超聲引導(dǎo)下微波消融和聚桂醇泡沫注射治療甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)的療效比較

鄒震宇 朱張茜

隨著高頻超聲的發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐漸提高。甲狀腺良性結(jié)節(jié)是臨床上常見的疾病，而其中約有25%的結(jié)節(jié)為囊實性結(jié)節(jié)［1］，當(dāng)結(jié)節(jié)引起相關(guān)壓迫癥狀或影響美觀時應(yīng)進(jìn)行治療［2-3］。治療方法有傳統(tǒng)開放式手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)有術(shù)后并發(fā)癥多、手術(shù)瘢痕等缺點［4］。微創(chuàng)治療方法主要有微波消融和化學(xué)消融，化學(xué)消融的硬化劑多為無水乙醇或聚桂醇，雖然無水乙醇治療效果確切，但存在醫(yī)用無水乙醇來源困難，且存在醫(yī)療安全隱患［22］，目前聚桂醇成為治療甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)的主流硬化劑。本文比較超聲引導(dǎo)下微波消融和聚桂醇泡沫注射治療甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月至2019年12月溫州市人民醫(yī)院經(jīng)微波消融或聚桂醇泡沫注射治療的甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)患者131例（141個結(jié)節(jié)）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前超聲檢查顯示結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則，囊壁光滑，囊內(nèi)實質(zhì)部分形態(tài)規(guī)則無明顯惡性征象，實質(zhì)部分占比約10%～20%。根據(jù)治療方法分為微波消融組（61例）和聚桂醇泡沫組（70例）。兩組患者在年齡、性別及結(jié)節(jié)體積差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本項目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 （1）儀器與材料：使用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀；微波消融系統(tǒng)：南京康友微波消融儀（微波發(fā)射頻率2,450 MHz，消融功率30～40 W）以及無菌一次性微波消融針（南京康友KY2450A-1，前極3 mm）；18G PTC一次性穿刺針（日本八光）；一次性探頭保護(hù)套；聚桂醇注射液（中國陜西天宇制藥有限公司）。聚桂醇泡沫制備方法：根據(jù)Tessari法［5］制備，于使用前制備。制作過程為兩支注射器呈90°與三通連接，一支抽取聚桂醇注射液，另外一支抽取等量空氣，來回推送約20次，制備成均質(zhì)穩(wěn)定的聚桂醇泡沫。（2）治療方法：患者取平臥位，墊高充分暴露頸部，術(shù)前再次超聲明確結(jié)節(jié)位置及大小，選取最佳穿刺路徑及穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，2%鹽酸利多卡因局部麻醉。聚桂醇泡沫組：超聲引導(dǎo)下以18G穿刺針直入結(jié)節(jié)囊性部分中心，針尖顯示滿意后退出針芯，接20 mL注射器抽盡囊液后注入聚桂醇泡沫并留置，留置量為抽出囊液量的1/4～1/3，置入針芯，退針。微波消融組：根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的位置，將0.9%氯化納溶液與等量利多卡因混合制成隔離液，按需注入甲狀腺與頸動脈間隙、氣管間隙、食管間隙或甲狀腺后間隙，保護(hù)上述結(jié)構(gòu)免受熱損傷，隨后超聲引導(dǎo)下將18G穿刺針插入結(jié)節(jié)囊性部分中心，抽盡囊液后再將微波消融針插入結(jié)節(jié)內(nèi)部，設(shè)定輸出功率為30～40 W，嚴(yán)格按照移動消融法進(jìn)行消融，直至結(jié)節(jié)完全被強(qiáng)回聲覆蓋。即刻行超聲造影評估消融效果，若有殘留繼續(xù)行補充消融，消融效果滿意后行針道消融退針。治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征變化及有無不良反應(yīng)出現(xiàn)。

1.3 術(shù)后隨訪 患者術(shù)后均留觀1 h，觀察有無頸前區(qū)紅腫疼痛、呼吸困難、聲音嘶啞等不良反應(yīng)。術(shù)后第3、6、12月進(jìn)行復(fù)查，記錄術(shù)后結(jié)節(jié)囊性部分大小?；颊叩?個月復(fù)查時進(jìn)行甲狀腺功能檢查。

1.4 療效評價 術(shù)后第12個月復(fù)查超聲，以二維超聲所示結(jié)節(jié)殘余囊性部分體積為依據(jù)，確定療效等級［6-7］。治愈：二維超聲顯示囊性部分縮小率＞90%；有效：二維超聲顯示囊性部分縮小率50%～90%；無效：二維超聲顯示囊性部分縮小率＜50%?？s小率=（術(shù)前結(jié)節(jié)囊性部分體積-術(shù)后結(jié)節(jié)囊性部分體積）/術(shù)前結(jié)節(jié)囊性部。體積（cm3）=左右徑（cm）×上下徑（cm）×前后徑（cm）×π/6?？傆行Вɡ?治愈（例）+有效（例）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用單因素方差（ANOVA）分析，經(jīng)Levene方差齊性檢驗，方差齊時采用LSD-t法，若方差不齊采用Dunnett T3法，組間比較采取獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)節(jié)平均體積及體積平均縮小率比較 見表2。

表2 兩組結(jié)節(jié)平均體積及體積平均縮小率比較（±s）

表2 兩組結(jié)節(jié)平均體積及體積平均縮小率比較（±s）

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2.2 兩組患者治療效果比較 見表3。

表3 兩組患者治療效果比較

2.3 兩種治療手術(shù)時間和手術(shù)費用比較 微波消融組手術(shù)時間（64.78±21.05）min，聚桂醇泡沫組手術(shù)時間（43.35±10.84）min，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-7.44，P＜0.01）。微波消融組平均手術(shù)費用（0.73±0.21）萬元，聚桂醇泡沫組平均手術(shù)費用（0.11±0.02）萬元，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=26.67，P＜0.01）。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 微波消融組發(fā)生不良反應(yīng)9例，其中6例出現(xiàn)手術(shù)部位疼痛，予冰敷后逐漸消失；2例于術(shù)中即出現(xiàn)聲音嘶啞，均于術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)；1例出現(xiàn)甲狀腺包膜周邊出血，予壓迫止血，超聲隨訪2周后消失。聚桂醇泡沫組出現(xiàn)不良反應(yīng)5例，4例出現(xiàn)頸前區(qū)脹痛感，1例術(shù)后出現(xiàn)低熱，最高38.1℃，予物理降溫后逐漸降至正常。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)為甲狀腺常見疾病，多為良性，部分囊內(nèi)壁可見小結(jié)節(jié)實性成分［8］。傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療創(chuàng)傷較大［9］，并發(fā)癥亦較多。隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下微波消融和聚桂醇泡沫注射治療甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)均有較廣泛的應(yīng)用。微波消融治療原理是通過微波產(chǎn)生熱量使病灶受熱變性，凝固壞死，使囊壁細(xì)胞失去活性，從而達(dá)到治療目的［10］。聚桂醇作為一種硬化劑，通過破壞囊壁的內(nèi)皮細(xì)胞，使內(nèi)皮細(xì)胞失去分泌功能，并產(chǎn)生無菌性炎癥，使囊腔縮小、閉合以達(dá)到治療目的。在食管胃底靜脈曲張、下肢靜脈曲張以及各種囊腫的硬化治療方面均有良好效果［11-13］。

本資料中，微波消融組治療成功56例（60個結(jié)節(jié)），術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)與YUE等［14］及LIU等［15］研究結(jié)果相近，表明微波消融治療甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)效果可靠，具有較高的臨床應(yīng)用價值。聚桂醇泡沫組完成治療70例（76個結(jié)節(jié)），術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)，與向娟等［16］及DONG等［7］研究結(jié)果相近，表明聚桂醇泡沫注射治療甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)有一定效果。微波消融組共發(fā)生9例不良反應(yīng)。其中手術(shù)部位疼痛6例，分析原因與術(shù)前麻醉時未能給予甲狀腺包膜充分麻醉［17］或消融時熱量輻射至周圍神經(jīng)相關(guān)，術(shù)后予以冰敷后均得到緩解；術(shù)后聲音嘶啞2例，考慮與術(shù)前布置的隔離帶不夠充分或術(shù)中未能及時補充相關(guān)［18］，熱消融過程中刺激喉返神經(jīng)造成聲音嘶啞，術(shù)后1周內(nèi)均自行恢復(fù)；甲狀腺包膜周圍出血1例，考慮穿刺進(jìn)針時損傷血管或內(nèi)部壓力減低引起靜脈出血有關(guān)［19］，術(shù)后壓迫止血，超聲隨訪2周后血腫消失。聚桂醇泡沫組共發(fā)生不良反應(yīng)5例，其中4例頸前區(qū)脹痛，程度較輕，術(shù)后均逐漸緩解；1例術(shù)后低熱，物理降溫后恢復(fù)正常。

上述兩種治療方法雖然都可以使囊壁細(xì)胞失活，囊腔縮小從而達(dá)到治療目的，但聚桂醇泡沫對囊壁細(xì)胞的硬化效果會受到囊液是否黏稠，囊內(nèi)是否存在分隔，囊內(nèi)是否出血，感染等因素影響［15］。聚桂醇泡沫組13例治療無效，其中5例囊液為黃色黏稠液體，4例結(jié)節(jié)內(nèi)分隔較多，2例穿刺過程中囊腔內(nèi)出血，1例囊液為果凍樣黏稠液體。且聚桂醇泡沫無法有效的向?qū)嵸|(zhì)部分彌散，對結(jié)節(jié)實質(zhì)部分無治療效果。上訴因素不同程度的影響聚桂醇在囊腔內(nèi)的彌散及對囊壁細(xì)胞的硬化作用。

綜上所述，聚桂醇泡沫注射治療甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)，具有費用低廉［20］以及安全性高［21］的優(yōu)點，但治療效果受到諸多因素影響從而導(dǎo)致治療效果不佳。微波消融雖然治療費用較高，但其不受結(jié)節(jié)囊液黏稠或囊腔內(nèi)存在分隔等因素影響，因此，對于甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)，微波消融應(yīng)作為首選治療方式以保證治療效果。