益腎逐瘀湯輔助髓芯減壓植骨術(shù)治療股骨頭壞死的效果

高輝，張正浩，張紅彪

（開封市第二中醫(yī)院骨科，河南 開封 475000）

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femeral head，ONFH）屬于臨床難治骨科疾病之一，是由于多種因素使得股骨頭血供破壞而致骨細(xì)胞、骨髓成分死亡，股骨頭結(jié)構(gòu)變化，從而造成塌陷與髖關(guān)節(jié)功能障礙［1］。對于ONFH一般選擇行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但由于患者年齡大、技術(shù)限制等因素，手術(shù)一旦失敗，患者將面臨一次或多次翻修術(shù)，給患者帶來沉重的心理壓力與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，髓芯減壓植骨術(shù)已成為治療ONFH的理想術(shù)式之一，該術(shù)式操作簡便，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少［2］，患者術(shù)后康復(fù)快，但該術(shù)式對患者術(shù)后微循環(huán)的修復(fù)效果不佳，術(shù)后可能需要應(yīng)用藥物輔助治療。中藥在ONFH的治療中具有廣闊的應(yīng)用前景，其可快速修復(fù)骨組織［3］，輔助治療效果較好。益腎逐瘀湯具有活血化瘀、補(bǔ)腎壯骨之效，在各種手術(shù)后服用可取得較佳的治療效果，但該藥方在髓芯減壓植骨術(shù)后的輔助效果如何，目前臨床需要更多的數(shù)據(jù)支持。鑒于此，本研究選取104例ONFH患者為研究對象，探討益腎逐瘀湯輔助微創(chuàng)髓芯減壓植骨術(shù)的治療效果及其對骨密度、血液流變學(xué)等指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取開封市第二中醫(yī)院2020年1月至2021年1月收治的104例ONFH患者為研究對象。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《臨床技術(shù)操作規(guī)范·骨科學(xué)分冊》診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年滿18歲；③股骨頭壞死符合國際骨微循環(huán)研究協(xié)會(huì)（Association Research Circulation Osseous，ARCO）分期Ⅰ～ⅡA期；④符合手術(shù)適應(yīng)證，接受手術(shù)治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究藥物過敏；②合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，如心血管疾病、腦血管疾病、造血系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等；③合并惡性腫瘤；④處于孕期或哺乳期；⑤接受其他治療。將入選患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組及對照組，兩組患者性別、年齡、病程、ARCO分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯恐橥?，簽署同意書。本研究經(jīng)開封市第二中醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 此組患者接受微創(chuàng)髓芯減壓植骨術(shù)治療，方法如下。對患者實(shí)施硬腰聯(lián)合麻醉，囑患者取仰臥位，將患髖抬高15°～20°，于髖關(guān)節(jié)外側(cè)做小切口，在大轉(zhuǎn)子下1 cm處向下做一縱行切口，切口長度為2～3 cm，逐層切開，充分暴露外側(cè)股骨近端皮質(zhì)，在透視下，在大轉(zhuǎn)子下約2 cm處導(dǎo)入導(dǎo)針，到達(dá)股骨頭軟骨面下1.5 cm，再應(yīng)用空心鉆從皮質(zhì)孔中鉆入，空心鉆直徑為8 cm，到達(dá)軟骨下約5 mm處，退出空心鉆，取標(biāo)本行病理檢查。應(yīng)用刮匙從多角度刮除硬化骨與死骨，徹底清除壞死區(qū)域，取足量自體骼骨置入骨道，填充，逐層縫合切口。術(shù)后給予患者為期6個(gè)月的常規(guī)西藥治療，早期幫助患者進(jìn)行患髖功能鍛煉。

1.2.2 觀察組 此組患者接受微創(chuàng)髓芯減壓植骨術(shù)與益腎逐瘀湯治療。先對患者行髓芯減壓植骨術(shù)治療，操作方法同對照組。術(shù)后配合6個(gè)月的益腎逐瘀湯治療，藥方組成為：懷熟地15 g，水蛭10 g，紅花10 g，毛姜6 g，黨參5 g，當(dāng)歸3 g，地骨皮15 g，淮山藥15 g，女貞子10 g，山楂10 g。隨證加減：痰濕者加半夏、陳皮10 g；風(fēng)寒者加干姜、細(xì)辛、桂枝5 g；氣血兩虛加大棗6 g，何首烏、黃芪、甘草3 g。上述藥材混合水煎至400 mL，每日1劑，早晚分服，每次200 mL。同時(shí)對患者進(jìn)行早期髖關(guān)節(jié)恢復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)（1）髖關(guān)節(jié)功能情況：治療前、中藥治療6個(gè)月后應(yīng)用髖關(guān)節(jié)功能Harris評分對患者的髖關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評估，評分為0～10分，其中10分表示髖關(guān)節(jié)無疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，0表示劇烈疼痛，活動(dòng)明顯受限，屈曲＜10°。（2）骨密度及骨鈣素水平：治療前、中藥治療6個(gè)月后，應(yīng)用艾克瑞雙能量X射線骨密度儀對患者患側(cè)股骨頭進(jìn)行骨密度測定，采取患者空腹外周血10 mL，采用免疫比濁法測定血中骨鈣素水平。（3）血液流變學(xué)指標(biāo)：治療前、中藥治療6個(gè)月后，采集患者的靜脈血5 mL，將血液標(biāo)本置于肝素抗凝管中，應(yīng)用血液流變學(xué)儀器對患者的全血低切還原黏度（low-shear whole blood reduced viscosity，LRV）、血漿黏度（plasma viscosity，PV）。（4）影像學(xué)評價(jià)：中藥治療6個(gè)月后對所有患者行患髖正、蛙位X線片復(fù)查，觀察患者股骨頭塌陷情況，根據(jù)術(shù)后X線片評價(jià)兩組患者的患髖生存率。

1.4 療效判定參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，對患者治療后的臨床療效進(jìn)行如下判定：中藥治療6個(gè)月后，無跛行，髖關(guān)節(jié)無疼痛，下肢無短縮，功能完全或基本恢復(fù)，X線片顯示股骨頭死骨去塌陷，骨壞死等現(xiàn)象基本消失，為痊愈；中藥治療6個(gè)月后，疼痛減輕，髖關(guān)節(jié)功能有所改善，下肢短縮在1 cm左右，X線片顯示股骨頭變大或扁平，但骨壞死及骨增生硬化現(xiàn)象有改善，為好轉(zhuǎn)；中藥治療6個(gè)月后，臨床癥狀無明顯變化，X線所見與治療前無明顯變化，為無效?？傆行蕿槿c好轉(zhuǎn)例數(shù)之和占分組例數(shù)的百分率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)檢驗(yàn)工具為SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。髖關(guān)節(jié)功能Harris評分、血液流變學(xué)指標(biāo)等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；總有效率、患髖生存率等計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效104例股骨頭壞死患者經(jīng)手術(shù)和藥物的治療后，觀察組總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者療效比較（n，%）

2.2 兩組Harris評分治療前，兩組患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、髖關(guān)節(jié)疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、髖關(guān)節(jié)疼痛評分均較前升高，觀察組患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、髖關(guān)節(jié)疼痛評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者Harris評分比較（±s，分）

表3 兩組患者Harris評分比較（±s，分）

注：與組內(nèi)治療前比較，a P＜0.05。

髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度髖關(guān)節(jié)疼痛評分組別例數(shù)治療前治療后差值對照組52 3.32±0.78 5.29±1.55a 1.98±0.57 3.39±1.36 4.41±1.92a治療前治療后差值1.01±0.62觀察組52 3.22±0.70 7.84±2.05a 4.63±1.31 3.36±1.36 7.94±2.53a 4.65±1.37 t 0.688 7.155 13.376 0.112 8.015 17.455 P 0.493＜0.001＜0.001 0.911＜0.001＜0.001

2.3 兩組骨密度、骨鈣素水平治療前，兩組患者的骨密度、骨鈣素水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組骨密度、骨鈣素水平均較前升高，觀察組患者的骨密度、骨鈣素水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后骨密度、骨鈣素水平比較（±s）

表4 兩組治療前后骨密度、骨鈣素水平比較（±s）

注：與組內(nèi)治療前比較，a P＜0.05。

組別例數(shù)骨密度／（g·cm-2）骨鈣素／（μg·L-1）治療前治療后差值對照組52 0.96±0.30 1.19±0.47a 0.46±0.13 4.38±1.57 7.87±2.06a治療前治療后差值3.61±0.15觀察組52 1.01±0.31 1.58±0.70a 0.66±0.12 4.23±1.69 9.90±2.42a 5.71±0.39 t 0.836 3.336 8.152 0.469 4.606 36.241 P 0.405 0.001＜0.001 0.640＜0.001＜0.001

2.4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)治療前，兩組患者LRV、PV水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組LRV、PV水平均較前下降，觀察組患者的LRV、PV水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s，mPa·s）

表5 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s，mPa·s）

注：與組內(nèi)治療前比較，a P＜0.05；LRV為全血低切還原黏度；PV為血漿黏度。

LRV PV組別例數(shù)治療前治療后差值對照組52 49.71±5.41 39.91±4.74a 9.83±1.92 1.89±0.95 1.70±0.65a治療前治療后差值0.22±0.06觀察組52 49.93±5.47 31.34±3.28a 18.71±2.93 2.02±0.96 1.36±0.18a 0.67±0.36 t 0.206 10.721 18.28 0.694 3.635 8.891 P 0.837＜0.001＜0.001 0.489＜0.001＜0.001

2.5 兩組患髖生存率觀察組患者的患髖生存率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者患髖生存率比較（n，%）

3 討論

ONFH主要是因?yàn)楣晒穷^血液供應(yīng)不足而造成的骨細(xì)胞壞死、血管及骨細(xì)胞損傷，使得股骨頭結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，最終造成壞死。ONFH的臨床發(fā)病率較高，而且發(fā)病因素有很多，如不良生活習(xí)慣、服用大量激素類藥物、酒精等［6］，這些因素可能會(huì)造成患者血脂代謝異常、血液流變學(xué)改變，血栓的形成會(huì)增高骨內(nèi)壓［7］，從而誘發(fā)ONFH。ONFH的核心機(jī)制為缺血所致的骨壞死，治療核心是重建股骨頭血供和局部骨組織的成血管和成骨進(jìn)程［8］。

髓芯減壓植骨術(shù)屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，該術(shù)式能降低骨壞死區(qū)域的高壓，扭轉(zhuǎn)股骨頭內(nèi)高壓缺血狀態(tài)，植骨后重建股骨頭負(fù)重區(qū)軟骨下骨的機(jī)械支撐，避免股骨頭塌陷。另外，髓芯減壓植骨術(shù)能徹底清除壞死骨，有助于促進(jìn)壞死區(qū)域再骨化修復(fù)。但是，髓芯減壓植骨術(shù)不利于改善患者術(shù)后微循環(huán)，且具有骨修復(fù)時(shí)間長、術(shù)后植骨生長緩慢等缺點(diǎn)，因此在髓芯減壓植骨術(shù)后可配合一定的藥物治療［9］。中醫(yī)在治療ONFH方面具有悠久的歷史，髓芯減壓植骨術(shù)配合中藥治療，可起到活血通絡(luò)之效［10］，尋找安全、有效的中藥方劑是提升髓芯減壓植骨術(shù)療效的關(guān)鍵。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將ONFH歸屬于“骨弊”“骨蝕”等范疇［11］。髓者，腎精所生，精足髓滿，骨內(nèi)填髓，髓足骨強(qiáng)，此病的致病因素與腎虛密切相關(guān)。痹者，由于閉阻不通而產(chǎn)生疼痛，血瘀是該病的主要誘發(fā)因素。本研究在患者術(shù)后應(yīng)用中醫(yī)經(jīng)典方劑益腎逐瘀湯［12］，方中懷熟地為君藥，能滋養(yǎng)補(bǔ)腎，填精益髓；毛姜苦溫入腎，補(bǔ)益腎陽，壯骨強(qiáng)筋；女貞子、地骨皮聯(lián)合應(yīng)用可滋補(bǔ)肝腎，為臣藥；水蛭、紅花能活血逐瘀；山楂能消瘀通脈；當(dāng)歸活血通絡(luò)，能輔助主藥補(bǔ)精血；淮山藥、黨參益氣健脾，為佐藥；甘草能調(diào)和諸藥。藥方補(bǔ)中有瀉，攻補(bǔ)兼施，既能補(bǔ)腎益髓，也能活血消瘀，動(dòng)血不散血，化瘀生新［13］，諸味藥材合用，能相輔相成，在髓芯減壓植骨術(shù)后輔助提高臨床療效，起到益精補(bǔ)腎、活血逐瘀之效。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組總有效率、患髖生存率更高，兩組患者治療后骨密度、骨鈣素、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、髖關(guān)節(jié)疼痛評分均較治療前有所改善，提示益腎逐瘀湯輔助髓芯減壓植骨術(shù)能取得較佳的效果，使患者病情得到一定改善。髓芯減壓植骨術(shù)后加用益腎逐瘀湯，能改善股骨頭的生物力學(xué)［14］，恢復(fù)骨關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患髖生存率。另外，ONFH的主要病因?yàn)楣晒穷^局部組織低氧缺血，血液流變學(xué)呈異常狀態(tài)，本研究在術(shù)后應(yīng)用益腎逐瘀湯后，兩組患者的LRV、PV得到改善。通過改善ONFH患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，股骨頭局部的血液流動(dòng)性及黏滯性得到改善［15］，有助于促進(jìn)局部血液循環(huán)及微循環(huán)，緩解股骨頭區(qū)域缺血低氧狀態(tài)，提高手術(shù)的整體療效。

綜上所述，益腎逐瘀湯可有效輔助髓芯減壓植骨術(shù)治療ONFH，進(jìn)一步改善患者的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解術(shù)后疼痛，改善局部血液循環(huán)，提高患者骨質(zhì)量及患髖生存率。但本研究選擇的樣本量較小，隨訪時(shí)間不長，存在一定不足，期望今后擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間進(jìn)行更深入的研究。