超聲引導(dǎo)下頸部淋巴結(jié)細(xì)針穿刺對(duì)甲狀腺癌131 I治療后復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值

王晶，劉易婷，劉哲

延安大學(xué)附屬醫(yī)院1內(nèi)分泌代謝科，2腫瘤科二病區(qū)，3心血管內(nèi)科，陜西 延安 716000

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌在中國(guó)發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，是頭頸部腫瘤中常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]。在臨床中甲狀腺癌治療以手術(shù)為主，術(shù)后患者生活質(zhì)量與預(yù)后均較為理想，但由于甲狀腺癌生物學(xué)特征，易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)于已出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者在確切手術(shù)后需接受放射性碘治療，進(jìn)而降低腫瘤復(fù)發(fā)率，但治療后仍有部分患者可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，為改善患者預(yù)后，早期發(fā)現(xiàn)患者轉(zhuǎn)移情況并及時(shí)進(jìn)行治療有重要意義[2]。超聲檢查后對(duì)可疑病例行細(xì)針穿刺檢查屬于損傷較小、時(shí)效快的檢查手段，在臨床評(píng)估術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中有一定的應(yīng)用價(jià)值[3]。基于此，本研究分析超聲引導(dǎo)下頸部淋巴結(jié)細(xì)針穿刺對(duì)甲狀腺癌131I治療后復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年7月至2021年7月延安大學(xué)附屬醫(yī)院行甲狀腺癌131I治療后經(jīng)超聲影像學(xué)檢查懷疑甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②均行甲狀腺癌全切手術(shù)，術(shù)中進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，術(shù)后均進(jìn)行131I治療（術(shù)后行131I治療標(biāo)準(zhǔn)[4]：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腫瘤浸透甲狀腺外科被膜；腫瘤雖然沒(méi)有浸透甲狀腺外科被膜，但直徑＞4 cm；腫瘤1～4 cm，同時(shí)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管浸潤(rùn)等）；③經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為原發(fā)性甲狀腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；②存在心、肝、腎等重要靶器官疾??；③存在免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入186例甲狀腺癌患者，其中男62例，女124例；年齡35～79歲，平均（45.65±4.57）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

檢查儀器為Philips iU22超聲儀，線陣高頻率探頭，頻率為2～5 MHz。對(duì)患者頸部、胸骨、鎖骨下上等行多切面的范圍掃查，在檢查過(guò)程中記錄好患者甲狀腺結(jié)節(jié)情況，包括結(jié)節(jié)大小、數(shù)目、邊緣、形態(tài)、內(nèi)部回聲、鈣化情況、周圍血流、淋巴結(jié)異常等。檢查完畢后由2名專業(yè)影像科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。在超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，細(xì)針為5 ml一次性注射器（對(duì)于不同的淋巴結(jié)采用不同的注射器和針頭），并使用超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)節(jié)進(jìn)針角度，使穿刺可進(jìn)入到病灶內(nèi)部。采集原則為多點(diǎn)、多穿刺，每個(gè)淋巴結(jié)至少穿刺3次，抽取淋巴結(jié)組織液，送至病理科進(jìn)行檢查。同時(shí)對(duì)穿刺組織均進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。超聲提示術(shù)后復(fù)發(fā)征象[5]：局部出現(xiàn)實(shí)性低回聲、邊界不清、縱橫比≥1的結(jié)節(jié)樣病灶，結(jié)節(jié)內(nèi)部探及血流、結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)鈣化則提示甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)。超聲引導(dǎo)下頸部淋巴結(jié)細(xì)針穿刺結(jié)果評(píng)估[5]：①無(wú)法診斷，標(biāo)本中未見(jiàn)細(xì)胞存在；②炎性或反應(yīng)性，標(biāo)本由炎癥細(xì)胞、異物巨細(xì)胞及脂肪壞死成分組成；③混合性濾泡細(xì)胞，標(biāo)本中出現(xiàn)少量無(wú)異型性的濾泡細(xì)胞；④可疑惡性，標(biāo)本里出現(xiàn)不完全典型的惡性細(xì)胞或惡性細(xì)胞數(shù)量不足；⑤惡性，標(biāo)本里有足夠且典型的惡性細(xì)胞。①～③為良性，④～⑤為惡性。

1.3 觀察指標(biāo)

分析患者超聲圖像，以組織病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析超聲引導(dǎo)下頸部淋巴結(jié)細(xì)針穿刺對(duì)甲狀腺癌131I治療后復(fù)發(fā)的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)（/真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%；特異度=真陰性例數(shù)（/真陰性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)（/真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)（/真陰性+假陰性）例數(shù)×100%。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查及超聲引導(dǎo)下頸部淋巴結(jié)細(xì)針穿刺檢查結(jié)果

186例疑似復(fù)發(fā)患者經(jīng)病理檢查證實(shí)復(fù)發(fā)159例，未復(fù)發(fā)27例。超聲檢查檢出復(fù)發(fā)138例，細(xì)針穿刺檢查檢出復(fù)發(fā)153例。在細(xì)針穿刺檢查中患者各種腫瘤細(xì)胞在形態(tài)上與初檢細(xì)胞差異較大，經(jīng)治療后復(fù)發(fā)患者腫瘤細(xì)胞胞體明顯變大，為梭長(zhǎng)型，有部分乳頭狀癌患者可見(jiàn)多核化現(xiàn)象。

2.2 復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)甲狀腺癌患者超聲表現(xiàn)的比較

復(fù)發(fā)甲狀腺癌患者超聲表現(xiàn)中回聲不均勻、鈣化、血流信號(hào)2～3級(jí)、短軸與長(zhǎng)軸之比≥1所占比例均明顯高于未復(fù)發(fā)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者超聲表現(xiàn)的比較

2.3 超聲檢查及超聲引導(dǎo)下頸部淋巴結(jié)細(xì)針穿刺對(duì)甲狀腺癌131 I治療后復(fù)發(fā)的診斷效能

超聲檢查診斷甲狀腺癌131I治療后復(fù)發(fā)的靈敏度為86.79%（138/159），特異度為37.04%（10/27），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為89.03%（138/155），陰性預(yù)測(cè)值為32.26%（10/31）；超聲引導(dǎo)下頸部淋巴結(jié)細(xì)針穿刺診斷甲狀腺癌131I治療后復(fù)發(fā)的靈敏度為96.23%（153/159），特異度為 74.07%（20/27），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.62%（153/160），陰性預(yù)測(cè)值為76.92%（20/26）。（表2）

表2 超聲檢查及超聲引導(dǎo)下頸部淋巴結(jié)細(xì)針穿刺診斷甲狀腺癌131 I治療后復(fù)發(fā)與病理診斷結(jié)果的對(duì)照

3 討論

對(duì)于甲狀腺癌分期較高患者在術(shù)后需增加131I治療，是降低患者復(fù)發(fā)率的有效手段。有研究顯示，在甲狀腺癌患者行131I治療后，可達(dá)到客觀的治療效果，但仍有小部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，此類患者可再次選擇131I治療[6]。因此，術(shù)后復(fù)發(fā)篩查的準(zhǔn)確性對(duì)患者進(jìn)一步治療具有一定的臨床意義。

病理學(xué)檢查是腫瘤診斷、預(yù)后評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其需要通過(guò)手術(shù)獲取淋巴結(jié)，了解轉(zhuǎn)移情況，對(duì)患者創(chuàng)傷較大，且在臨床實(shí)際應(yīng)用中會(huì)發(fā)現(xiàn)有些淋巴結(jié)僅為反應(yīng)性增生，從而對(duì)患者造成了不必要的手術(shù)創(chuàng)傷[7]。在臨床中影像學(xué)檢查是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)評(píng)估的有效手段，隨著近年來(lái)超聲儀器的不斷進(jìn)步，分辨率提高后，對(duì)甲狀腺微小病灶檢出率也逐漸提升，但仍存在小部分漏診的情況[8-9]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌治療后頸部轉(zhuǎn)移存在一定的特征性表現(xiàn)，復(fù)發(fā)甲狀腺癌患者超聲表現(xiàn)中回聲不均勻、鈣化、血流信號(hào)2～3級(jí)、短軸與長(zhǎng)軸之比≥1所占比例均明顯高于未復(fù)發(fā)患者，對(duì)患者131I治療后復(fù)發(fā)的診斷靈敏度、特異度分別為86.79%、37.04%，存在一定的假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果。分析其原因可能為部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶的反應(yīng)可小于反應(yīng)性增生淋巴結(jié)；不同性質(zhì)淋巴結(jié)外形、髓質(zhì)特征存在重疊；淋巴結(jié)已被腫瘤細(xì)胞侵犯，但并未出現(xiàn)新生血管，從而被漏診[10-11]。而超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查則具有定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期診斷具有一定的應(yīng)用價(jià)值[12]。以往有研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查在分化型甲狀腺癌頸部腫大淋巴結(jié)性質(zhì)鑒別中有較高的診斷價(jià)值，特異度可高達(dá)100%，準(zhǔn)確度、靈敏度均在95%以上[13]。在本研究中，超聲引導(dǎo)下頸部淋巴結(jié)細(xì)針穿刺診斷甲狀腺癌131I治療后復(fù)發(fā)的靈敏度、特異度分別為96.23%、74.07%，特異度低于上述研究，分析原因與受正常甲狀腺組織及甲狀旁腺影響有關(guān)。而超聲引導(dǎo)下頸部淋巴結(jié)細(xì)針穿刺診斷甲狀腺癌131I治療后復(fù)發(fā)的靈敏度、特異度均高于超聲檢查，與病理檢查診斷符合率高，提示超聲引導(dǎo)下頸部淋巴結(jié)細(xì)針穿刺在甲狀腺癌復(fù)發(fā)診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。超聲引導(dǎo)下頸部淋巴結(jié)細(xì)針穿刺對(duì)甲狀腺癌患者131I治療后復(fù)發(fā)診斷效能高，但由于其穿刺時(shí)并不是每次都能準(zhǔn)確獲得轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，這也是導(dǎo)致其穿刺可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果的原因，獲取良好的標(biāo)本是提高診斷準(zhǔn)確度的前提。在以往研究中發(fā)現(xiàn)，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)甲狀腺濾泡狀癌檢出準(zhǔn)確度較低，可能是細(xì)針穿刺所得細(xì)胞數(shù)目有限所致[14]。在本研究中6例漏診患者進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)，其中4例為濾泡性癌，結(jié)合以往研究分析可能原因如下：①淋巴結(jié)組織在甲狀腺癌早期時(shí)已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，但由于病灶組織量小，在檢查過(guò)程中沒(méi)有吸取到腫瘤細(xì)胞從而被誤診為陰性；②在患者手術(shù)治療后可能出現(xiàn)可疑淋巴結(jié)與周圍組織結(jié)構(gòu)分界不清的情況，在超聲檢查中顯示模糊，無(wú)法準(zhǔn)確獲取穿刺組織；③淋巴結(jié)內(nèi)部有液化壞死，影響取材準(zhǔn)確性；④人為因素，穿刺后涂片不規(guī)范，相關(guān)診斷醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足[15-16]。因此為提高檢出的準(zhǔn)確度，在取材時(shí)根據(jù)實(shí)際情況取3～6針為宜，并及時(shí)準(zhǔn)確地做好涂片。在細(xì)胞學(xué)檢查中取材、對(duì)結(jié)果的讀取對(duì)于最終的診斷也是極為重要的，因此需要提高細(xì)胞學(xué)診斷醫(yī)師的相關(guān)技能，對(duì)細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果不明確者需要進(jìn)一步結(jié)合其他檢查進(jìn)行判斷。綜上所述，超聲引導(dǎo)下頸部淋巴結(jié)細(xì)針穿刺在甲狀腺癌131I治療后復(fù)發(fā)診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，可為臨床制訂決策、治療方案等提供參考資料。