美國(guó)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支付、醫(yī)院質(zhì)量管理及對(duì)我國(guó)醫(yī)改的啟示

筆者2015年2月參觀訪問(wèn)了美國(guó)加利福利亞洲洛杉磯地區(qū)的Downey Medical Center和洛杉磯唐人街中的協(xié)和醫(yī)院，并與協(xié)和醫(yī)院的管理人員進(jìn)行了交流，對(duì)以上幾個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了探討。

1 美國(guó)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及支付方式

1.1 美國(guó)醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

美國(guó)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用按照支付對(duì)象可分為支付給醫(yī)生的醫(yī)生服務(wù)費(fèi)用、支付給醫(yī)院的機(jī)構(gòu)費(fèi)用以及醫(yī)療裝置使用費(fèi)。

醫(yī)生費(fèi)用主要補(bǔ)償醫(yī)生在診治過(guò)程中消耗的技術(shù)、時(shí)間、精力，是醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值的體現(xiàn)。醫(yī)生進(jìn)行的任何一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)均有明確的單獨(dú)的收費(fèi)列項(xiàng)[2]。醫(yī)生費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)由聯(lián)邦政府制定，醫(yī)生報(bào)賬或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付都參考此標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生和支付方均嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2015年2月洛杉磯Downey Medical Center泌尿外科醫(yī)師的診金(相當(dāng)于國(guó)內(nèi)的掛號(hào)費(fèi))是100美元，其他各個(gè)專科醫(yī)生或全科醫(yī)生的診金也基本是100美金，而就醫(yī)過(guò)程中產(chǎn)生的治療費(fèi)和檢查費(fèi)另算。

機(jī)構(gòu)費(fèi)用用于支付醫(yī)院中非醫(yī)生人員(包括護(hù)理人員、醫(yī)技人員、管理人員等)的勞務(wù)費(fèi)以及使用醫(yī)院醫(yī)療場(chǎng)地、診治設(shè)備的費(fèi)用，醫(yī)院住院病人的醫(yī)療費(fèi)用包括醫(yī)生費(fèi)用和機(jī)構(gòu)費(fèi)用這兩項(xiàng)。醫(yī)院機(jī)構(gòu)費(fèi)用的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院性質(zhì)的不同而各異。公立醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由該醫(yī)院所屬的各級(jí)政府組織臨時(shí)委員會(huì)制定，經(jīng)政府批準(zhǔn)后執(zhí)行；私立醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)完全由市場(chǎng)調(diào)節(jié)，在同行比價(jià)的基礎(chǔ)上由醫(yī)院制定；私立醫(yī)院在制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)主要以醫(yī)療成本為參照，一般收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療成本的2倍。如住院病人診治過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療成本為1的話，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)則為2，醫(yī)療成本中的35%-50%為衛(wèi)生耗材、診治設(shè)備的使用費(fèi)等，50%-65%是除醫(yī)生以外其他醫(yī)院工作人員(如護(hù)理、技師、管理人員等)的勞務(wù)費(fèi)。

美國(guó)醫(yī)院的藥品銷售價(jià)等于購(gòu)入價(jià)，因此醫(yī)院銷售的藥品是不產(chǎn)生利潤(rùn)的。病人看病后，持醫(yī)生處方可在醫(yī)院藥房配藥，也可去醫(yī)院以外的藥店買藥，醫(yī)院內(nèi)的藥品價(jià)格甚至稍微低于醫(yī)院外的藥店。根據(jù)支付方式醫(yī)院內(nèi)的藥品可分為常用藥、固定處方(Formulary Brand)藥、專利藥3類。常用藥根據(jù)病人購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的情況，有的可免費(fèi)取藥，有的需部分或全部支付費(fèi)用，但醫(yī)生開(kāi)出的藥量不能超過(guò)30天；固定處方藥根據(jù)不同疾病擬定，可以是一種藥，也可以是兩種以上的藥物組合，每家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)均會(huì)自行制定固定處方藥(除此之外，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還會(huì)制定基本用藥目錄)，并規(guī)定某一疾病必須采用相應(yīng)的固定處方藥，該類藥的特點(diǎn)是有效、價(jià)廉，否則保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)拒付相應(yīng)的藥品費(fèi)用；專利藥也稱新藥，病人使用該類藥物時(shí)，需在固定處方藥自付費(fèi)用的基礎(chǔ)上增加25%-30%，專利藥有一定的期限，期限過(guò)后將成為常用藥[3]。

1.2 醫(yī)療費(fèi)用支付的主體

美國(guó)公民大部分都繳納各種各樣的醫(yī)療保險(xiǎn)(全美共有近2 000個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))，可由用人單位為其雇員購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，民眾也可自行購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)。每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)與多家醫(yī)院及醫(yī)師簽訂協(xié)議構(gòu)成自己的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，居民一旦和某個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽約，每年均會(huì)收到一份該保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)院和醫(yī)生的名錄以及該醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃支付醫(yī)療費(fèi)用范圍的詳細(xì)說(shuō)明，該說(shuō)明明確界定投保者可以享受的醫(yī)療服務(wù)及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所支付醫(yī)療費(fèi)用的程度。美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)是商業(yè)性的，遵循多投多保、少投少保、不投不保、有收有償?shù)纳虡I(yè)保險(xiǎn)原則，繳費(fèi)和給付之間是直接對(duì)等關(guān)系。如果投保者超越了保險(xiǎn)計(jì)劃范圍，必須自己承擔(dān)超出部分的醫(yī)療費(fèi)用；如果醫(yī)院在提供服務(wù)時(shí)超出協(xié)議范圍，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也會(huì)拒付相應(yīng)費(fèi)用。

綜上所述，城市化進(jìn)程為建筑行業(yè)發(fā)展提供良好契機(jī)的同時(shí)也為工程項(xiàng)目管理帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。作為建筑管理的重要方面，進(jìn)度管理直接關(guān)系著工程質(zhì)量和成本，因此應(yīng)該加強(qiáng)進(jìn)度管理模式的改進(jìn)創(chuàng)新，促進(jìn)行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

對(duì)于殘疾人和年齡在65歲以上的老人，則劃入老年醫(yī)療照顧計(jì)劃(Medicare)。只要加入該計(jì)劃，每次就醫(yī)病人僅需付10美元，其余全部費(fèi)用由該計(jì)劃承擔(dān)。該計(jì)劃還提供24 小時(shí)電話咨詢服務(wù)，全世界任何地方急診就醫(yī)一律據(jù)實(shí)報(bào)銷。

醫(yī)療困難救助計(jì)劃(Medicaid)是美國(guó)各級(jí)政府對(duì)低收入人群、失業(yè)人群、特困人群等提供的醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)，其享受對(duì)象是在貧困線以下者。貧困線由各州政府依據(jù)各州的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療設(shè)施、文化教育普及程度等情況制定。聯(lián)邦政府支付55 %、州政府支付45 %，共同形成基金用以支付該救助計(jì)劃產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。與該醫(yī)療困難救助計(jì)劃簽約的醫(yī)院和藥店可定期向所在的州、市政府進(jìn)行結(jié)算，獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

1.3 醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)節(jié)及制約

由于醫(yī)療費(fèi)用大部分由第三方(保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或各級(jí)政府)支付，因此在支付醫(yī)療費(fèi)用前，第三方會(huì)嚴(yán)格審核醫(yī)院開(kāi)出的單據(jù)，審核內(nèi)容包括醫(yī)療過(guò)程的合理性和質(zhì)量、收費(fèi)是否符合標(biāo)準(zhǔn)等。一般情況下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或各級(jí)政府會(huì)以各種理由扣除醫(yī)療費(fèi)用的20%-40%，僅支付醫(yī)院60%-80%的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)普遍高出成本，所以即使扣除20%-40%的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院還是可以盈利的。

因此，美國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)既沒(méi)有統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，也沒(méi)有統(tǒng)一的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，極其靈活，但又十分復(fù)雜、繁瑣。私立醫(yī)院可以根據(jù)自身的規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、綜合排名等因素制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)不同種類的保險(xiǎn)計(jì)劃規(guī)定不同的給付標(biāo)準(zhǔn)，居民則可依據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)能力和身體情況選擇適合自己的保險(xiǎn)計(jì)劃、醫(yī)生以及就醫(yī)地點(diǎn)。病人、醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃三者的關(guān)系就像一只無(wú)形的手，調(diào)節(jié)著美國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)醫(yī)療費(fèi)用的高低。

2 美國(guó)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理

美國(guó)高度信奉市場(chǎng)機(jī)制，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的調(diào)節(jié)。醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的主體，美國(guó)政府基本不對(duì)醫(yī)院進(jìn)行管理，任其在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中優(yōu)勝劣汰。為了保證醫(yī)療質(zhì)量，除了市場(chǎng)的制衡，專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審組織應(yīng)運(yùn)而生，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。

2.1 醫(yī)院質(zhì)量評(píng)估

醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization，JCAHO)是美國(guó)一個(gè)獨(dú)立的、非政府、非營(yíng)利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審認(rèn)證專業(yè)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)美國(guó)包括5 200多家醫(yī)院在內(nèi)的15 000多家衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)(health care organizations)進(jìn)行評(píng)價(jià)(evaluation)和認(rèn)證(accreditation)。

JCAHO成立于1951年，是美國(guó)乃至世界上衛(wèi)生保健領(lǐng)域歷史最悠久、規(guī)模最大的標(biāo)準(zhǔn)制定和評(píng)審組織，具有較高的權(quán)威性。JCAHO受政府及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)量評(píng)審。評(píng)審前，JCAHO將給醫(yī)院寄出醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(Hospital Accreditation Standards，HAS)，該標(biāo)準(zhǔn)每年出版并更新，在標(biāo)準(zhǔn)的第一章詳細(xì)列出新版標(biāo)準(zhǔn)與上一年標(biāo)準(zhǔn)的差異，以督促醫(yī)院按照新標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)進(jìn)行質(zhì)量整改。JCAHO定期公布評(píng)審結(jié)果，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或政府將根據(jù)評(píng)審結(jié)果調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)，居民也可根據(jù)評(píng)審結(jié)果選擇就醫(yī)醫(yī)院，醫(yī)療質(zhì)量較差的醫(yī)院將遭到淘汰。

另外，為了保證醫(yī)療衛(wèi)生資源正當(dāng)合理地利用，衛(wèi)生財(cái)務(wù)管理局(HCFA)組織成立了醫(yī)生同行評(píng)議組織(Peer Review Organizations，PROs)。該組織由當(dāng)?shù)蒯t(yī)生組成，既不屬于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，也不屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是與HCFA簽約的、具有醫(yī)療質(zhì)量控制和監(jiān)督功能的獨(dú)立組織[2]。PROs主要從事以下5個(gè)方面的工作：評(píng)估病人入院的合理性；評(píng)估病人是否出現(xiàn)提早出院的情況，如果有，則可能導(dǎo)致保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拒付醫(yī)療費(fèi)用；驗(yàn)證疾病分類編碼和手術(shù)操作碼的準(zhǔn)確性，審核編碼與病歷中醫(yī)生記錄內(nèi)容是否相符，因?yàn)檫@兩者將直接影響醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算與支付；查閱病歷，檢查醫(yī)院賬單是否夾帶保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不支付的服務(wù)項(xiàng)目；整體醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)包括檢查出院計(jì)劃、隨訪計(jì)劃、病人出院時(shí)病情穩(wěn)定狀況(包括體溫、血壓、脈搏、檢查結(jié)果、傷口愈合情況等)、死亡、院內(nèi)感染等是否符合質(zhì)量指標(biāo)的要求[2]。

2.2 美國(guó)醫(yī)師資格的獲取及審核

為了保證病人、醫(yī)院和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各自的利益不受損，美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支付體系和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系均追求科學(xué)、精確。除了對(duì)醫(yī)院進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量監(jiān)督，美國(guó)對(duì)醫(yī)師資格的獲取及審核也是十分嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹?/p>

美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育屬研究生教育(Graduate Education)，必須在獲得大學(xué)本科學(xué)士學(xué)位，并通過(guò)美國(guó)醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試(MCAT)后，才有資格申請(qǐng)就讀醫(yī)學(xué)院，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后可獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。但想在美國(guó)行醫(yī)，還必須通過(guò)美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照考試(United States Medical Licensing Examination，USMLE)，考試通過(guò)后，還需要接受3-8年不等的住院醫(yī)師及專科醫(yī)師培訓(xùn)并通過(guò)相應(yīng)的考核。

美國(guó)聯(lián)邦政府不頒發(fā)醫(yī)師執(zhí)照，由各州政府頒發(fā)，因此也由各州政府對(duì)醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)督管理。

獲取醫(yī)師執(zhí)照后并不意味著終身具有執(zhí)業(yè)能力，執(zhí)業(yè)醫(yī)師每隔1-3年須向州醫(yī)學(xué)委員會(huì)提供行醫(yī)情況報(bào)告，醫(yī)師在報(bào)告中要詳細(xì)說(shuō)明自身的健康狀況、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)情況、醫(yī)療事故的判斷和處理、刑事犯罪記錄等。每隔10年，美國(guó)醫(yī)師還要通過(guò)又一輪的資格考試，才能繼續(xù)獲取醫(yī)師執(zhí)照。這些都要求醫(yī)師必須不斷地更新和豐富自己的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，才可獲得持續(xù)的行醫(yī)資格[4]。

此外，美國(guó)的醫(yī)師薪酬支付體系從另一方面制約著醫(yī)師的醫(yī)療行為。以按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)為主、其他方式并存的混合式支付是目前美國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)師薪酬支付體系。1名醫(yī)師可以在多家醫(yī)院執(zhí)業(yè)行醫(yī)，也可自行開(kāi)設(shè)私人診所，醫(yī)師可以有多個(gè)渠道的收入來(lái)源[5]，但大部分薪酬仍由第三方支付。因此，醫(yī)院、政府及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)試圖通過(guò)其他薪酬支付方式激勵(lì)醫(yī)師在保證患者健康的前提下減少醫(yī)療行為，并通過(guò)對(duì)病人進(jìn)行回訪、委托評(píng)審機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)醫(yī)師社會(huì)誠(chéng)信行為等約束醫(yī)師的醫(yī)療行為，從而降低醫(yī)療成本、控制醫(yī)療費(fèi)用。所以，在美國(guó)醫(yī)師是個(gè)高投入、高風(fēng)險(xiǎn)、高回報(bào)的職業(yè)。

3 小結(jié)

受市場(chǎng)調(diào)節(jié)的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、靈活多樣的醫(yī)療付費(fèi)方式以及完善的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審體系，相互制約又相互促進(jìn)，不斷完善著美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系。與我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生制度相比，美國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體系有利也有弊。

3.1 美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系的主要優(yōu)勢(shì)

3.1.1 美國(guó)的醫(yī)療制度充分體現(xiàn)了對(duì)弱勢(shì)群體的人文關(guān)懷

美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支付采用的是事后付費(fèi)模式，即使病人不支付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院也可向政府索取補(bǔ)償，所以基本不會(huì)出現(xiàn)因費(fèi)用問(wèn)題而見(jiàn)死不救的現(xiàn)象。由于Medicare和Medicaid的實(shí)施，符合條件的美國(guó)居民(65歲以上的老人、殘疾人及貧困線下的居民)可以享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)而不需要考慮費(fèi)用問(wèn)題，這在我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療體制下是難以實(shí)現(xiàn)的。

3.1.2 對(duì)醫(yī)院具有很好的監(jiān)督和促進(jìn)作用

形式多樣的醫(yī)療付費(fèi)方式以及完善的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審體系對(duì)醫(yī)院起到了很好的監(jiān)督和促進(jìn)作用。美國(guó)政府和各種醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是醫(yī)療費(fèi)用支付的主體，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)起著很好的監(jiān)管作用，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，杜絕了亂收費(fèi)，減少了醫(yī)療資源浪費(fèi)，避免了過(guò)度醫(yī)療。并且，由于醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院的利潤(rùn)密切相關(guān)，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院管理層的主要目標(biāo)。

3.1.3 對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)生有嚴(yán)格而完善的監(jiān)督管理

美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的繼續(xù)教育制度和監(jiān)督管理較我國(guó)嚴(yán)格、完善、全面。美國(guó)提倡醫(yī)師終身繼續(xù)教育，執(zhí)業(yè)醫(yī)師每年必須取得相應(yīng)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分。在美國(guó)，綜合大學(xué)、部分專業(yè)協(xié)會(huì)、研究所、個(gè)體診所均可提供繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育機(jī)會(huì)，由醫(yī)學(xué)職業(yè)協(xié)會(huì)進(jìn)行培訓(xùn)場(chǎng)所和培訓(xùn)項(xiàng)目的認(rèn)定。

通過(guò)繼續(xù)教育，把教育、培訓(xùn)同終身的職業(yè)生涯統(tǒng)一起來(lái)，使高等醫(yī)學(xué)教育體系更加完善[4]。醫(yī)師的醫(yī)療行為同時(shí)接受醫(yī)師評(píng)審機(jī)構(gòu)、州政府以及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，多方面保證醫(yī)療過(guò)程的科學(xué)、合理。

3.2 美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系的主要弊端

3.2.1 高成本

其中最突出的弊端是：美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的開(kāi)支與日俱增，每年美國(guó)聯(lián)邦政府在衛(wèi)生行業(yè)的投入占全國(guó)GDP的17%，已經(jīng)成為美國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的掣肘[6]。

3.2.2 低效率

在美國(guó)醫(yī)療體制中廣泛存在這樣一個(gè)現(xiàn)象：醫(yī)生花費(fèi)大量的時(shí)間和精力用于應(yīng)付醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)師評(píng)審和醫(yī)療訴訟等事務(wù)，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)注越來(lái)越少，醫(yī)療體制運(yùn)行的效率低下[6]。

3.3 對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的啟示

目前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也正醞釀著一場(chǎng)新的變革。應(yīng)該在借鑒他國(guó)先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，根據(jù)我國(guó)國(guó)情制定一套高效的醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行機(jī)制，為我國(guó)民眾提供堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障。