《景岳全書·痞滿》用藥規(guī)律及特點探析

劉海旭,周洪偉,楊勇*

(1.北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院數(shù)據(jù)中心，北京 100700)

痞滿，又稱心下痞、胃痞，是以心下(胃脘部)痞塞，滿悶不舒，外無脹大撐急之狀，按之柔軟，但滿不痛為主要表現(xiàn)的病癥[1]。中醫(yī)痞滿涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學的多種消化系統(tǒng)疾病，最常見的如慢性萎縮性胃炎、胃下垂、功能性消化不良等[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學多采用抑酸劑、促進胃動力藥物等治療此類疾病，存在較多的副作用且停藥后病情易反復發(fā)作[3]?！毒霸廊珪窞槊鞔t(yī)家張景岳所著，其內(nèi)容卷帙浩繁，于臨床各科，本草、方劑均有涉及，為明代中醫(yī)學巨著。張景岳在該書中首次提出“痞者，痞塞不開之謂；滿者，脹滿不行之謂?！辈椤捌M”設專篇進行詳細論述，論后附有治療痞滿的方劑。本文通過對該書“痞滿”篇中的方藥進行挖掘分析，試圖探究張氏治療痞滿方劑的用藥規(guī)律及學術思想，進而為現(xiàn)代臨床治療本病開闊思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源及篩選

本研究所選方劑來自《景岳全書·痞滿》痞滿論列方和論外備用方共49首，方劑藥物組成載于書中后附的《新方八陣》與《古方八陣》中，并且符合以下條件：①以痞滿所致病癥為主癥的方劑;②用藥方法為內(nèi)服的方劑。

1.2 數(shù)據(jù)規(guī)范

依據(jù)《景岳全書》[4]所載《新方八陣》與《古方八陣》內(nèi)容，對所納方劑包含的具體藥物進行分析。根據(jù)2020年版《中華人民共和國藥典》和“十三五”規(guī)劃教材《中藥學》對中藥名稱進行規(guī)范，如“隨風子”規(guī)范為“訶子”“桂”規(guī)范為“肉桂”“撫芎”規(guī)范為“川芎”，其余藥物均按此規(guī)范；對于炮制藥物均以生用錄入。參照《中藥學》對藥物性味歸經(jīng)、所屬功效類別進行規(guī)范。

1.3 數(shù)據(jù)處理

1.3.1 數(shù)據(jù)錄入

采用二分類的賦值方法，數(shù)字1代表有，數(shù)字0代表無，對藥物的功效、性味和歸經(jīng)情況進行轉換，將得到的量化結果錄入到Excel表格中，由雙人配合進行信息錄入，完成后再由第三人參照原文內(nèi)容進行校對，得到最終數(shù)據(jù)庫。

1.3.2 頻數(shù)統(tǒng)計

本研究采用SPSS Statistics 26.0統(tǒng)計軟件中的描述統(tǒng)計對中藥頻次、功效、藥性、藥味和歸經(jīng)等內(nèi)容進行分析，其中使用頻率(%)=出現(xiàn)頻次/總頻次×100%，用方頻率(%)=出現(xiàn)頻次/總方劑數(shù)×100%，以探求方劑中用藥規(guī)律。

1.3.3 關聯(lián)規(guī)則分析

關聯(lián)規(guī)則分析能夠從信息載體中，尋找存在于事務之間的相關性、聯(lián)系性等關系組織結構，進而提取有效信息集，其中Apriori算法是發(fā)掘關聯(lián)屬性較具有代表性的方法[5]。本研究采用SPSS Modeler18.0軟件中的Apriori算法對高頻藥物進行關聯(lián)規(guī)則分析，設置參數(shù)為支持度≥20%，置信度≥70%，前項≤2項，以探求方劑中配伍規(guī)律。

1.3.4 聚類分析

聚類分析是研究類似項目聚集的一種統(tǒng)計方法，可將使用的高頻藥物依據(jù)連續(xù)程度的不同給予分類。本研究采用SPSS Statistics 26.0統(tǒng)計軟件中的系統(tǒng)聚類法對高頻藥物進行聚類分析，聚類方法選擇組間聯(lián)接，按藥物的親疏程度將其歸類，以探求方劑中組方規(guī)律。

2 結果

排除用法為外用的方劑5首(貼痞琥珀膏，熨痞方，消痞核桃，水紅花膏，消痞膏)，痞滿論列方和論外備用方中重復出現(xiàn)的方劑1首(四君子湯)，本研究共納入《景岳全書·痞滿》內(nèi)服處方43首(劑型包括湯、丸、散)。

2.1 高頻藥物

本研究共納入治療痞滿方劑43首，涉及68味藥，用藥總頻次為283次。其中使用頻次≥5的中藥共17味，分別為甘草、陳皮、白術、人參、茯苓、干姜、厚樸、半夏、砂仁、木香、當歸、青皮、丁香、神曲、廣藿香、肉桂、豆蔻。其中甘草、白術、人參益氣健脾；陳皮、茯苓、厚樸、半夏燥濕健脾，化痰消痞；砂仁、木香、青皮、丁香、神曲、廣藿香、豆蔻理氣化濕，消食醒脾；干姜、肉桂散寒溫中除痞，結果見表1。

2.2 藥物功效分布

按照功效可將錄入的中藥分為14類，其中前3類藥物分別為補虛類、理氣類、溫里類，累計使用頻次173次，約占總頻次的61.13%，結果見表2。

2.3 藥物性、味、歸經(jīng)分布

68味中藥共涉及8種藥性、8種藥味和12條歸經(jīng)，藥性、藥味及歸經(jīng)總頻次分別為283次、458次和890次。本研究納入藥物的藥性以溫、平、微溫為主，藥味以辛、甘、苦味居多，主要歸脾、胃、肺、心經(jīng)，結果見表3、4、5。

表1 《景岳全書·痞滿》高頻藥物頻次分析表(頻次≥5)

表2 《景岳全書·痞滿》藥物功效頻次分析表

表3 《景岳全書·痞滿》藥物藥性頻次分析表

表4 《景岳全書·痞滿》藥物藥味頻次分析表

表5 《景岳全書·痞滿》藥物歸經(jīng)頻次分析

2.4 高頻藥物關聯(lián)規(guī)則分析

本研究設置支持度≥20%，置信度≥70%，前項數(shù)≤2，然后對高頻藥物(使用頻次≥5)進行關聯(lián)規(guī)則分析，得到二階關聯(lián)規(guī)則組合10條，排名前3位的藥對為白術配伍甘草、人參配伍白術、人參配伍甘草；三階關聯(lián)規(guī)則組合7條，排名前3位的藥對為人參、甘草配伍白術，茯苓、人參配伍白術，茯苓、人參配伍甘草，具體結果見表6、7。高頻藥物(使用頻次≥5)關聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡可視化圖如圖1所示。

表6 《景岳全書·痞滿》二階關聯(lián)規(guī)則組合(支持度≥20%，置信度≥70%，前項數(shù)=1)

表7 《景岳全書·痞滿》三階關聯(lián)規(guī)則組合(支持度≥20%，置信度≥70%，前項數(shù)=2)

注：連線顏色越深代表藥物相關性越強。圖1 《景岳全書·痞滿》高頻藥物關聯(lián)規(guī)則復雜網(wǎng)絡可視化圖

2.5 高頻藥物系統(tǒng)聚類分析

對高頻藥物進行系統(tǒng)聚類分析，同時結合相關中醫(yī)藥理論知識和聚類分析樹狀圖，發(fā)現(xiàn)在選取用藥頻次居于前17位的中藥(使用頻次≥5)、聚類圖截距為25、聚為3類時效果最適宜，聚類分析樹狀圖如圖2所示，聚類結果見表8。

圖2 《景岳全書·痞滿》17味高頻藥物系統(tǒng)聚類分析樹狀圖

表8 《景岳全書·痞滿》17味高頻藥物系統(tǒng)聚類分析表

3 討論

《景岳全書》共載內(nèi)服痞滿方劑43首，分列于和、補、熱3陣，其中和陣25首，熱陣13首，補陣5首。張景岳論痞滿之證，以虛實為辨；論痞滿之治，以虛寒之痞、飲食偶傷之痞、實滯之痞、外邪之痞為要。本文結合以上數(shù)據(jù)挖掘的結果，對《景岳全書·痞滿》的藥物應用特點作進一步討論如下。

3.1 溫脾陽，散陰滯

從用藥結果來看，藥性主要以溫、微溫二類為主。《景岳全書·痞滿》云：“蓋脾胃屬土，土虛者多因無火，土寒則氣化無權，故多痞滿”，張氏認為脾虛多兼有寒，寒則中焦氣化不利，痞滿遂成。故用溫藥以除中臟之寒，寒去則氣化得復，痞滿自消。高頻藥物中干姜、肉桂、丁香皆屬溫里藥，《景岳全書·本草正》言干姜味辛微苦，性溫熱，擅于溫中調(diào)脾，消痰下氣，除寒痞脹滿；肉桂為陽中之陽,長于助陽，最補脾土，尤其適用于土臟無火，即脾陽虛衰者；丁香性純陽，長于溫中快氣?！蹲C治匯補》云：“傷在胃者，陽不能配陰而脾陰獨滯”[6]，張氏選用干姜，肉桂、丁香之品意在溫補中焦之陽，陽升則陰滯得散，氣機得暢，痞滿自消，體現(xiàn)了張氏注重溫補的學術思想?，F(xiàn)代研究顯示肉桂對胃腸痙攣疼痛具有減輕作用，其水提物、醚提物能顯著抑制動物實驗性胃潰瘍的形成[7]；丁香口服具有增加胃液分泌，增強胃腸道消化力，緩解惡心、嘔吐，腹部脹氣等癥狀的作用[8]。聚類中C3組由當歸、肉桂、白術、人參、甘草、干姜相配，取溫胃飲之意，諸藥合用起溫中補虛消痞之效，適用于痞滿中虛臟寒證。根據(jù)以上結果分析可知，張景岳治療痞滿注重溫脾陽，散陰滯。

3.2 益脾氣，護中焦

從用藥結果來看，平性藥較多，居第二位；藥味主要集中在辛、甘二味，《類證治裁》云：“甘平濡潤以養(yǎng)胃陰，則津液來復，使之通降”[9]，可知味甘性平之藥能潤胃滋陰，有益津液的作用，胃得津液滋潤則通降功能恢復，中焦氣機自順；辛味藥具有“發(fā)散”“行氣”的特點，甘味藥具有“補益”“和中”的效果，辛甘二味藥合用使補中有行而不致中焦壅塞；從藥物歸經(jīng)分布結果看，歸脾、胃經(jīng)藥物最多，《丹溪心法》云：“滿痞塞者，皆土之病也”[10]，說明痞滿病位以中焦脾胃為主；歸肺經(jīng)藥物排名第二，肺主一身之氣，其宣發(fā)肅降功能影響脾胃升清降濁功能，進而影響中焦氣機運行；歸心經(jīng)藥物排名第三，《證治匯補》云：“凡補脾胃藥中須入補心藥，蓋火能生土也”，根據(jù)虛則補其母的治療原則，心屬火，為脾土之母，土虛則補其母，故欲健脾氣，需先補心氣，所以欲補脾胃需兼用補心藥。高頻藥物中以補虛藥為主，甘草、人參、白術皆益脾肺之氣且排序較前。甘草補脾益氣，是張氏治療痞滿最常用的藥物?，F(xiàn)代藥理研究證實甘草次酸、甘草水提物、甘草的黃酮部位均對幽門螺旋桿菌有抑制作用[11-12]；人參味甘、微苦、性微溫，為補氣要藥，《景岳全書·本草正》載:“人參之性，多主于氣，而凡臟腑之有氣虛者，皆能補之”，張氏常用其大補肺脾之氣?，F(xiàn)代藥理研究證實人參皂苷不僅能增強胃腸道消化、吸收功能，還能通過提高胃蛋白酶活性，保護胃腸細胞，從而使脾虛癥狀得以改善[13]；白術能“益氣和中，補陽生血，暖胃消谷”，現(xiàn)代藥理學實驗證明白術水煎液能增強小鼠胃腸道運動，對于實驗性胃潰瘍有一定防治作用，此外白術內(nèi)酯Ⅰ能升高唾液淀粉酶活性、促進胃腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收[14]。由關聯(lián)規(guī)則分析結果可見，甘草、人參、白術、茯苓常以藥對或藥組形式出現(xiàn)，此4味即四君子湯的組成藥物。四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，該方以補益脾氣為主，伍以祛濕健脾之品，為治療脾胃氣虛證的經(jīng)典名方。現(xiàn)代藥理研究顯示四君子湯可通過抑制CD147、MCT4基因的過度表達，使乳酸外流減少，從而改善胃黏膜上皮微環(huán)境，減少上皮組織異常增生[15]。根據(jù)以上結果分析可知，張景岳治療痞滿注重益脾氣，護中焦。

3.3 燥脾土，化痰濕

從藥味分布結果可知，苦味藥出現(xiàn)的頻率較高，居第三?？辔端幘哂小靶埂薄霸铩敝Γ溟L于泄降氣逆、燥濕化痰。高頻藥物中茯苓、厚樸、半夏、廣藿香、砂仁、豆蔻皆有助于健脾化濕，《景岳全書·本草正》載茯苓性降而滲，能利竅去濕，長于逐水燥脾，現(xiàn)代藥理研究證實茯苓具有抗胃潰瘍、增強胃腸動力的效果[16]；半夏能“燥濕降痰、開胃健脾、消痰飲痞滿”，現(xiàn)代研究證實半夏能顯著抑制胃液分泌，其水煎醇沉液在防治胃潰瘍方面有顯著療效[17]；厚樸苦燥辛散，長于燥濕下氣除滿，現(xiàn)代研究證實厚樸酚有助于促進胃腸排空，具有胃腸道保護、抑制胃酸分泌、抗?jié)兊茸饔肹18]；廣藿香擅于和中止嘔，芳香化濕，藥理學研究表明其所含揮發(fā)油對胃腸肌痙攣有解痙作用，并能促進胃液分泌，廣藿香醇對幽門螺旋桿菌具有選擇性抗菌活性，其效果優(yōu)于阿莫西林[19-20]。由關聯(lián)規(guī)則分析結果可見，甘草、茯苓、陳皮、半夏常以藥對或藥組形式出現(xiàn)，此四味即二陳湯的組成藥物。二陳湯出自《太平惠民和劑局方》，主以燥濕祛痰，輔以行氣健脾，標本兼顧，寓收于散，為治濕痰之代表方。聚類中C2組由陳皮、厚樸、半夏、廣藿香、茯苓相配，共奏化痰燥濕祛痞之效，屬二陳湯化裁，適用于痞滿痰濕蘊脾證。根據(jù)以上結果分析可知，張景岳治療痞滿注重燥脾土，化痰濕。

3.4 理氣機，消宿食

高頻藥物中有木香、青皮等理氣藥，高頻藥物中豆蔻、砂仁、丁香雖不屬理氣藥范疇，但均具有行氣滯之功?！毒霸廊珪け静菡费阅鞠阈阅苌芙?，尤擅行脾肺氣滯且能和胃氣；青皮味厚性沉，長于破滯氣，具有寬胸消食之效?，F(xiàn)代藥理研究證實木香乙醇提取物對動物消化性潰瘍有明顯抑制作用；其水煎液對正常人胃生長抑素的分泌有促進作用同時能增強腸胃運動[21]。高頻藥物神曲長于健脾消食，《景岳全書·本草正》言其善助中焦土臟運化，長于消食下氣及化滯調(diào)中，尤其擅除“脹滿”?，F(xiàn)代藥理研究顯示神曲能夠通過提高小鼠回腸平滑肌張力，增強小鼠胃腸道推動功能，從而促進胃腸道對食物的消化吸收[22]。聚類中C1組由青皮、豆蔻、木香、丁香、砂仁、神曲相配，諸藥合用起理氣消食除滿之效，適用于痞滿氣滯食積證。根據(jù)以上結果分析可知，張景岳治療痞滿注重理氣機，消宿食。

4 結語

綜上所述，本研究采用描述性統(tǒng)計、關聯(lián)規(guī)則算法、高頻藥物系統(tǒng)聚類等方法對《景岳全書·痞滿》中方藥進行了挖掘分析。通過分析結果，結合原書論述，可見痞滿病位在脾胃；病機可歸納為痰濕蘊脾、氣滯食積、中虛臟寒；核心藥物分別為益氣健脾類，如甘草、白術、人參等，化濕健脾類，如茯苓、厚樸、半夏、砂仁、廣藿香、豆蔻等，理氣消食類，如陳皮、木香、青皮、神曲等，散寒溫中類，如干姜、肉桂、丁香等；核心證型分為虛實兩類，實者為痰濕蘊脾證，氣滯食積證，虛者為中虛臟寒證；核心方劑為四君子湯、二陳湯、溫胃飲。張景岳治療痞滿注重四維，分別為：溫脾陽，散陰滯；益脾氣，護中焦；燥脾土，化痰濕；理氣機，消宿食。本研究結果可供臨床治療痞滿借鑒，并為《景岳全書·痞滿》的方藥特色挖掘提供數(shù)據(jù)支持。