小劑量骨水泥經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年性骨質(zhì)疏松癥多節(jié)段跳躍性脊柱壓縮性骨折的療效分析

葛海龍，程長(zhǎng)有

(1.漯河醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第二附屬醫(yī)院 骨科，河南 漯河 462000；2.西平縣中醫(yī)院 骨傷科，河南 駐馬店 463900)

骨質(zhì)疏松癥是老年人群的高發(fā)疾病，也是導(dǎo)致椎體壓縮性骨折的常見(jiàn)病因，患者多以腰背痛為主要癥狀，不僅影響其日常活動(dòng)，更會(huì)因疼痛的加劇降低患者的生活質(zhì)量。既往，臨床對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)患者多倡導(dǎo)臥床休息、理療或藥物止痛等保守治療方式，但該方式受長(zhǎng)期制動(dòng)的影響容易導(dǎo)致患者的骨質(zhì)進(jìn)一步丟失，進(jìn)而加重患者的病情。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)皮椎體穿刺成形術(shù)(PVP)成為逐漸成為OVCF患者首選的治療方式，它可以直接在影像的監(jiān)視下經(jīng)皮穿刺后向患者的病椎注射骨水泥，以此達(dá)到增強(qiáng)骨折椎體強(qiáng)度、穩(wěn)定脊柱和止痛作用，幾乎可以達(dá)到無(wú)創(chuàng)的效果。但現(xiàn)階段，該方式多適用于單椎體骨折的患者，對(duì)于多節(jié)段跳躍性O(shè)VCF患者是否可以達(dá)到同樣理想的效果有待商榷。此外，有研究表示，通過(guò)注射骨水泥的方式雖然可以有效促進(jìn)椎體高度的恢復(fù)，但術(shù)后骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)仍不容忽視，并且骨水泥用量的多少與患者治療效果和遠(yuǎn)期預(yù)后情況之間有無(wú)直接聯(lián)系一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題之一。對(duì)此，本研究回顧性分析90例多節(jié)段跳躍性O(shè)VCF患者的臨床資料，觀察不同骨水泥注入量與預(yù)后情況之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 兩組一般資料比較

對(duì)2018年1月至2021年1月收治的多節(jié)段跳躍性O(shè)VCF患者展開(kāi)研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60歲；②均符合《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專(zhuān)家共識(shí)》診斷標(biāo)準(zhǔn)；③經(jīng)骨密度測(cè)定T值≤-2.5；④骨折壓縮程度≥Ⅱ度；⑤符合PVP治療適應(yīng)癥；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在脊髓或神經(jīng)根損害；②經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)骨折椎體后壁不完整；③椎管存在占位性病變；④陳舊性骨折患者，受傷時(shí)長(zhǎng)超過(guò)3周；⑤椎體爆裂性骨折；⑥合并嚴(yán)重的心腦血管疾病；⑦合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病。最終納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)者90例，根據(jù)手術(shù)過(guò)程中骨水泥量注入的多少將90例患者分為小劑量組(≤3 mL)和常規(guī)劑量組(＞3 mL)，每組患者數(shù)均為45例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

術(shù)前全面評(píng)估患者的心肺功能和凝血功能，拍攝脊柱正側(cè)位X線(xiàn)片，利用CT檢查患者的骨折部位確定椎體后緣是否完整，或者發(fā)生移位現(xiàn)象。同時(shí)給予患者M(jìn)RI檢查確定其病椎，在排除結(jié)核、腫瘤等疾病引起的病理性骨折后于局麻下進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)靜劑。所有操作均在C臂X線(xiàn)光機(jī)的監(jiān)控下進(jìn)行，協(xié)助患者取俯臥位，依次在正位和側(cè)位確定患者的傷椎和椎弓根穿刺點(diǎn)、穿刺方向。常規(guī)消毒鋪巾后給予患者局部麻醉，在C臂機(jī)的直視下經(jīng)椎弓根入路朝9～10方向進(jìn)針，針尖抵達(dá)椎體前1/3或1/4處。在此期間若評(píng)估患者身體狀況可以耐受手術(shù)治療，則同時(shí)進(jìn)行多節(jié)段穿刺。抵達(dá)預(yù)定位置后調(diào)和骨水泥兩種成分，待其形態(tài)逐漸呈牙膏狀時(shí)抽入空針內(nèi)，緩慢進(jìn)行推注，借助C臂機(jī)觀察骨水泥在椎體內(nèi)的彌散情況，待其抵達(dá)椎體后壁或充滿(mǎn)椎體時(shí)停止注射，靜候3～5 min；待骨水泥凝固后再旋轉(zhuǎn)一圈，拔出穿刺針，采用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。其中小劑量組注射骨水泥量1.2～2.5 mL，平均(1.89±0.35) mL；常規(guī)劑量組注射骨水泥量3.2～5.5 mL，平均(4.02±0.64) mL。在兩組患者注射骨水泥期間叮囑其可適當(dāng)活動(dòng)下肢，以此判斷患者是否存在脊髓或神經(jīng)損傷情況。注射完畢后觀察患者10～15 min，評(píng)估患者骨水泥反映情況。兩組患者術(shù)后第2 d即可在佩戴腰帶的情況下下床活動(dòng)，同時(shí)給予患者抗骨質(zhì)疏松類(lèi)藥物進(jìn)行治療，觀察患者術(shù)后的體征變化，依次在患者術(shù)后第3 d、第7 d和術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，利用X線(xiàn)片、CT或MRI了解骨水泥在椎體的分布或滲漏情況。兩組患者均開(kāi)展為期12個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1周和術(shù)后4周分別采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)價(jià)患者的疼痛和脊柱功能障礙情況。其中VAS評(píng)分范圍在0～10分，0分代表無(wú)痛，10分代表劇烈疼痛、無(wú)法忍受，分值越高疼痛越嚴(yán)重；ODI指數(shù)主要評(píng)估患者疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活和旅游在內(nèi)的十個(gè)方面，每方面均采用0～5分進(jìn)行評(píng)價(jià)，總評(píng)分范圍在0～50分，分值越高代表脊柱功能障礙越嚴(yán)重，比較兩組間的差異。②分別于患者手術(shù)前和末次隨訪時(shí)給予X線(xiàn)片檢查，測(cè)定患者Cobb角、椎體前緣高度和椎體中部高度大小，其中Cobb角為側(cè)位片傷椎上位和下位椎體的上、下終板線(xiàn)垂直線(xiàn)夾角的大?。蛔刁w前緣高度為傷椎前緣實(shí)際高度和參考高度的比值×100%；椎體中部高度為傷椎中部實(shí)際高度和參考高度的比值×100%，比較兩組間的差異。③統(tǒng)計(jì)患者隨訪期間骨水泥滲漏事件發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生情況，其中骨水泥滲漏事件包括椎間盤(pán)滲漏、椎管內(nèi)滲漏、椎弓根滲漏、椎旁滲漏和混合型滲漏等；并發(fā)癥包括感染、血腫、脊髓壓迫、鄰近椎體骨折和骨水泥毒性反應(yīng)等，比較兩組間的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同階段疼痛評(píng)分比較

小劑量組和常規(guī)劑量組術(shù)后1周疼痛評(píng)分和術(shù)后4周疼痛評(píng)分均低于本組術(shù)前評(píng)分(＜0.05)；但兩組在術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后4周三個(gè)不同階段疼痛評(píng)分對(duì)比無(wú)明顯區(qū)別(＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同階段疼痛評(píng)分比較(±s )

2.2 兩組不同階段脊柱功能障礙評(píng)分比較

小劑量組和常規(guī)劑量組術(shù)后1周脊柱功能障礙評(píng)分和術(shù)后4周脊柱功能障礙評(píng)分均低于本組術(shù)前評(píng)分(＜0.05)；但兩組術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后4周的脊柱功能障礙評(píng)分對(duì)比無(wú)明顯差異(＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同階段脊柱功能障礙評(píng)分比較(±s )

2.3 兩組影像學(xué)變化比較

小劑量組和常規(guī)劑量組無(wú)論是手術(shù)前還是末次隨訪Cobb角、椎體前緣高度和椎體中部高度對(duì)比均無(wú)明顯差異(＞0.05)；但兩組組內(nèi)相比，末次隨訪的Cobb角均小于手術(shù)前，椎體前緣高度和椎體中部高度均高于手術(shù)前(＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組影像學(xué)變化比較(±s )

2.4 兩組骨水泥滲漏事件比較

小劑量組骨水泥滲漏事件發(fā)生率6.67%明顯低于常規(guī)劑量組24.44%(＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組骨水泥滲漏事件比較[n(%)]

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

小劑量組并發(fā)癥發(fā)生率8.89%低于常規(guī)劑量組26.67%(＜0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于OVCF患者而言，傳統(tǒng)的保守治療和開(kāi)放性手術(shù)治療存在恢復(fù)慢、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等諸多缺點(diǎn)。相比之下，PVP則具有止痛效果佳、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)多年臨床實(shí)踐證實(shí)，該方式已成為OVCF患者最理想的治療方式，但患者術(shù)后仍有較高的并發(fā)癥發(fā)病率，其中以骨水泥滲漏發(fā)生率最高，因此如何規(guī)避會(huì)減少此現(xiàn)象的發(fā)生，保障患者治療的安全性，成為臨床醫(yī)師亟待解決的問(wèn)題之一。

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行PVP手術(shù)治療時(shí)骨水泥主要填充在骨小梁之間的小腔隙中，并以穿刺點(diǎn)為中心向四周彌散、填充，此時(shí)若出現(xiàn)注射壓力過(guò)高的現(xiàn)象，則容易導(dǎo)致骨水泥沿著椎體中心靜脈、椎基底靜脈滲透至椎體后緣，由此形成外漏。臨床上骨水泥外漏多以椎管內(nèi)硬膜外漏較為多見(jiàn)，填充時(shí)主要以小腔隙填充為主，彌散方式為均勻彌散，若在骨水泥注射時(shí)出現(xiàn)注射量過(guò)大、注射速度過(guò)快、質(zhì)地過(guò)稀等情況也容易造成骨水泥滲漏現(xiàn)象的發(fā)生。目前，臨床對(duì)于PVP治療過(guò)程中骨水泥注入量的多少并沒(méi)有明確的規(guī)定，理論上骨水泥的注入是為了提高重建脊柱穩(wěn)定性，預(yù)防二次骨折的發(fā)生，自然是越多越好，但當(dāng)其注入量過(guò)多時(shí)其滲漏事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之上升，繼而影響患者的治療效果。經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，小劑量組(≤3 mL)和常規(guī)劑量組(＞3 mL)術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后4周疼痛評(píng)分和脊柱功能障礙評(píng)分對(duì)比均無(wú)明顯差異(＞0.05)，該研究結(jié)果與王亮等研究結(jié)果一致。由此表明，無(wú)論何種劑量，骨水泥的注入均有利于減少患者的痛苦，促進(jìn)患者傷椎高度的恢復(fù)，提高脊柱的穩(wěn)定性。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，OVCF患者疼痛癥狀發(fā)生的主要原因是椎體內(nèi)出血造成椎體內(nèi)局部壓力過(guò)大，加之椎體內(nèi)骨折塊的微動(dòng)更進(jìn)一步導(dǎo)致椎體不穩(wěn)，此時(shí)給予PVP治療可以在骨水泥注入椎體后均勻分布，從而相應(yīng)地減少椎體內(nèi)微骨折塊的活動(dòng)，減輕患者的疼痛癥狀。而骨水泥產(chǎn)生的熱效應(yīng)作用于椎體時(shí)，可以憑借其高溫作用破壞機(jī)體的炎癥介質(zhì)，刺激機(jī)體的神經(jīng)末梢，從而達(dá)到顯著的止痛效果。而本研究中，小劑量組和常規(guī)劑量組術(shù)后1周疼痛評(píng)分和術(shù)后4周疼痛評(píng)分均低于本組術(shù)前評(píng)分(＜0.05)，進(jìn)一步證實(shí)采用骨水泥灌注的PVP治療在減輕疼痛方面具有更加突出的優(yōu)勢(shì)。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥注入椎體內(nèi)后一方面有助于椎體高度的恢復(fù)以及椎體壓縮程度的降低，另一方面可以有效緩解患者背部肌肉的痙攣，減輕患者背部疼痛癥狀，進(jìn)而有助于恢復(fù)脊柱的正常生理活動(dòng)，改善患者脊柱功能障礙的現(xiàn)象。與此同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組末次隨訪的Cobb角均小于手術(shù)前，椎體前緣高度和椎體中部高度均高于手術(shù)前(＜0.05)，該研究結(jié)果與黃豪杰研究結(jié)果一致，進(jìn)一步證實(shí)骨水泥灌注的PVP治療在促進(jìn)患者傷椎高度恢復(fù)方面具有較高的優(yōu)勢(shì)。除此以外，本研究選取的研究對(duì)象均為多節(jié)段跳躍性O(shè)VCF患者，因椎體較多，單椎體注入較多的骨水泥量會(huì)直接影響患者的耐受力，容易產(chǎn)生骨水泥的排斥反應(yīng)，影響治療效果的同時(shí)更危及患者的生命安全。而通過(guò)對(duì)比兩組骨水泥滲漏事件和并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，小劑量組骨水泥滲漏事件發(fā)生率6.67%明顯低于常規(guī)劑量組24.44%(＜0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率8.89%低于常規(guī)劑量組26.67%(＜0.05)，該研究結(jié)果與吳若丹研究結(jié)果一致。由此可以證實(shí)，小劑量骨水泥PVP治療具有更高的安全性，推測(cè)其原因可能是小劑量使用骨水泥可以保障骨水泥分布更均勻，在提高椎體強(qiáng)度的基礎(chǔ)上降低相鄰椎體和椎間盤(pán)之間的應(yīng)力，起到有效的保護(hù)緩沖作用，減少相鄰椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者治療的安全性。

綜上所述，無(wú)論是小劑量骨水泥還是常規(guī)劑量骨水泥PVP治療老年性骨質(zhì)疏松癥多節(jié)段跳躍性脊柱壓縮性骨折患者均可以達(dá)到良好的治療效果，在減輕患者痛苦、增強(qiáng)骨折椎體強(qiáng)度方面療效顯著，但小劑量骨水泥灌注可以減少骨水泥滲漏事件的發(fā)生，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，在保障患者治療安全性方面更具有優(yōu)勢(shì)，值得臨床應(yīng)用。