肺癌腦轉(zhuǎn)移患者M(jìn)RI表現(xiàn)與原發(fā)灶病理類(lèi)型的關(guān)系

鄭穗敏，翁志蓬，歐建宏

廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，廣東 順德 528000

顱腦作為常見(jiàn)的遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移器官，有20%～40%的腫瘤患者會(huì)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移[1-2]。肺癌是腦轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)的原發(fā)性病變，肺癌細(xì)胞可直接通過(guò)肺靜脈進(jìn)入血液循環(huán)，從而到達(dá)腦組織形成腦轉(zhuǎn)移[3]。不同病理類(lèi)型的腦轉(zhuǎn)移瘤，其生物學(xué)特性及影像學(xué)表現(xiàn)也不盡相同，而腦轉(zhuǎn)移瘤的特性與原發(fā)灶相似，明確肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者的原發(fā)灶病理類(lèi)型對(duì)于其臨床診治具有重要意義[4]。本研究對(duì)不同原發(fā)灶病理類(lèi)型的肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的MRI表現(xiàn)進(jìn)行分析，旨在探討腦轉(zhuǎn)移瘤影像學(xué)特點(diǎn)與原發(fā)灶病理類(lèi)型的關(guān)系，以期為其臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院于2013 年1 月至2020 年9 月收治的43 例肺癌腦轉(zhuǎn)移患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均順利完成MRI 平掃、彌散加強(qiáng)成像(DWI)及增強(qiáng)掃描檢查；②經(jīng)病理學(xué)明確證實(shí)為原發(fā)性肺癌，且均同時(shí)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，臨床病歷資料完整；③所有MRI檢查均在手術(shù)、放化療前完成；④影像學(xué)檢查結(jié)果清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②合并其他類(lèi)型顱腦疾?。虎奂韧蓄A(yù)防性全腦放化療治療史者。43 例患者中男性24 例，女性19 例；年齡43～74 歲，平均(64.29±7.11)歲。所有患者的原發(fā)灶肺癌均經(jīng)病理學(xué)明確證實(shí)，按病理組織學(xué)類(lèi)型的不同分為腺癌19 例、鱗癌10 例和小細(xì)胞肺癌14 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 MRI 檢查 所有肺癌腦轉(zhuǎn)移患者均接受MRI 檢查，檢查儀器飛利浦公司Achieva 1.5T 超導(dǎo)型磁共振掃描儀，8 通道頭頸線圈。采用SE、TSE、FFE序列進(jìn)行頭部常規(guī)MR 掃描，掃描序列包括橫軸面T1W FFE(TR 534 ms，TE 2.2 ms)、T2WI(TR 3631 ms、TE 100 ms)和T2FLAIR(TR 7000 ms、TE 115 ms)，層厚6 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 25 cm×20 cm，矩陣356×220。采用橫軸位EPI 序列進(jìn)行DWI 掃描，TR 3000 ms，TE 110 ms，層厚6 mm，層間距1.0 mm，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，矩陣256×256，從X、Y、Z 三個(gè)方向施加彌散梯度，擴(kuò)散敏感系數(shù)(b 值)等于0、1000 s/mm2。增強(qiáng)掃描：經(jīng)肘靜脈快速推注釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量0.2 mL/kg，注射速度2 mL/s，從橫軸位(TR 110 ms，TE 1.8 ms)、矢狀位(TR 110 ms，TE 1.8 ms)和冠狀位(TR 110 ms，TE 1.8 ms)三個(gè)方向進(jìn)行T1W FFE 掃描，層厚6 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 24 cm×22 cm，矩陣310×220。

1.3 觀察指標(biāo) 由兩名工作經(jīng)驗(yàn)超過(guò)5 年的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立閱片，主要對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目、大小、發(fā)生部位、強(qiáng)化特點(diǎn)、DWI信號(hào)表現(xiàn)及病灶周?chē)[程度等進(jìn)行觀察、評(píng)價(jià)(圖1～圖3)。兩名醫(yī)師閱片意見(jiàn)發(fā)生分歧時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致。具體觀察指標(biāo)及參考標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)比較不同原發(fā)灶病理類(lèi)型患者的腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目。以注射Gd-DTPA 行增強(qiáng)掃描所顯示的病灶數(shù)目為準(zhǔn)，分為單發(fā)病灶和多發(fā)病灶；(2)比較不同原發(fā)灶病理類(lèi)型患者的腦轉(zhuǎn)移瘤大小。在增強(qiáng)掃描圖像中選擇病灶最大層面測(cè)量其長(zhǎng)徑，分為Ⅰ級(jí)(＜1.0 cm)、Ⅱ級(jí)(1.0～3.0 cm)和Ⅲ級(jí)(＞3.0 cm)；(3)比較不同原發(fā)灶病理類(lèi)型患者的腦轉(zhuǎn)移瘤強(qiáng)化特點(diǎn)。分為環(huán)形強(qiáng)化、結(jié)節(jié)樣或?qū)嵸|(zhì)型強(qiáng)化和不均勻強(qiáng)化；(4)比較不同原發(fā)灶病理類(lèi)型患者的表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC值)、相對(duì)擴(kuò)散系數(shù)(rADC值)。剔除病灶內(nèi)部出血及DWI 顯示模糊的病灶，在b 值為1000 的圖像中測(cè)量瘤體感興趣區(qū)(ROI)及對(duì)側(cè)正常腦實(shí)質(zhì)的ADC值，并計(jì)算rADC。

圖1 男性，61歲，肺鱗癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，病灶位置在右頂葉，病灶大小分級(jí)為Ⅲ級(jí)，呈不均勻強(qiáng)化

圖2 男性，65歲，小細(xì)胞肺癌多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，病灶大小分級(jí)為Ⅲ級(jí)，呈不均勻強(qiáng)化，DWI明顯受限

圖3 男性，56歲，肺腺癌多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，病灶位置在左頂葉，病灶大小分級(jí)為Ⅱ級(jí)，呈環(huán)形強(qiáng)化，DWI明顯受限

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組間數(shù)據(jù)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同原發(fā)灶病理類(lèi)型患者的腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目比較 43例肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者中單發(fā)病灶19例，多發(fā)病灶24 例。腺癌、鱗癌和小細(xì)胞肺癌患者腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.8328，P=0.0328)。其中鱗癌患者中單發(fā)病灶的比例明顯高于腺癌和小細(xì)胞肺癌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.1518、4.6082，P=0.0131、0.0318)，腺癌、小細(xì)胞肺癌患者腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.0620，P=0.8033)，見(jiàn)表1。

表1 不同原發(fā)灶病理類(lèi)型患者的腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目比較[例(%)]

2.2 不同原發(fā)灶病理類(lèi)型患者的腦轉(zhuǎn)移瘤大小分級(jí)比較 腺癌、鱗癌和小細(xì)胞肺癌患者腦轉(zhuǎn)移瘤大小分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.3565，P=0.0000)。其中腺癌和鱗癌患者、鱗癌和小細(xì)胞肺癌患者腦轉(zhuǎn)移瘤大小分級(jí)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.1449、9.4235，P=0.0281、0.0090)，而腺癌、小細(xì)胞肺癌患者腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.6380，P=0.4409)，見(jiàn)表2。

表2 不同原發(fā)灶病理類(lèi)型患者的腦轉(zhuǎn)移瘤大小分級(jí)比較[例(%)]

2.3 不同原發(fā)灶病理類(lèi)型患者的腦轉(zhuǎn)移瘤強(qiáng)化特點(diǎn)比較 腺癌、鱗癌和小細(xì)胞肺癌患者的腦轉(zhuǎn)移瘤強(qiáng)化特點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.4885，P=0.9746＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同原發(fā)灶病理類(lèi)型患者的腦轉(zhuǎn)移瘤強(qiáng)化特點(diǎn)比較[例(%)]

2.4 不同原發(fā)灶病理類(lèi)型患者的ADC值、rADC值比較 腺癌患者的ADC值、rADC值最高，其次為鱗癌，小細(xì)胞肺癌的ADC 值、rADC 值最低；小細(xì)胞肺癌患者的ADC值、rADC值明顯低于腺癌和鱗癌，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=22.2245、13.8960、14.4435、9.8800，P 值均為0.0001)，腺癌和鱗癌患者的ADC 值、rADC值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.3985、1.0878，P=0.1648、0.2791)，見(jiàn)表4。

表4 不同原發(fā)灶病理類(lèi)型患者的ADC值、rADC值比較(±s)

表4 不同原發(fā)灶病理類(lèi)型患者的ADC值、rADC值比較(±s)

注：與鱗癌比較，aP＜0.05；與腺癌比較，bP＜0.05。

病灶數(shù)原發(fā)灶病理類(lèi)型ADC值(×10-3 mm2/s)rADC值腺癌鱗癌小細(xì)胞肺癌F值P值1.38±0.341.29±0.260.78±0.19ab 110.150.0019119871.27±0.231.19±0.210.62±0.15ab 255.930.001

3 討論

腦轉(zhuǎn)移瘤是臨床上常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤之一，其原發(fā)性病變以肺癌最為常見(jiàn)。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的最終死因主要是肺癌全身轉(zhuǎn)移，并非腦轉(zhuǎn)移瘤的顱內(nèi)擴(kuò)散或復(fù)發(fā)[5]。另外，肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的原發(fā)灶病理類(lèi)型較難確定，不同病理類(lèi)型肺癌的治療方案及預(yù)后也不盡相同[6]。因此，及早明確肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的原發(fā)灶病理類(lèi)型對(duì)于其臨床診治具有重要意義。

肺癌按照原發(fā)灶病理類(lèi)型可大致分為鱗癌、腺癌、小細(xì)胞肺癌和大細(xì)胞癌等，其中以鱗癌、腺癌和小細(xì)胞肺癌較為多見(jiàn)[7]。由于各類(lèi)型肺癌的起源組織不同，其生物學(xué)特性也不盡相同，因此不同原發(fā)灶病理類(lèi)型的肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤在生物學(xué)特性和影像學(xué)表現(xiàn)上也存在一定差異[8]。既往有研究指出，腦轉(zhuǎn)移瘤的生物學(xué)特性通常與原發(fā)灶腫瘤具有一定相似性，其影像學(xué)特點(diǎn)與肺癌原發(fā)灶的病理類(lèi)型也存在一定關(guān)聯(lián)[9-10]。

MRI在診斷腦轉(zhuǎn)移上具有明顯優(yōu)勢(shì)，在顯示顱內(nèi)組織方面較CT 具有更高的組織分辨率，同時(shí)MRI 能夠從多個(gè)角度對(duì)顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，適用于早期發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，尤其是微小病灶的檢出診斷[11]。本研究對(duì)不同原發(fā)灶病理類(lèi)型的肺癌腦轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行MRI檢查，觀察、比較其MRI表現(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鱗癌、腺癌和小細(xì)胞肺癌患者在單發(fā)、多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤上存在明顯差異，鱗癌患者中單發(fā)病灶的比例明顯高于腺癌和小細(xì)胞肺癌。同時(shí)、三種不同原發(fā)灶病理類(lèi)型的肺癌患者在腦轉(zhuǎn)移瘤大小分級(jí)上也存在顯著差異，鱗癌患者的腦轉(zhuǎn)移瘤病灶體積相對(duì)較大，腺癌、小細(xì)胞肺癌患者的病灶體積相對(duì)較小。分析原因，可能與不同類(lèi)型癌細(xì)胞生長(zhǎng)、浸潤(rùn)方式不同有關(guān)。鱗癌多生長(zhǎng)在近肺門(mén)區(qū)，早期多向氣管腔生長(zhǎng)，生長(zhǎng)速度緩慢，在逐漸形成腫塊后才開(kāi)始侵犯鄰近血管[12]，血行轉(zhuǎn)移較晚，轉(zhuǎn)移數(shù)目較少，發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后可耐受較長(zhǎng)時(shí)間，發(fā)病初期難以發(fā)現(xiàn)明顯癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)轉(zhuǎn)移瘤體積較大[13]。其次，腺癌多發(fā)生在肺野周?chē)?，生長(zhǎng)迅速且呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，傾向于侵犯段以下較為薄弱的支氣管，破壞管壁后累及侵犯血管快速播散入血形成轉(zhuǎn)移[14]；小細(xì)胞肺癌多發(fā)生在中央近肺門(mén)區(qū)，盡管段以上支氣管質(zhì)地較為堅(jiān)硬，但其惡性程度較高，生長(zhǎng)速度較快，也容易侵犯血管[15]。因此，腺癌和小細(xì)胞肺癌的腦轉(zhuǎn)移發(fā)生相對(duì)較早，轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目相對(duì)較多，引起顱腦癥狀明顯，發(fā)現(xiàn)時(shí)體積較小。

DWI 序列可用于檢測(cè)活體組織的水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)情況，通過(guò)分析病理狀態(tài)下細(xì)胞外間隙和細(xì)胞內(nèi)水分子的擴(kuò)散變化對(duì)疾病進(jìn)行診斷。ADC 值與組織的細(xì)胞密度具有較好的相關(guān)性，通過(guò)檢測(cè)ADC值能夠較好地反映病變組織中水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)情況。本研究就鱗癌、腺癌和小細(xì)胞肺癌患者的ADC 值進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小細(xì)胞肺癌患者腦轉(zhuǎn)移瘤的DWI 受限情況較腺癌、鱗癌更為多見(jiàn)，與相關(guān)報(bào)道一致。分析原因，小細(xì)胞肺癌細(xì)胞排列相對(duì)緊密，細(xì)胞外間隙較小，組織間液壓力升高以及細(xì)胞內(nèi)的結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致水分子彌散運(yùn)動(dòng)受限明顯[16]，因此ADC 值及rADC 值明顯降低。

綜上所述，肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者的數(shù)目、大小、ADC值與原發(fā)灶病理類(lèi)型有關(guān)。通過(guò)觀察其MRI表現(xiàn)，能夠?yàn)槠湓l(fā)灶病理類(lèi)型的預(yù)測(cè)及治療方案的選擇提供重要參考，對(duì)其臨床診治具有重要意義。