MRI診斷前交叉韌帶斷裂合并Ramp損傷的價(jià)值及前交叉韌帶斷裂合并Ramp損傷的發(fā)病特征分析

沈雯，李廣軍，張峭巍

(1.德清縣人民醫(yī)院，浙江 德清 313299；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310016)

Ramp損傷的定義目前尚未達(dá)成共識(shí)，臨床上通常是指膝關(guān)節(jié)滑膜與內(nèi)側(cè)半月板后角結(jié)合部位的縱形斷裂[1]。Ramp損傷屬于前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)斷裂的繼發(fā)性損傷，是ACL斷裂后脛骨外旋和前移引起的膝關(guān)節(jié)異?；顒?dòng)所致，主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙[2-4]。既往研究結(jié)果表明，ACL斷裂患者中合并Ramp損傷者所占比例為9%～17%[5]。臨床常規(guī)體格檢查ACL斷裂時(shí)易漏診Ramp損傷；關(guān)節(jié)鏡檢查能夠確診是否合并Ramp損傷，但其屬于有創(chuàng)檢查，患者不易接受[6-7]。隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，其能夠清晰地顯示軟組織結(jié)構(gòu)，對于軟組織損傷診斷更具優(yōu)勢。為了探討更好地診斷ACL斷裂合并Ramp損傷的方法，我們提取了ACL斷裂患者的病例資料，分析了MRI診斷ACL斷裂合并Ramp損傷的價(jià)值及ACL斷裂合并Ramp損傷的發(fā)病特征，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料納入研究的患者463例，男323例，女140例。年齡15～57歲，中位數(shù)39歲。均為2017年9月至2020年8月在德清縣人民醫(yī)院住院治療的ACL斷裂患者。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①確診為ACL斷裂；②年齡15～60歲；③采用關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)治療；④術(shù)前行膝關(guān)節(jié)MRI檢查；⑤合并或不合并Ramp損傷；⑥病例資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①M(fèi)RI檢查結(jié)果圖像質(zhì)量較差者；②病例資料存在常識(shí)或邏輯錯(cuò)誤者。

2 方 法

2.1 MRI檢查方法采用飛利浦Ingenia 1.5T多源磁共振儀行膝關(guān)節(jié)MRI檢查，層厚為3 mm，視野為17 cm，層間距為0.8 mm，矢狀位采用快速自旋回波(fast spin echo，F(xiàn)SE)序列質(zhì)子密度加權(quán)像(proton density weighted image，PDWI))、T1加權(quán)像(T1 weighted image，T1WI)和T2加權(quán)像(T2 weighted image，T2WI)，橫軸位采用FSE序列T2WI，冠狀位采用FSE序列PDWI。

2.2 MRI診斷ACL斷裂合并Ramp損傷的價(jià)值分析方法由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像專業(yè)醫(yī)師分析MRI結(jié)果，并診斷是否合并Ramp損傷。Ramp損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：內(nèi)側(cè)半月板后角部位呈現(xiàn)線狀高信號(hào)，且與關(guān)節(jié)囊連接部位表面毛糙(圖1)。2名醫(yī)師分別記錄各自的診斷結(jié)果，意見不一致時(shí)通過討論達(dá)成一致意見。與關(guān)節(jié)鏡下確診結(jié)果比較，計(jì)算MRI診斷Ramp損傷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、約登指數(shù)和優(yōu)勢比。

2.3 ACL斷裂合并Ramp損傷發(fā)病特征的分析方法根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下確診結(jié)果將患者分為合并Ramp損傷組和不合并Ramp損傷組，比較2組患者的性別、年齡、ACL斷裂類型、ACL斷裂程度及后交叉韌帶損傷、脛骨后外側(cè)骨挫傷、脛骨后內(nèi)側(cè)骨挫傷、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、外側(cè)副韌帶損傷、內(nèi)側(cè)半月板損傷、外側(cè)半月板損傷情況。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2名醫(yī)師診斷結(jié)果的一致性評(píng)價(jià)采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa≥0.75為一致性較好，0.4≤Kappa<0.75為一致性一般，Kappa<0.4為一致性較差。2組患者的性別、年齡、ACL斷裂類型、ACL斷裂程度及后交叉韌帶損傷、脛骨后外骨挫傷、脛骨后內(nèi)骨挫傷、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、外側(cè)副韌帶損傷、內(nèi)側(cè)半月板損傷、外側(cè)半月板損傷情況的組間比較均采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 MRI診斷ACL斷裂合并Ramp損傷的價(jià)值分析結(jié)果共納入463例患者的病例資料，MRI診斷ACL斷裂合并Ramp損傷40例，其中假陽性2例；關(guān)節(jié)鏡下確診ACL斷裂合并Ramp損傷78例(表1)。2名醫(yī)師的診斷結(jié)果一致性一般(Kappa=0.598)。MRI診斷ACL斷裂合并Ramp損傷的敏感度為48.7%、特異度為99.5%、陽性預(yù)測值為95.0%、陰性預(yù)測值為90.5%、約登指數(shù)為48.2%、優(yōu)勢比為 181.925。

3.2 ACL斷裂合并Ramp損傷的發(fā)病特征分析結(jié)果合并Ramp損傷組納入78例，不合并Ramp損傷組納入385例。合并Ramp損傷組患者ACL慢性斷裂、合并脛骨后內(nèi)側(cè)骨挫傷的發(fā)生率均高于不合并Ramp損傷組；2組患者性別、年齡、ACL斷裂程度及后交叉韌帶損傷、脛骨后外側(cè)骨挫傷、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、外側(cè)副韌帶損傷、內(nèi)側(cè)半月板損傷、外側(cè)半月板損傷情況的比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

3.3 典型病例典型病例影像圖片見圖2。

4 討 論

Ramp損傷通常是指膝關(guān)節(jié)滑膜與內(nèi)側(cè)半月板后角結(jié)合部位的縱形斷裂，斷裂長度通常短于2.5 cm；學(xué)者們普遍認(rèn)同以關(guān)節(jié)鏡檢查作為確診Ramp損傷的方法[8-9]。但關(guān)節(jié)鏡檢查屬于有創(chuàng)檢查，患者接受度較低。MRI檢查是臨床上常用的診斷方法，對于軟組織損傷的診斷具有一定的優(yōu)勢。Bumberger等[10]研究發(fā)現(xiàn)，Ramp損傷的MRI特征表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)半月板后角與關(guān)節(jié)囊部位呈現(xiàn)的薄流體信號(hào)。Balazs等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在膝關(guān)節(jié)MRI上半月板內(nèi)側(cè)后角呈現(xiàn)高信號(hào)是確診Ramp損傷的重要提示。綜合上述研究，我們在本研究中將內(nèi)側(cè)半月板后角部位呈現(xiàn)線狀高信號(hào)且與關(guān)節(jié)囊連接部位表面毛糙作為MRI診斷ACL斷裂合并Ramp損傷的標(biāo)準(zhǔn)。

臨床上關(guān)于MRI診斷Ramp損傷的敏感度的研究，結(jié)果存在較大爭議。Kim等[12]研究結(jié)果表明，MRI診斷Ramp損傷的敏感度為77%，能夠?yàn)榕R床診斷Ramp損傷提供可靠依據(jù)。Alessio-Mazzola等[13]研究結(jié)果表明，MRI診斷Ramp損傷的敏感度為48%。本研究MRI診斷ACL斷裂合并Ramp損傷的敏感度為48.7%，與Alessio-Mazzola等[13]研究結(jié)果基本一致。本研究中MRI診斷ACL斷裂合并Ramp損傷的敏感度較低，其主要原因有：①Ramp損傷是ACL斷裂的繼發(fā)性損傷，其發(fā)生率與ACL損傷至手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)[14-15]；通常ACL損傷至關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)的時(shí)間較長，且MRI檢查與關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)的間隔時(shí)間亦較長，存在Ramp損傷于MRI檢查之后發(fā)生的可能；②膝關(guān)節(jié)位于伸直位時(shí)，半月板后角與關(guān)節(jié)囊緊密接觸，對于半月板邊緣的高信號(hào)，難以區(qū)分是半月板后角斷裂還是半月板后角與關(guān)節(jié)囊結(jié)合部位的斷裂。

表2 前交叉韌帶斷裂合并Ramp損傷的發(fā)病特征分析結(jié)果 單位：例

圖2 前交叉韌帶斷裂合并Ramp損傷MRI

Ramp損傷是ACL斷裂的繼發(fā)傷，但Tjoumakaris等[16-17]研究發(fā)現(xiàn)，Ramp損傷還與膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)損傷存在一定的關(guān)系。本研究分析了ACL斷裂合并Ramp損傷的發(fā)病特征，結(jié)果顯示合并Ramp損傷組患者ACL慢性斷裂、合并脛骨后內(nèi)側(cè)骨挫傷的發(fā)生率高于不合并Ramp損傷組，而兩組患者的性別、年齡、ACL斷裂程度及后交叉韌帶損傷、脛骨后外側(cè)骨挫傷、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、外側(cè)副韌帶損傷、內(nèi)側(cè)半月板損傷、外側(cè)半月板損傷情況的組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ACL慢性斷裂和合并脛骨后內(nèi)側(cè)骨挫傷是ACL斷裂合并Ramp損傷的發(fā)病特征。因此，臨床醫(yī)師在采用MRI診斷ACL斷裂時(shí)，對于ACL慢性斷裂或合并脛骨后內(nèi)側(cè)骨挫傷患者，應(yīng)注意是否可能合并Ramp損傷，從而提高M(jìn)RI診斷ACL斷裂合并Ramp損傷的敏感度。

本研究結(jié)果表明，MRI診斷ACL斷裂合并Ramp損傷具有一定的應(yīng)用價(jià)值，ACL斷裂合并Ramp損傷的發(fā)病特征包括ACL慢性斷裂和合并脛骨后內(nèi)側(cè)骨挫傷。