心臟支架，當(dāng)放則放

王星

“多虧這次放了支架，才撿回一條命！”患者甲說。

“不放支架好了，還要吃一輩子藥！”患者乙說。

“做完支架，我再也沒有發(fā)生過胸痛，不錯(cuò)！”患者丙說。

“放支架后，沒有一天氣順過，一直憋氣！”患者丁說。

“不行就做個(gè)心臟支架，我做完就好了！”患者戊說。

關(guān)于心臟支架，大家普遍持兩種截然相反的觀點(diǎn)，有人認(rèn)為它是救命法寶，有人則認(rèn)為它是傷人利劍。作為一種非常必要的心臟病治療措施，為什么有人說好，有人說壞呢？到底該如何客觀地評(píng)價(jià)心臟支架呢？筆者的觀點(diǎn)是：對(duì)于該放支架的患者，它能救命或解決心絞痛，但任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，這是客觀事實(shí)；對(duì)于不該放支架而放了支架的患者，當(dāng)然是有害的！

下面，我來給大家具體談?wù)動(dòng)嘘P(guān)心臟支架的問題。

心臟支架是指安放在心臟的冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血管支架，幫助起到擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、解除冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的心肌缺血情況的一種治療手段。目前來說，對(duì)于絕大部分的心肌梗死，以及藥物無法控制的心絞痛，或造影顯示嚴(yán)重的冠脈狹窄，一般是需要支架治療的。

心肌梗死 心肌梗死是心臟的血管因?yàn)榧毙匝ǘ氯?，這時(shí)候必須盡快打通血管。支架是目前最靠譜的打通血管的一種方法。所以對(duì)于大部分心肌梗死患者來說，如果能放支架，還是建議放支架的。比起支架出現(xiàn)前，住院后的心肌梗死死亡率從30%降到了現(xiàn)在的低于5%?？梢姡Ъ芫攘撕芏嘈募」Ｋ阑颊叩纳?。

藥物無法控制的心絞痛 當(dāng)心血管重度狹窄，一部分人會(huì)反復(fù)發(fā)作心絞痛，生活質(zhì)量大大降低，吃飯喝水、上廁所也會(huì)出現(xiàn)心絞痛。經(jīng)過正規(guī)的藥物治療，部分人依然會(huì)反復(fù)發(fā)作心絞痛。您說怎么辦？我們難道只能眼巴巴看著患者，給予一些心理安慰、語言支持嗎？對(duì)于這種心絞痛，其實(shí)通過支架就能解決嚴(yán)重狹窄、心肌缺血的問題，可避免再次發(fā)作心絞痛，大大提高這部分患者的生活質(zhì)量。所以，藥物無法控制的心絞痛，也得支架治療。

造影發(fā)現(xiàn)重度狹窄 也有很少一部分人沒有典型的心絞痛，但造影時(shí)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈有嚴(yán)重的狹窄，達(dá)到80%以上，甚至超過90%。這些嚴(yán)重的心血管狹窄，即使沒有典型的心絞痛，理論上也是有缺血風(fēng)險(xiǎn)的，也要通過支架來降低心肌缺血發(fā)作以及心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。

假設(shè)患者乙、患者丁等屬于上述3種情況，都是應(yīng)該放支架的，那為什么患者乙放了支架后需要一輩子吃藥？患者丁放了支架后為何會(huì)整天胸悶憋氣呢？

其實(shí)，不放支架的冠心病患者，也得一輩子吃藥，且吃的藥與放支架的冠心病患者基本上一模一樣，唯一的區(qū)別是支架患者要多吃1～1.5年的氯吡格雷或替格瑞洛，以防支架內(nèi)再狹窄。所以，患者乙說“放了支架得一輩子吃藥”貌似是對(duì)的，其實(shí)是邏輯錯(cuò)誤。因?yàn)槌运幒头胖Ъ軟]有直接關(guān)系，吃藥的原因是患者乙得了冠心病，而不是因?yàn)獒t(yī)生給他放了支架。再說了，如果不放支架，患者乙可能會(huì)因心肌梗死猝死，那么就沒有現(xiàn)在患者乙發(fā)牢騷的可能了。目前大部分的心血管疾病，包括高血壓、糖尿病，以及幾乎所有的冠心病（心絞痛、心肌梗死）、腦梗死等都無法根治。既然無法根治，那就只能控制，控制方法包括長期堅(jiān)持健康的生活方式和長期規(guī)律用藥。比如，三高不控制，動(dòng)脈粥樣硬化和斑塊就會(huì)加重，心血管狹窄進(jìn)而加重，就將面臨再次支架或搭橋的風(fēng)險(xiǎn)，所以要吃降三高的藥。

那患者丁放了支架后為何會(huì)整天胸悶憋氣呢？其實(shí)支架本身不會(huì)有這樣的副作用，最有可能的原因是患者丁得了心肌梗死，心肌梗死后發(fā)生了心衰，心衰后就會(huì)胸悶憋氣、呼吸困難、整天氣不夠用。再說了，如果不放支架，患者丁的心衰可能更嚴(yán)重，甚至?xí)l(fā)生生命危險(xiǎn)。

平時(shí)還會(huì)聽聞患者家屬向其他人傳授“經(jīng)驗(yàn)”：千萬別放支架，我家老頭就是放了支架后人沒了。其實(shí)，支架導(dǎo)致的死亡發(fā)生率極低極低，放支架時(shí)發(fā)生生命危險(xiǎn)，或支架后發(fā)生血栓而引發(fā)生命危險(xiǎn)，幾乎都是疾病本身導(dǎo)致的。比如，發(fā)生心肌梗死通過支架搶救，可是并不是放了支架，搶救成功率就會(huì)高達(dá)100%。心肌梗死的死亡率本身就很高，即使入院后，也會(huì)有5%左右的死亡率。所以“放完支架人沒了”是因?yàn)樾募」Ｋ赖牟∏樘?，而不是因?yàn)橹Ъ芤l(fā)的副作用。

當(dāng)然，支架術(shù)本身確實(shí)會(huì)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槿魏问中g(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，何況這種在心臟血管上操作的手術(shù)呢？

做支架術(shù)時(shí)，有出血、血腫、造影劑過敏、血管撕裂、導(dǎo)絲斷裂、導(dǎo)管斷裂、心律失常、室顫、血栓、心肌梗死等風(fēng)險(xiǎn)。做完支架后，還有支架內(nèi)血栓、支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。這些都是客觀存在的，目前的醫(yī)學(xué)水平?jīng)]有辦法100%杜絕。我們只能做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，降低這些風(fēng)險(xiǎn)，而不是說我們因擔(dān)心這些風(fēng)險(xiǎn)而拒絕手術(shù)。這與有人擔(dān)心飛機(jī)失事而不敢坐飛機(jī)的道理是一樣的。

有研究者觀察了11730例穩(wěn)定性冠心病患者，其中有1317人無癥狀。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果患者沒有心絞痛癥狀而做了支架，比起那些有癥狀的心絞痛患者做支架，手術(shù)期間并發(fā)癥發(fā)生率更高，遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)高出40%。當(dāng)然，導(dǎo)致這一結(jié)果的原因并不僅僅是支架引起的，而是沒有心絞痛癥狀的患者，大多數(shù)年齡偏大，存在三支病變，或合并腎衰、糖尿病和心衰等。多疾病共存可能是導(dǎo)致這部分人群在支架術(shù)后死亡率更高的一個(gè)原因。對(duì)于這部分患者，應(yīng)該先進(jìn)行全面的藥物治療，用藥包括阿司匹林、他汀和抗心絞痛藥物，以對(duì)癥狀進(jìn)行改善。

心臟支架本身沒有使用年限，保養(yǎng)好的可以用一輩子。但是有一部分人，支架術(shù)后會(huì)再次出現(xiàn)冠脈狹窄和堵塞，其主要原因有：患者沒有規(guī)律吃藥，比如私自停用阿司匹林或他汀藥物；患者的血壓、血糖、血脂控制不理想，低密度脂蛋白膽固醇沒有降到1.8mmol/L以下；患者沒有堅(jiān)持健康的生活方式，放完支架繼續(xù)抽煙喝酒、胡吃海喝。

所以，要想延長支架的使用時(shí)間，避免冠脈再狹窄，支架術(shù)后除了按照醫(yī)囑長期規(guī)律服藥，還需要堅(jiān)持健康的生活方式：戒煙戒酒、健康飲食、適當(dāng)活動(dòng)、不熬夜、控制體重、保持良好心態(tài)。此外，平時(shí)生活中要注意觀察大便顏色是否變黑，是否有肌肉疼痛和周身乏力等癥狀。同時(shí)在支架術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月，以及以后每年需要復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂四項(xiàng)、肌酸激酶，以免出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)；同時(shí)監(jiān)測好血脂、血糖、血壓、心率。

總之，做支架的目的是改善嚴(yán)重的心血管狹窄，搶救生命，而不是治愈冠心病等疾病本身。有人將支架理解為“治標(biāo)不治本”也沒錯(cuò)，但如果心肌梗死時(shí)不治標(biāo)，連命都沒有了，又何來的“本”之說呢？