控初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)指標(biāo)，即使具備剖宮產(chǎn)指征者，也需科學(xué)制定分娩方案，考慮產(chǎn)婦再次妊娠陰道分娩要求，科學(xué)手術(shù)，且術(shù)后要加強(qiáng)二胎宣教，為以后可能的再次妊娠夯實(shí)基礎(chǔ)。當(dāng)然，本次研究也存在著一些不足，例如研究的樣本量采集偏少、研究時(shí)間偏短等，可能導(dǎo)致最終的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果欠客觀。為改善上述不足，未來當(dāng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)研究時(shí)間，豐富研究數(shù)據(jù)，最終提升研究結(jié)論的客觀性，更好地指導(dǎo)臨床。