中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面鐵質沉積癥的病因和臨床表現(xiàn)分析

俞金娜 徐宏偉 邱勇鋼 謝東 王圓圓 董飛

中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面鐵質沉積癥［1］（superficial siderosis of the central nervous system，SSCNS）是指血液分解產(chǎn)物含鐵血黃素沉積在蛛網(wǎng)膜下腔、軟腦膜或室管膜下組織表面所引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，一般認為與慢性或反復蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）有關，其MRI特征性表現(xiàn)［2］是T2WI、SWI序列顯示腦皮質、側腦室、小腦、腦干及脊髓等表面線樣低信號影，為含鐵血黃素在局部沉積所致。既往認為SSCNS是一種罕見疾病，但隨著MR檢查的逐漸普及，臨床診斷本病越來越多。本文報道53例明確診斷的SSCNS病例，結合相關文獻分析其病因和臨床特點，旨在提高臨床及影像醫(yī)師對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年3月至2020年12月紹興第二醫(yī)院和浙江大學附屬第二醫(yī)院明確診斷的53例SSCNS臨床資料，其中男29例，女24例；年齡25～89（65.9±11.3）歲，均有完整的臨床病史及MR影像資料。

1.2 方法 （1）收集資料：包括患者的性別、年齡、病因、病變類型、MR影像特征、確診時臨床表現(xiàn)等情況。根據(jù)血液成分降解產(chǎn)物含鐵血黃素沉積部位分為兩型［3］：①皮質型鐵質沉積（cortical superficial siderosis，cSS），指含鐵血黃素沉積局限于幕上大腦半球凸面的腦溝內(nèi)，而幕下和脊髓不受累，由大腦半球凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血所致。②幕下型鐵質沉積（infratentorial superficial siderosis，iSS），指含鐵血黃素沉積在幕下小腦、腦干、顱神經(jīng)和脊髓表面或者室管膜下，伴或不伴幕上大腦半球受累，由幕下或腦室內(nèi)出血引起。分析這兩種亞型的病因、臨床表現(xiàn)。（2）檢查方法：53例患者入院后均行頭部MR檢查，采用Siemens Avanto 1.5T和Sonata 1.5T超導型磁共振掃描，使用頭部表面線圈及相控陣線圈，每例均常規(guī)掃描顱腦T1WI、T2WI、Flair、DWI、ADC序列，其中34例同時掃描SWI序列，12例另行頸椎MRI，4例另行胸椎MRI。

2 結果

2.1 一般情況及MRI表現(xiàn) 53例SSCNS中，cSS32例，男20例，女12例，年齡32～89（69.4±10.0）歲。iSS21例，男9例，女12例；年齡25～84（60.6±12.0）歲。cSS在T2WI、SWI上表現(xiàn)為腦溝表面、縱裂旁、雙側外側裂局灶或播散的線條樣低信號影；iSS病灶位于腦干、小腦或脊髓表面，3例僅累及幕下，18例同時累及幕上，該型病變均較廣泛。見表1。

表1 SSCNS不同亞型一般情況、病因及相關臨床癥狀分析表

2.2 原發(fā)病因 53例SSCNS患者，有明確病因的47例，發(fā)病至發(fā)現(xiàn)SSCNS間隔3個月～30年不等，無明確病因的6例。其中cSS32例均有明確病因，出血原因包括：腦小血管性病變22例（68.8%）：包括很可能的腦淀粉樣血管?。?］（Cerebral amyloid angiopathy，CAA）14例（43.8%）（見圖1）、腦小動脈硬化型血管病8例（25.0%）；腦皮質梗死5例（15.6%）；慢性硬膜下血腫2例（6.3%）；外傷性腦實質出血、SAH 2例（6.3%）（見圖2）；血管畸形1例（3.1%），為前交通動脈瘤破裂出血SAH。iSS21例有明確病因15例，出血原因包括：腦小血管病4例（19.0%），其中可能CAA 3例，腦小動脈硬化型血管病1例；血管畸形3例（14.3%），包括頸內(nèi)動脈瘤2例，煙霧病伴腦室內(nèi)出血、SAH 1例；顱腦術后3例（14.3%），包括腦膜瘤術后破入腦室2例，腦積水術后1例；白血病化療停藥后腦出血、SAH2例（9.5%）；外傷性SAH 2例（9.5%）；顱腦腫瘤1例（4.8%），為鞍上顱咽管瘤伴出血；另有6例無明確病因（28.6%），僅表現(xiàn)為小腦、腦干萎縮（見圖3）。

圖1 SWI示CAA，cSS腦皮層下廣泛小斑點灶低信號影，左側中央溝內(nèi)見沿腦回細條狀低信號（箭頭）

圖2 SWI示cSS左側額頂葉團片狀混雜低信號影，左額葉示腦回樣細條狀低信號影（箭頭）

圖3 T2WI示iSS幕上幕下腦表面廣泛低信號

2.3 臨床表現(xiàn) 根據(jù)患者確診SSCNS時的主訴及體征，排除原發(fā)病引起的相應臨床癥狀。32例cSS中，急性腦出血或腦梗死癥狀如突發(fā)肢體運動障礙、口齒不清、運動性失語、行走不穩(wěn)、惡心嘔吐、小便失禁等12例，腦出血或梗死后遺癥如癥狀性癲癇、肢體偏癱等7例，癡呆4例，反復頭暈頭痛3例。21例iSS中，急性腦出血或顱腦術后癥狀如突發(fā)意識障礙、大小便失禁、肢體運動障礙、言語吞咽功能障礙等8例，腦出血、梗死或手術后遺癥4例，癡呆3例，SSCNS相關臨床癥狀表現(xiàn)為腱反射亢進、病理征陽性等錐體束征5例，行走不穩(wěn)等小腦共濟失調5例，進行性雙耳神經(jīng)性聽力下降4例，反復頭暈2例，記憶力下降2例，痛溫覺減退1例。

3 討論

經(jīng)典型SSCNS是由Hamill于1908年首次發(fā)現(xiàn)并描述為“黑色素癥”［5］，后被認為是由于慢性SAH后血色素沉積在腦、腦神經(jīng)和脊髓表面而引起相關臨床癥狀的一種少見?。?］。病理解剖顯示軟膜下腦表面和腦室壁的棕黃染色，顯微鏡下為軟腦膜纖維化及細胞外巨噬細胞聚集，伴有神經(jīng)膠質增生、脫髓鞘和纖維變性［6］。隨著MR檢查的逐漸普及，臨床上發(fā)現(xiàn)還存在著另一類僅局限于大腦皮質而不累及幕下的SSCNS，稱之為cSS，而將累及幕下的SSCNS稱之為iSS。

近年來，研究表明導致cSS的最常見病因是CAA［7］，cSS已經(jīng)被認為與CAA的預后相關，并進一步驗證為增加CAA出血風險的因素［8-9］。對本組32例cSS的病因研究發(fā)現(xiàn)，腦小血管病是引起cSS的最常見病因（68.8%），其中包括可能的CAA14例、腦小動脈硬化性血管病8例，與文獻報道基本相符。本組CAA多數(shù)鐵沉積部位位于腦凸面，且在旁邊可見到皮質微出血灶。腦小動脈硬化性血管病的出血灶以白質深部、基底節(jié)區(qū)為主，但本組8例中有7例同時累及皮質、皮質下，這些累及皮質、皮質下的微出血灶可能是導致cSS的原因。腦皮質梗死可繼發(fā)少量出血，引起cSS。KOEPPEN ［6］認為，慢性硬膜下血腫釋放出的血紅素進入蛛網(wǎng)膜下腔，也是引起鐵沉積的重要原因。

WILSON等［3］將65例iSS分為無明確自發(fā)性出血或外傷性顱內(nèi)出血病因的iSS-1型（經(jīng)典型）及有出血病因的iSS-2型（繼發(fā)型），發(fā)現(xiàn)iSS-1型中83%有潛在的病因性腦膜或脊膜異常，僅有6%未查明原因，低于以往研究35%，可能與其應用SWI及高分辨率脊柱MR檢查提高病變檢出率有關。本組21例iSS中，有6例未發(fā)現(xiàn)明確病因，僅表現(xiàn)為小腦、腦干萎縮?？擅鞔_的病因包括4例同時伴有SAH及側腦室積血的腦小血管病，當側腦室的積血量較多時，隨著腦脊液的循環(huán)，含鐵血黃素可沉積于側腦室壁、幕下及腦皮質表面。另有血管畸形3例，其中動脈瘤2例，值得注意的是有1例動脈瘤并未破裂，推測有一部分“不穩(wěn)定”動脈瘤在未破裂時就可能有微量慢性滲血隨腦脊液循環(huán)最終導致含鐵血黃素沉積［10］。本組顱腦術后3例，考慮與后顱窩硬腦膜的破壞或術區(qū)與側腦室相通引起血流中含鐵血黃素沉積于幕下有關。2例白血病患者凝血功能障礙，停藥后導致腦出血、SAH，反復出血引起鐵沉積。有1例顱咽管瘤，其自發(fā)性出血可能跟腫瘤內(nèi)不成熟血管、炎癥、退變有關［11］。

文獻報道［1］經(jīng)典型SSCNS發(fā)病年齡無特征性，男女比例約2～3∶1，其特征性臨床表現(xiàn)為進行性雙耳神經(jīng)性聽力下降、小腦共濟失調、錐體束征，即SSCNS三聯(lián)征，部分患者有精神障礙、視嗅味覺減退、復視、發(fā)作性頭痛、排尿困難、癡呆、癲癇等，且?guī)缀跛械腟SCNS患者均有聽力損害，表現(xiàn)為雙側感音神經(jīng)性耳聾［1］。臨床一旦出現(xiàn)典型癥狀如聽力下降、共濟失調等為不可逆性，其癥狀可能與鐵的沉積有關，也有學者認為鐵沉積的程度或者沉積的范圍與臨床癥狀的嚴重程度不一致，一些患者影像上所見病變嚴重且范圍廣泛，但臨床癥狀卻比較輕微。

近年研究報道［7］認為，在iSS中，聽力損失和共濟失調是主要癥狀，而cSS認知障礙和癲癇是主要表現(xiàn)［2，12］。WILSON等［3］研究的48例iSS-1型中有39例有聽力喪失、共濟失調或脊髓病變，17例iSS-2型均無上述癥狀。而本組21例iSS中，男女比例接近1∶1，出現(xiàn)典型三聯(lián)征者僅4例，且均屬于iSS-1型，但其中有2例體格檢查頸項稍強直，推測可能存在隱匿性SAH。多例iSS患者鐵質沉積累及雙側小腦幕、橋小腦角區(qū)，但引起相應癥狀并不多，而iSS-2型基本上是原發(fā)病因引起的癥狀，均未出現(xiàn)經(jīng)典癥狀。本組cSS及iSS中均有少數(shù)患者有癡呆及癲癇癥狀，且多為CAA，由于CAA與癡呆有明顯相關性，而cSS是CAA的重要標志物，尚不清楚是CAA的影響，還是cSS對其認知有直接和獨立的影響［13］，有研究認為cSS并不作為一個影響癡呆癥狀的獨立因素［14-15］；且?guī)桌Y狀性癲癇均有相應腦出血病因，考慮與鐵沉積無明顯相關，cSS僅3例表現(xiàn)為反復頭暈頭痛，且這3例的頭暈頭痛也不一定由鐵質沉積引起。

鑒于早期發(fā)現(xiàn)SSCNS和及時干預可以阻止癥狀的加重進展，故本病治療的關鍵是找到SAH的原因并及時去除病因。對于能夠手術、介入治療者積極處理，消除病因；對于cSS一般鐵的沉積比較輕微，以預防為主，建議適當減少臥床時間，以防血液在腦脊液中流動過慢而導致沉積；而對于無明確病因的患者，可以試用鐵螯合劑治療，但由于多數(shù)鐵螯合劑因無法通過血腦屏障進入中樞，故遠期療效尚不明確，鐵螯合劑中的去鐵酮可以穿過血腦屏障而來螯合沉積在腦表面的含鐵血黃素，有文獻報道應用去鐵酮治療后，患者的臨床癥狀及影像學有所改善［16］。

總之，隨著MR檢查的逐漸普及、相關敏感序列的開發(fā)應用，及人們對SSCNS認識的不斷提高，臨床診斷本病越來越多。本病可能并非一個獨立的病種，而是繼發(fā)于各種反復少量及慢性出血性疾病的一種病理及影像征象。cSS與iSS在病因及臨床表現(xiàn)上均有所不同，腦小血管病尤其CAA是導致cSS的主要原因；iSS有特異性臨床表現(xiàn)，但發(fā)生率不高，cSS缺乏特異性臨床表現(xiàn)，SSCNS確診有賴于MR檢查。明確出血的來源既是診斷的重點和難點，也是治療的前提和基礎。