超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯對老年患者經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)中疼痛和滿意度的影響

宋鋮 蔣宗明 王宏偉 宋勝文 易聲華 陳念平 沈琴 方向明

老年患者骨質(zhì)疏松后易出現(xiàn)椎體壓縮性骨折（vertebral compression fractures，VCF），會造成椎體進(jìn)行性后凸，嚴(yán)重者脊髓受壓造成肢體感覺、運(yùn)動障礙；同時(shí)疼痛時(shí)限制性體位會增加褥瘡、肺炎、下肢靜脈栓塞和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)［1］。手術(shù)是治療椎體壓縮性骨折的有效方式，可以恢復(fù)椎體高度，緩解患者疼痛，改善患者生活質(zhì)量［2］。其中球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）緩解疼痛效果最好，是最常用的手術(shù)方式［3］。局部麻醉是目前臨床上PKP手術(shù)最常用的鎮(zhèn)痛方案，但在球囊擴(kuò)張及骨水泥注入等操作節(jié)點(diǎn)時(shí)疼痛明顯［4］，有時(shí)需中斷手術(shù)操作來緩解患者疼痛。疼痛會引起心率和血壓驟然上升，增加老年患者發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，降低依從性。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）理論上能多節(jié)段鎮(zhèn)痛，但目前臨床上對于ESPB的麻醉效果仍存在一定的爭議。因此，本文探討超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯對PKP術(shù)中疼痛控制、血流動力學(xué)變化和患者滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年12月至2021年7月本院行PKP手術(shù)患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：因骨質(zhì)疏松壓縮性骨折擬擇期行PKP手術(shù)患者，年齡65～85歲，ASA分級 I～I(xiàn)II級。排除標(biāo)準(zhǔn)：局麻藥過敏史；阿片類藥物使用禁忌；穿刺部位感染；穿刺部位嚴(yán)重畸形；認(rèn)知功能障礙無法配合；精神異常；嚴(yán)重凝血功能障礙。因手術(shù)方式改變剔除1例，患者主動退出2例，術(shù)后失訪4例，最終納入93例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為ESPB組（E組）和對照組（C組）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見表1。本項(xiàng)目經(jīng)紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院及紹興市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 患者入室后開放上肢靜脈通路，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，面罩吸氧4 L/min。E組患者B超引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯。采用超聲低頻凸陣探頭定位穿刺點(diǎn)，旁矢狀位進(jìn)行探查，腰段穿刺首先確定骶骨及第五腰椎橫突，然后往頭端移動探頭位置依次確定各腰椎橫突位置，以明確目標(biāo)椎體橫突的位置。胸段穿刺先確定十二肋，從胸十二橫突依次向頭端確定各椎體橫突位置。單節(jié)段穿刺點(diǎn)為責(zé)任椎體，多節(jié)段穿刺點(diǎn)為各傷椎中點(diǎn)。確定位置后作相應(yīng)的標(biāo)記，消毒鋪巾，旁矢狀位探查確定目標(biāo)椎體橫突的最外側(cè)緣作為穿刺點(diǎn)。B超引導(dǎo)下20 G穿刺針頭向尾平面內(nèi)進(jìn)針的方式至椎體橫突，回抽無血無氣后注入0.375%羅哌卡因20 mL。對側(cè)進(jìn)行同樣的操作，針刺法測出手術(shù)節(jié)段皮膚痛覺減退后行手術(shù)操作。C組患者由外科醫(yī)師常規(guī)局部浸潤阻滯后行手術(shù)操作。術(shù)中患者VAS評分＞3分使用酮咯酸15 mg單次靜推止痛，如疼痛未緩解或VAS評分＞6分則使用芬太尼靜推止痛，首次劑量0.4 μg/kg，后續(xù)追加劑量0.2 μg/kg，追加間隔不＜5 min，密切關(guān)注患者呼吸，如呼吸頻率＜8次/min，則停止使用阿片類藥物并采取開放氣道等措施。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)前（T0）、穿刺時(shí)（T1）、球囊擴(kuò)張時(shí)（T2）、骨水泥注入即刻（T3）、手術(shù)結(jié)束出室前（T4）心率、血壓和VAS，多節(jié)段手術(shù)患者取各節(jié)段操作時(shí)各數(shù)據(jù)均值每例患者術(shù)后3 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h和術(shù)后48 h VAS評分。評價(jià)患者對手術(shù)的滿意度及再次接受類似手術(shù)的意愿。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中HR、MAP和VAS比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)中HR、MAP和VAS比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中HR、MAP和VAS比較（±s）

注：與C組比較，*P＜0.01

?

2.2 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評分 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評分（±s）

表3 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評分（±s）

注：與C組比較，*P＜0.01

?

2.4 兩組患者芬太尼使用率、滿意度及再次手術(shù)意愿比較 見表4。

表4 兩組患者芬太尼使用率、滿意度及再次手術(shù)意愿比較

3 討論

PKP手術(shù)時(shí)減輕或消除疼痛的方法有局部浸潤阻滯、連續(xù)硬膜外阻滯和全身麻醉等。硬膜外阻滯能提供良好的鎮(zhèn)痛［5］，但骨質(zhì)增生和韌帶鈣化等因素會降低穿刺成功率，增加脊髓損傷、硬膜外血腫和神經(jīng)損傷等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。全身麻醉時(shí)患者耐受性好，術(shù)后疼痛緩解率更高，但增加住院時(shí)間和費(fèi)用，同時(shí)增加術(shù)中神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床應(yīng)用受到一定限制［6］。目前臨床上最常使用的是局部浸潤阻滯，患者術(shù)中疼痛控制不佳。

單純局部浸潤阻滯不能提供良好的術(shù)中鎮(zhèn)痛的主要原因：①椎體及其周圍組織神經(jīng)支配復(fù)雜，受脊神經(jīng)后支、竇椎神經(jīng)、交感神經(jīng)等共同支配；②皮膚及肌肉疼痛由脊神經(jīng)后支傳導(dǎo)，支配椎體骨膜及椎體內(nèi)部的神經(jīng)是竇椎神經(jīng)，屬于脊神經(jīng)的一個(gè)分支，在脊神經(jīng)分出前支和后支前分出，通過椎間孔后返回椎管內(nèi)，分布于椎體內(nèi)、骨膜、韌帶及關(guān)節(jié)囊等部位，該神經(jīng)還借白交通支及灰交通支與交感神經(jīng)鏈相溝通，椎體疼痛來源于相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)及遠(yuǎn)節(jié)段的背根神經(jīng)節(jié)［7］。因此，單點(diǎn)阻滯不能提供良好的鎮(zhèn)痛。

ESPB對脊神經(jīng)后支多節(jié)段的阻滯及其潛在的椎旁/硬膜外擴(kuò)散的特點(diǎn)為PKP的術(shù)中鎮(zhèn)痛提供新的思路［8］。ESPB最早由FORERO等［9］提出并成功用于兩例胸部神經(jīng)病理性疼痛的治療。SINGH等［10］證實(shí)T10水平的ESPB可以降低腰椎手術(shù)患者術(shù)后疼痛評分，減少阿片類藥物的消耗。不同平面ESPB時(shí)藥液可通過筋膜向前擴(kuò)散至椎旁間隙甚至硬膜外隙，并影響上下多個(gè)節(jié)段［11-12］。YANG等［13］研究認(rèn)為在胸段ESPB時(shí)藥液是通過滲透作用通過肋橫突上韌帶等結(jié)構(gòu)進(jìn)入椎旁間隙從而發(fā)揮作用。而腰段ESPB類似于腰方肌后側(cè)阻滯，也是藥液在筋膜間擴(kuò)散直至椎旁間隙或發(fā)揮作用［14］。理論上局麻藥液注射在豎脊肌平面后可前向滲透進(jìn)入椎旁和硬膜外間隙從而阻滯竇椎神經(jīng)及背根神經(jīng)節(jié)，而對脊神經(jīng)后支的阻滯則依靠藥液在豎脊肌平面內(nèi)的頭尾方向擴(kuò)散，達(dá)到上下多個(gè)節(jié)段的阻滯，從而達(dá)到完善的術(shù)中鎮(zhèn)痛。

本資料中，患者手術(shù)節(jié)段皮膚痛覺減退，術(shù)中疼痛評分下降，圍術(shù)期血流動力學(xué)更穩(wěn)定，但在穿刺導(dǎo)管進(jìn)入椎體、球囊擴(kuò)張、骨水泥注入三個(gè)手術(shù)操作節(jié)點(diǎn)無法達(dá)到完全無痛的理想麻醉狀態(tài)，有41.3%患者需輔助阿片類藥物鎮(zhèn)痛，這表明在部分患者中，單次ESPB能阻滯脊神經(jīng)后支，但并無足夠的局麻藥液進(jìn)入同節(jié)段及相鄰節(jié)段的椎旁間隙或者硬膜外隙，從而造成阻滯不全，ESPB前向擴(kuò)散的穩(wěn)定性需更多的臨床試驗(yàn)來證實(shí)。該結(jié)果與部分尸體染色解剖研究相吻合。在相關(guān)研究中并未發(fā)現(xiàn)染料向前擴(kuò)散至椎間孔附近，脊神經(jīng)前支未被較好的染色，染料更多是集中在肋橫突關(guān)節(jié)后，ESPB浸潤染色僅是脊神經(jīng)的后支［15］。在術(shù)后鎮(zhèn)痛上，E組患者術(shù)后12 h內(nèi)疼痛評分更低，這與部分研究結(jié)果一致，有研究使用0.25%羅哌卡因30 mL，在術(shù)后18 h內(nèi)能提供良好的鎮(zhèn)痛［16］。

綜上所述，ESPB對減輕老年患者PKP術(shù)中疼痛有一定作用，但難以達(dá)到完全無痛的麻醉效果，對術(shù)后12 h內(nèi)急性疼痛控制良好，能減輕圍術(shù)期循環(huán)波動，減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物消耗量，提高患者滿意度，同時(shí)ESPB操作簡單，并發(fā)癥少，對老年患者PKP圍術(shù)期鎮(zhèn)痛具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。