賦能理論指導(dǎo)教育對(duì)前列腺癌術(shù)后化療間歇期經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管帶管患者自我管理效能的影響

陳菲，王雷陽，張禎

鄭州市第三人民醫(yī)院泌尿及泌尿腫瘤外科，鄭州 450000

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）相關(guān)操作簡(jiǎn)單易行。PICC是當(dāng)前臨床上用于解決反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管損傷的首選靜脈持續(xù)治療方式，尤其適用于前列腺癌術(shù)后化療，需要長(zhǎng)時(shí)間留置于體內(nèi)[1]。然而，PICC雖然具有較為明顯的優(yōu)勢(shì)，但也屬于一種侵入性操作，依舊會(huì)發(fā)生一些不良反應(yīng)或并發(fā)癥，從而影響PICC在血管中的留置時(shí)間。當(dāng)前臨床護(hù)理工作中，常規(guī)護(hù)理能夠一定程度改善PICC發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，此外醫(yī)護(hù)人員能夠通過一系列手段增加對(duì)PICC的維護(hù)能力，可以綜合改善因PICC長(zhǎng)時(shí)間留置所造成的一系列并發(fā)癥[2]。但是如何在護(hù)理工作中幫助患者增強(qiáng)認(rèn)識(shí)、提高自我護(hù)理能力，是當(dāng)前臨床護(hù)理工作中需要注重的方面。賦能理論指導(dǎo)教育旨在幫助患者掌握置管期間一系列的自我護(hù)理手段和技巧，通過有效增強(qiáng)自護(hù)能力而改善生存，在激發(fā)自我健康管理潛能的基礎(chǔ)上，從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極、主動(dòng)參與到護(hù)理管理工作中[3]，其作為一種臨床應(yīng)用較為廣泛的健康教育模式，通過對(duì)患者提供有效的相關(guān)醫(yī)藥知識(shí)和技能，幫助其增加獲取資源的途徑，在生活方式上指導(dǎo)患者，能夠使患者主動(dòng)、積極地參與相關(guān)的決策，并且通過一系列健康有益的行動(dòng)改變自身所處的不利環(huán)境，提高患者有效控制自身生活的能力和權(quán)力[4]。本研究對(duì)76例前列腺癌術(shù)后留置PICC患者進(jìn)行研究，在明確賦能理論指導(dǎo)教育應(yīng)用價(jià)值的同時(shí)進(jìn)一步幫助患者改善臨床護(hù)理綜合效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月至2020年12月鄭州市第三人民醫(yī)院住院的76例前列腺癌術(shù)后化療間歇期PICC帶管患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①經(jīng)前列腺穿刺活檢確診為前列腺癌；②需要接受4個(gè)周期以上化療；③需要接受經(jīng)B超引導(dǎo)下首次置入4Fr三向瓣膜式PICC。排除標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：①存在一定程度的凝血功能障礙；②存在一定的視力、聽力等損傷：③不能進(jìn)行正常的交流，或合并有精神疾病；④嚴(yán)重器質(zhì)性損害或病變；⑤存在縱隔腫物部分壓迫、血管畸形。76例前列腺癌患者中，年齡35～70歲，平均（52.5±4.3）歲；文化程度：小學(xué)19例，初中11例，高中15例，專科及以上31例。按照信封法分為觀察組38例及對(duì)照組38例。觀察組中，年齡35～70歲，平均（52.5±4.3）歲；文化程度：小學(xué)8例，初中6例，高中6例，專科及以上18例。對(duì)照組中，年齡35～70歲，平均（52.5±4.3）歲；文化程度：小學(xué)11例，初中5例，高中9例，?？萍耙陨?3例。兩組患者各基線特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組患者予以常規(guī)健康教育①護(hù)理人員住院期間宣講健康知識(shí)；②定期隨訪，詢問患者前列腺癌術(shù)后PICC的維護(hù)情況，囑其定期復(fù)查。護(hù)理至出院后3個(gè)月。

1.2.2 觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以賦能理論指導(dǎo)教育干預(yù)①護(hù)理工作人員在患者出院時(shí)，根據(jù)其術(shù)后PICC置管的實(shí)際情況，首先制訂針對(duì)性的出院后帶管護(hù)理方案，為賦能理論指導(dǎo)教育模式的實(shí)施提供護(hù)理和教育基礎(chǔ)，一方面確保患者置管穿刺點(diǎn)每日均處于干燥、無污染狀態(tài)，同時(shí)能夠定期、定時(shí)觀察內(nèi)容的詳細(xì)記錄，幫助患者形成良好的認(rèn)識(shí)。此外，護(hù)理人員應(yīng)督促患者定期回門診部進(jìn)行更換敷料并做一系列相關(guān)檢查，經(jīng)常叮囑患者自行記錄皮膚穿刺部位的情況，以及導(dǎo)管是否有外漏現(xiàn)象，若有則記錄其外漏長(zhǎng)度、穿刺部位是否出現(xiàn)不適等，并定時(shí)將記錄內(nèi)容匯報(bào)給護(hù)理人員，護(hù)理人員根據(jù)匯報(bào)情況進(jìn)行分析并給患者提出建設(shè)性建議，對(duì)賦能理論指導(dǎo)教育模式實(shí)施中存在的問題進(jìn)行及時(shí)完善。②患者出院時(shí)做好全面檢查并進(jìn)行詳細(xì)記錄，留備檔案，通過有效的線上互動(dòng)（如視頻、微信等）幫助患者增加病友之間的有效交流，建立正確的認(rèn)識(shí)和判斷，對(duì)于自身PICC置管期間的實(shí)際情況形成科學(xué)的認(rèn)識(shí)，在共同分享成功經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)增加互動(dòng)，促進(jìn)患者之間相互鼓勵(lì)，提高對(duì)PICC置管的自我護(hù)理積極性和信心。③出院后3個(gè)月內(nèi)，護(hù)理人員定期對(duì)前列腺癌患者進(jìn)行電話或微信督導(dǎo)，至少每周10 min，使患者能夠在科學(xué)認(rèn)識(shí)和判斷自身情況的同時(shí)，虛心接受護(hù)理人員的定期督導(dǎo)，提高依從性，此外，為了及時(shí)了解患者PICC計(jì)劃實(shí)施情況，護(hù)理人員對(duì)PICC計(jì)劃實(shí)施情況較好的患者給予激勵(lì)，對(duì)PICC計(jì)劃實(shí)施情況較差的患者，護(hù)理人員需主動(dòng)詢問患者在其執(zhí)行過程中是否遇到難以解決的問題，并對(duì)患者提出的問題給予建設(shè)性意見并予以幫助與解決。④關(guān)注患者的身心、精神狀態(tài)，采用案例視頻的方式，線上分享給病友，幫助其正確認(rèn)識(shí)PICC；同時(shí)，鼓勵(lì)病友之間對(duì)成功實(shí)施PICC置管的案例進(jìn)行分析、點(diǎn)評(píng)，與患者進(jìn)行視頻面對(duì)面的方式增進(jìn)交流，方便護(hù)士及時(shí)掌握患者的精神、心理狀態(tài)，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)接受狀況相對(duì)較差的患者并且及時(shí)予以心理疏導(dǎo)，向患者講解情緒調(diào)節(jié)具體方法，必要時(shí)可指導(dǎo)其接受心理干預(yù)。護(hù)理至出院后3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我管理能力[8]于患者置管后3個(gè)月，由護(hù)理人員使用前列腺癌患者PICC自我管理能力量表（依據(jù)腫瘤患者PICC自我管理能力量表[8]編制）對(duì)患者進(jìn)行PICC自我管理能力測(cè)評(píng)。量表包括日常導(dǎo)管觀察、導(dǎo)管維護(hù)依從性、導(dǎo)管管理信心、導(dǎo)管異常情況處理、信息獲取、帶管運(yùn)動(dòng)、帶管日常生活7個(gè)維度35個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“完全沒有做到”“偶爾做到”“少數(shù)做到”“較多做到”“完全做到”分別計(jì)為1～5分，總分35～175分，總分＞140分表示PICC自我管理能力較好，105～140分表示PICC自我管理能力中等，＜105分表示PICC自我管理能力較差。該量表內(nèi)容效度為0.922，Cronbach’s α系數(shù)為0.904。

1.3.2 自我效能采用自我管理效能感量表（strategies used by people to promote health，SUPPH）[9]對(duì)自我效能進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表于1996年由美國(guó)Lev教授編制，包括正性態(tài)度、自我減壓和自我決策3個(gè)維度，分別有15、10、3個(gè)條目，共28個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“完全沒有信心”到“非常有信心”分別計(jì)1～5分。分值越高表示自我管理疾病的信心和能力越強(qiáng)。患者SUPPH總分≥103分為高效能水平，66～102分為中效能水平，≤65分為低效能水平。該問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.890。

1.3.3 并發(fā)癥[10]統(tǒng)計(jì)患者自置管起3個(gè)月內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（靜脈炎、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管異位、穿刺點(diǎn)滲血、導(dǎo)管脫出、穿刺點(diǎn)感染、非計(jì)劃拔管），只要發(fā)生1項(xiàng)，即判定為發(fā)生并發(fā)癥。

1.3.4 生活質(zhì)量[11]采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表（World Health Organization quality of lifebrief scale，WHOQOL-BREF）從患者目前的生理功能、角色功能、認(rèn)知功能、社交功能、心理狀況方面進(jìn)行研究，每個(gè)條目0～4分，每個(gè)維度采用百分制計(jì)分，總分為各維度平均分，分值越高患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC自我管理能力的比較

干預(yù)后，觀察組患者日常導(dǎo)管觀察、導(dǎo)管維護(hù)依從性、導(dǎo)管管理信心、導(dǎo)管異常情況處理、信息獲取、帶管運(yùn)動(dòng)、帶管日常生活評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者PICC自我管理能力量表評(píng)分的比較

2.2 自我效能的比較

干預(yù)前，兩組患者SUPPH各維度評(píng)分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者自我減壓、正性態(tài)度、自我決策維度評(píng)分及總分均高于本組干預(yù)前及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者SUPPH評(píng)分的比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

干預(yù)后，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為10.53%（4/38），低于對(duì)照組的78.95%（30/38），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=35.978，P＜0.05）。觀察組患者并發(fā)癥中靜脈炎、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管脫出發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者WHOQOL-BREF各維度評(píng)分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者WHOQOL-BREF各維度評(píng)分及總分均升高，且觀察組患者WHOQOL-BREF各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者WHOQOL-BREF評(píng)分的比較

3 討論

賦能理論指導(dǎo)教育是在護(hù)理工作中常規(guī)健康宣講的基礎(chǔ)上，更加側(cè)重對(duì)患者自身健康意識(shí)和自護(hù)能力的塑造[12-13]，通過一系列的護(hù)理溝通、互動(dòng)方式，幫助患者正確掌握出院后PICC帶管的簡(jiǎn)單自護(hù)技能，在激發(fā)患者自我護(hù)理積極性的同時(shí)，更強(qiáng)調(diào)其動(dòng)態(tài)、持續(xù)關(guān)注PICC術(shù)后的置管情況以及生活質(zhì)量，增加患者對(duì)自身健康管理的主觀能動(dòng)性。此外，以往對(duì)前列腺癌術(shù)后PICC的護(hù)理中，患者始終是被動(dòng)接受護(hù)理工作和知識(shí)宣講的角色，很少真正主動(dòng)參與到自我護(hù)理中[14]。本研究中采用的賦能理論指導(dǎo)教育，完全突破了這一現(xiàn)狀，護(hù)士通過在日常工作中積極引導(dǎo)患者進(jìn)行護(hù)理需求的自我感知，引導(dǎo)患者對(duì)日常PICC置管期間可能存在的問題進(jìn)行自我反思，每日動(dòng)態(tài)觀察PICC穿刺點(diǎn)是否存在感染情況，幫助患者樹立主動(dòng)關(guān)心自我護(hù)理活動(dòng)的意識(shí)。同時(shí)，正確認(rèn)識(shí)出院后PICC日常維護(hù)的必要性和重要性，在樹立自護(hù)健康行為的同時(shí)，有效提高前列腺癌患者術(shù)后化療間歇期PICC置管的安全性[15]。

本研究中，從PICC自我管理能力量表日常導(dǎo)管觀察、導(dǎo)管維護(hù)依從性、導(dǎo)管管理信心、導(dǎo)管異常情況處理、信息獲取、帶管運(yùn)動(dòng)、自我管理能力7個(gè)方面的研究顯示，PICC患者導(dǎo)管留置時(shí)間一方面與疾病存在關(guān)聯(lián)，另一方面與患者自身的日常維護(hù)存在重要關(guān)系?；颊咴谌粘ICC置管中自護(hù)能力越好、自我管理意識(shí)越強(qiáng)，則最終的護(hù)理效果越好，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況越少。反之，如果患者疾病管理水平越低，則說明其導(dǎo)管管理效果越差。此外，觀察組患者采用賦能理論指導(dǎo)教育，以科學(xué)的護(hù)理方案為基礎(chǔ)，幫助患者建立自身PICC實(shí)際情況的科學(xué)認(rèn)識(shí)，同時(shí)配合良好的出院后延續(xù)護(hù)理，加強(qiáng)病友交流、及時(shí)隨訪等多種形式，幫助患者樹立正確的判斷能力，提高患者PICC置管期間自我護(hù)理能力[16]，故研究中觀察組患者以日常導(dǎo)管觀察、導(dǎo)管管理信心、帶管日常生活等情況為主要維度的自我管理能力情況均優(yōu)于對(duì)照組。此外，在徐結(jié)芳等[17]的研究中也發(fā)現(xiàn)，通過采用積極的賦能理論指導(dǎo)教育，在護(hù)理工作中，一方面能夠顯著改善此類患者的自我管理能力，另一方面也能提高患者的健康知識(shí)水平，這充分說明賦能理論指導(dǎo)教育能夠顯著延長(zhǎng)PICC的留置時(shí)間，本研究結(jié)果與其相似。本研究分析認(rèn)為，在護(hù)理工作中，賦能理論指導(dǎo)教育通過一系列反復(fù)提問、溝通，了解患者對(duì)護(hù)理工作的執(zhí)行情況以及引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)PICC和如何正確處理PICC，使患者能夠獲得更多的關(guān)于PICC的知識(shí)、技能，一定程度上大大提高患者參與到日常維護(hù)工作中的積極性，并最終提高患者自身的PICC日常維護(hù)能力[18]。

進(jìn)一步對(duì)生活質(zhì)量觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在接受賦能理論指導(dǎo)教育后，其生理功能、認(rèn)知功能等維度的評(píng)分均高于對(duì)照組，這不僅說明了采用賦能理論指導(dǎo)教育方式能有效改善此類患者的生活質(zhì)量，更突顯出其在臨床應(yīng)用中幫助患者在自身生理、社會(huì)等方面樹立正確認(rèn)識(shí)[19]，有利于幫助患者在前列腺癌術(shù)后樹立積極信心，在患者術(shù)后化療間歇期PICC置管過程中身心健康方面也具有較好的改善作用。

此外，關(guān)于前列腺癌術(shù)后PICC患者并發(fā)癥的研究顯示，PICC置管患者接受治療的時(shí)間越長(zhǎng)，在此期間患者出現(xiàn)相關(guān)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)越高。在本研究中，通過為期3個(gè)月的研究，發(fā)現(xiàn)觀察組患者PICC置管并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。其中靜脈炎、導(dǎo)管異位等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，分析認(rèn)為，這一結(jié)果的出現(xiàn)，主要在于觀察組所采用的賦能理論指導(dǎo)教育在延續(xù)護(hù)理中，有效強(qiáng)化患者的疾病知識(shí)以及解決患者在術(shù)后化療間歇期帶管期間遇到的實(shí)際問題，提高了患者對(duì)PICC導(dǎo)管的維護(hù)能力[20]，故能有效解決因術(shù)后PICC留置時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)而可能出現(xiàn)的導(dǎo)管異位、脫出等情況，因此賦能理論指導(dǎo)教育能有效減少不良事件及置管并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在前列腺癌患者術(shù)后PICC置管的延續(xù)護(hù)理期間采用賦能理論指導(dǎo)教育，不但能有效提高此類患者的自護(hù)能力，還能綜合降低患者因長(zhǎng)時(shí)間置管而出現(xiàn)的不良事件風(fēng)險(xiǎn)，在提高患者自我管理能力的同時(shí)，有利于改善其生活質(zhì)量，值得推廣。