非手術因素對前列腺癌根治術術后尿控的影響

尹懿盛 田逸群 曾曉勇

前列腺癌是老年男性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在我國呈逐年上升的趨勢[1]。前列腺癌根治術在前列腺癌的治療中一直占有重要地位，尤其是隨著腹腔鏡及機器人輔助技術的廣泛應用，越來越多的前列腺癌患者因前列腺癌根治術而獲益。前列腺癌手術“三連勝”指“瘤控、排尿功能恢復及性功能恢復”。瘤控是根治手術的基本面。隨著外科技術的發(fā)展以及對解剖結(jié)構(gòu)認識的加深，術后尿失禁的發(fā)生率正逐年降低。而尿失禁一旦發(fā)生，尤其是永久性尿失禁，將對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響[2]。近年來前列腺癌根治術后的尿控一直是研究的熱點，手術方式對患者術后功能的恢復及無瘤化固然重要，但我們同樣不能忽視非手術因素對于患者術后生活質(zhì)量的影響。本文旨在對各類影響前列腺癌根治術后尿控的非手術因素進行討論，以提高手術醫(yī)師對術后尿失禁的認識，力求在臨床工作中幫助醫(yī)師結(jié)合患者具體情況，將術后尿失禁的可能性降到最低。

一、術后尿失禁的標準及隨訪時遇到的問題

目前關于前列腺癌根治術后尿失禁的定義仍然不明確。與生存率、死亡率這些數(shù)據(jù)不同的是，術后尿失禁受患者的主觀影響較強，為隨訪及制定統(tǒng)一標準造成了困難。部分學者認為所謂的尿控應達到完全不漏尿的標準，而有些學者則認為偶爾的漏尿即可達到所謂的尿控標準，但最廣泛的定義方法是計算患者每天使用尿墊的數(shù)量，根據(jù)使用尿墊的數(shù)量判斷患者是否在術后達到了尿控標準。雖然尿墊的使用仍受許多主觀因素影響，例如每位患者對尿失禁的耐受能力不同，且患者在隨訪時會傾向于少報尿墊的數(shù)量，諸多研究將每天使用最多1張尿墊作為尿控的標準。有研究表明，每天用1張尿墊的患者相比每天用1張以上尿墊的患者自身的尿控能力及生活質(zhì)量要好很多[3]。也有專家認為，如最大限度的排除主觀因素的干擾可將尿墊稱重實驗作為評估尿控的標準，但其操作過程過于繁瑣故不易推廣[3]。

二、影響術后尿控的一般性因素

1.BMI：不論在男性或是女性中，BMI超標都被認為與尿失禁有關，且BMI是預測尿失禁的獨立危險因素。由于肥胖會使腹內(nèi)壓上升，從而加重了盆底肌的日常負擔，導致盆底肌比正常人變得更加容易松弛。對于前列腺癌患者來說，肥胖也意味著手術過程中會出現(xiàn)更大的出血量及更長的手術時間，從而為術后各項功能的恢復提供了不利的條件。Wiltz等[4]將945例患者根據(jù)BMI分為正常(BMI<25 kg/m2)、超重(>25，但<30 kg/m2)、肥胖(≥30 kg/m2)3組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BMI正常的患者在拔出尿管后第12個月和第24個月具有更好的尿控功能。 Ahlering等[5]得出了相似的結(jié)論，肥胖患者在拔除尿管后第6個月尿控表現(xiàn)更差。因此對于行手術治療的前列腺癌患者來說，術后BMI的控制將對其生活質(zhì)量產(chǎn)生一定影響。

2.年齡：年輕的前列腺癌患者，其術后尿控功能恢復更快，老年前列腺癌患者因其神經(jīng)、血管、肌肉往往更加老化，且隨著年齡的增長前列腺體積更加龐大，膀胱收縮力下降，這些都是術后尿控恢復的不利條件。Novara等[6]發(fā)現(xiàn)，年輕患者比老年患者更加容易恢復尿控。Matsushita等[7]在一項2 849例患者的回顧性研究中經(jīng)多因素分析得出年齡是影響術后尿控的獨立危險因素。

3.纖維化：纖維化可能對術后尿道外括約肌的恢復產(chǎn)生負面影響。 Tuygun等[8]通過MRI發(fā)現(xiàn)，術后盆底纖維化更嚴重的患者，尿控恢復更差。Sacco等[3]發(fā)現(xiàn)，纖維化可造成術后尿道解剖性狹窄，而解剖性狹窄的患者尿控功能更難恢復。

4.經(jīng)尿道前列腺電切術手術史：Elder等[9]對124名行前列腺癌根治術的患者進行了回顧性研究，其中有30例患者于術前行經(jīng)尿道前列腺電切術(trans urethral resection prostate, TURP)，經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，TURP術后4個月行前列腺癌根治術的患者比TURP術后4周行前列腺癌根治術的患者更容易恢復尿控功能，故其建議TURP 4個月后再行前列腺癌根治術。與之相反的是，Palisaar等[10]發(fā)現(xiàn)TURP對于術后尿控的恢復沒有影響。

5.術前膀胱功能：尿潴留產(chǎn)生的原因較復雜，可能是神經(jīng)和膀胱共同作用的結(jié)果[11]。脊髓及大腦皮層功能異常、尿液排出通路受阻、逼尿肌及括約肌功能障礙等因素均會引起尿潴留[12]。術前出現(xiàn)尿潴留的患者，膀胱往往處于膨脹狀態(tài)，長期尿潴留會對膀胱功能造成不同程度的損害，易導致膀胱無張力，增加術后尿失禁的發(fā)生風險。針對此情況，醫(yī)護人員可在術前行尿動力學檢查以明確患者尿潴留情況，可通過導尿或膀胱造瘺等方式降低膀胱壓力。術后幫助患者完成相應的膀胱功能訓練，改善膀胱不穩(wěn)定狀態(tài)，降低術后尿失禁發(fā)生風險。此外術前國際前列腺癥狀評分越高，膀胱功能障礙越明顯，膀胱逼尿肌異?；钴S程度越嚴重，會對患者的自主控尿能力產(chǎn)生不良影響，增加前列腺癌根治性術后尿失禁的風險[13]。

三、影響術后尿控的生理性因素

1.膜性尿道長度(membranous urethral length, MUL)：前列腺癌根治術前的MUL已被證實對于根治術后尿控的恢復具有重要影響。膜性尿道位于陰莖球部與前列腺尖部之間，其內(nèi)富含平滑肌，四周被橫狀括約肌所包繞，平滑肌與括約肌之間形成了緊密的“Ω狀”復合體結(jié)構(gòu)，因此括約肌可通過舒張與收縮控制膜性尿道內(nèi)部的壓力，當壓力高時尿流減小，壓力低時尿流增多[14]。薈萃分析表明，MUL對于術后各時期的尿控恢復均有顯著影響，術前MUL越長，不論患者的尿控恢復期是在術后的第1、3、6、或12個月，其獲得尿控的能力及尿控的穩(wěn)定均較術前MUL短的患者好[15]。另外有研究表明術后尿控也與術前膜性尿道的厚度有關，越厚則尿控恢復越容易[16]。術前更短的MUL對于術后尿控的恢復是不利的，但是短到何種程度仍沒有明確的定論。

2.膀胱頸恥骨聯(lián)合比率(bladder neck to pubic symphysis, BNPS)：當對壓力性尿失禁進行分類時，有一種分類方式是基于膀胱頸在X線上相對于恥骨聯(lián)合的位置，當膀胱頸相對于恥骨聯(lián)合的位置越低，則發(fā)生壓力性尿失禁的可能性將會越大[17]。在此理論的基礎上，2014年Olgin等[18]提出了BNPS的概念，在根治術后用X線對膀胱進行成像時，測量膀胱頸收縮至最低點與恥骨聯(lián)合上緣之間的距離，當最低點高于恥骨聯(lián)合上緣時計為正值，否則記為負值，該距離與恥骨聯(lián)合總長度的比值即為BNPS。Olgin等[18]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，BNPS的值越小，則尿控恢復越容易，其原因在于當BNPS的值越大，在影像學上膀胱頸下降的越厲害，此時支撐膀胱頸的盆底肌越松弛，進而損害了正常尿控，故術前BNPS的值越大，術后尿控越不容易恢復。最近Rossanese等[19]得出了與Olgin等相同的結(jié)論，并提議將前列腺癌根治術后膀胱X線成像作為一項常規(guī)檢查，因BNPS不受術式的影響，可預測患者術后的尿控恢復情況，為個體化治療提供一定參考價值。

3.前列腺體積：關于前列腺體積對前列腺癌根治術后尿控的影響一直存在爭議。Mandel等[20]認為，較大的前列腺對于術后尿控恢復不利，但這種不利僅存在于早期恢復之中(第1周，第3個月)，在1年后，前列腺體積對于尿控恢復的影響沒有統(tǒng)計學差異。 Galfano等[21]在750例行保留Retzius間隙的前列腺癌根治術患者中得出了相似結(jié)論，前列腺體積大不利于患者的早期尿控恢復，1年后與正常前列腺體積患者沒有統(tǒng)計學差異。有學者發(fā)現(xiàn)，不同前列腺體積對于術后尿控恢復的影響沒有統(tǒng)計學差異[22]。因此前列腺體積是否真的影響到術后尿控仍然存在爭議，還需通過更多的研究證實二者之間的關系。

4.前列腺突入膀胱度(intravesical prostatic protrusion, IPP)：許多前列腺癌患者會在術前行MRI檢查，而MRI可顯示出IPP。IPP對于前列腺癌患者的術前評估有著重要意義。相比于PSA以及前列腺體積的大小，IPP可作為下尿路癥狀及膀胱梗阻程度更有力的預測因素，且通過IPP在MRI上的表現(xiàn)也可反映前列腺增生的程度，判斷藥物對前列腺增生的治療效果[23]。當IPP較大時，由于膀胱流出道阻力增加，致使膀胱順應性下降。Hikita等[24]發(fā)現(xiàn)，IPP的大小僅對患者術后早期尿控(1個月)有統(tǒng)計學意義，1個月之后則失去統(tǒng)計學意義，因此不可作為預測因素。Kaye等[25]認為，IPP可顯著影響術后第3、6、12個月的尿控恢復，IPP越大時則恢復的效果越差。但也有學者認為IPP對于術后尿控恢復沒有任何影響，Grivas等[23]認為IPP對于術后任何階段的尿控恢復均無統(tǒng)計學意義，不過卻與術后1個月的下尿路癥狀有關。關于IPP對于前列腺癌根治術后尿控的影響目前仍沒有明確定論，但可以確定的是，根據(jù)術前測量IPP大小的情況，為治療下尿路癥狀提供一定參考價值，間接達到改善患者生活的治療目的。

5.術前下尿路癥狀：在一項基于美國泌尿外科協(xié)會癥狀評分的研究中[26]，共有106名前列腺癌患者，其中有74例患者有更嚴重的術前下尿路癥狀，相比于癥狀較輕的32例，其術后尿控恢復能力更差。關于前列腺癌根治術后下尿路癥狀的緩解目前仍無確切方案，激素剝奪治療(androgen deprivation therapy, ADT)在作為治療前列腺癌基礎的同時，在治療下尿路癥狀中發(fā)揮了良好作用[27]，但是ADT治療仍存在局限性。一方面，ADT治療需要經(jīng)過2到3個月才能達到最佳的治療效果；另一方面，約30%的患者在經(jīng)過ADT治療后，癥狀仍無法緩解。

四、影響器官功能的因素

1.術后尿管的移除時間：關于前列腺癌根治術后尿管的移除時間至今沒有確切定論，但不可否認的是尿管的帶入一方面增加了患者的心理負擔，更為重要的是會使發(fā)生急性尿路感染、盆腔膿腫、膿尿、吻合口狹窄等術后并發(fā)癥的概率增加，同時也會影響患者尿控的恢復。Cormio 等[28]在術后第7天對行前列腺癌根治術的患者行X線膀胱成像，有一半的患者仍存在漏尿現(xiàn)象，于是對另一半沒有漏尿的患者拔除尿管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早拔除尿管的患者在第3個月之前相比后拔除尿管的患者尿控恢復情況更好，但在第6個月以及第12個月之后兩者沒有統(tǒng)計學差異。Tilki等[29]得出與此相似的結(jié)論，他們發(fā)現(xiàn)尿管拔除時間在第7天、第8～14天以及≥15天的患者，對于第3個月的尿控恢復影響顯著，其中第7天拔除尿管的患者表現(xiàn)最好，但第6個月及1年之后其表現(xiàn)無統(tǒng)計學差異。

2.盆底肌鍛煉：關于盆底肌鍛煉是否能改善前列腺癌根治術后的尿控恢復情況，近年來一直存在著一定爭議。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，術前盆底肌鍛煉有助于術后尿控恢復，因患者可更早熟悉對相關肌肉群的控制，目前還沒有證據(jù)表明術后盆底肌鍛煉有利于尿控的恢復[30]。但術后尿控的恢復與每日盆底肌鍛煉的次數(shù)有關，Milios等[31]發(fā)現(xiàn)每日進行120次盆底肌鍛煉的患者比每日進行30次盆底肌鍛煉的患者，在術后第2、6以及12周的尿控恢復上表現(xiàn)更好。

五、術后尿失禁的治療

前列腺癌根治術后的患者如出現(xiàn)尿失禁的狀況應首先考慮保守治療，例如減少食用膀胱刺激物(如咖啡、辛辣香料)以及定期、定時排尿[32]。度洛西丁可通過提高尿道括約肌的收縮力來控制壓力性尿失禁，該藥已被歐洲批準用于治療女性壓力性尿失禁，有研究表明度洛西丁也可以促進前列腺癌根治術后早期尿控的恢復，對于長期永久性尿失禁的患者應予其他方式綜合治療[33]。如果經(jīng)過保守治療后患者的癥狀仍長期得不到緩解，可考慮通過外科手術干預，目前常用的方式有人工尿道括約肌植入術以及懸吊手術等。人工尿道括約肌植入術具有很高的尿控恢復率，是前列腺癌根治術后治療尿失禁手術的金標準，但手術風險較高導致其運用受限[34]。男性吊帶手術對于前列腺癌根治術后尿失禁患者有著較好的療效，特別是對于輕中度患者療效較好[35]。

六、展望

尿失禁是接受前列腺癌根治術后影響患者生活質(zhì)量的一個重要問題。隨著時代的進步，諸多文獻已對影響尿失禁的各類因素進行了探索，并提出了不同的手術方式去防止尿失禁的發(fā)生，例如膀胱頸保留術、神經(jīng)血管束保留術、保留Retzius間隙的前列腺癌根治術等。但非手術因素同樣對術后尿控的恢復有著重要影響，其作用并不亞于手術。本文著重圍繞各類非手術因素進行了綜述，并根據(jù)相關文獻提出了相應措施來預防術后尿失禁的發(fā)生。在實際的臨床工作中，根據(jù)患者的情況將非手術因素與手術技巧相結(jié)合，形成個體化治療方案，相信在不久的將來，將會有越來越多的癌癥患者在享受到無瘤化手術的同時，生活質(zhì)量也會全面提高。