病歷質(zhì)量控制中應(yīng)注意的相關(guān)問(wèn)題

王才方，付文霞，牛司超

1.平邑縣人民醫(yī)院統(tǒng)計(jì)科，山東臨沂 273399；2.平邑縣人民醫(yī)院病案室，山東臨沂 273399

從目前各個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都在努力提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，積極開(kāi)展醫(yī)學(xué)研究、臨床實(shí)踐等工作，醫(yī)療水平大幅度提升，但服務(wù)質(zhì)量并沒(méi)有達(dá)到理想的效果。 平邑縣人民醫(yī)院實(shí)際發(fā)展的過(guò)程中， 病歷質(zhì)量控制水平不高，沒(méi)有發(fā)揮病歷在醫(yī)療工作中的作用。病歷不僅是醫(yī)院各科室對(duì)患者信息進(jìn)行記錄的重要檔案，也是評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、解決醫(yī)療糾紛、落實(shí)管理監(jiān)督等工作的依據(jù)。通過(guò)病歷質(zhì)量可以看出醫(yī)護(hù)人員的工作態(tài)度，也可以在一定程度上評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)能力。 所以，要認(rèn)識(shí)到病歷質(zhì)量控制工作的重要性， 本文從2022 年1—10 月針對(duì)平邑縣人民醫(yī)院6 081 份病例的病歷質(zhì)量控制措施進(jìn)行全面研究。 通過(guò)采取有效的質(zhì)量控制措施，可以降低失誤率，大幅度提升病歷檔案質(zhì)量，進(jìn)而改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，滿足人們的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求。

1 病歷質(zhì)量控制現(xiàn)狀

1.1 現(xiàn)狀錯(cuò)誤

根據(jù)本院2022 年1—10 月病歷首頁(yè)質(zhì)控反饋進(jìn)行分析，其中出院病歷有6 081 份，質(zhì)控首頁(yè)有6 081 份。首頁(yè)錯(cuò)誤939 份，錯(cuò)誤率為15.44%。 涉及科室包括手足顯微外科、急診重癥監(jiān)護(hù)室、口腔科、放射介入科等44個(gè)科室， 每個(gè)科室都存在不同程度的診斷信息錯(cuò)誤、患者基本信息錯(cuò)誤、住院過(guò)程信息錯(cuò)誤。 以手足顯微外科為例，診療信息錯(cuò)誤中包括：3 份主要診斷選擇錯(cuò)誤；14份主要診斷編碼錯(cuò)誤；13 份其他診斷信息錯(cuò)誤；沒(méi)有病理診斷信息錯(cuò)誤；4 份損傷中毒的外部原因錯(cuò)誤；1 份主要手術(shù)操作填寫錯(cuò)誤；5 份主要手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤；2 份其他手術(shù)操作錯(cuò)誤。 此外，患者基本信息錯(cuò)誤和住院過(guò)程信息錯(cuò)誤各1 處， 錯(cuò)誤總數(shù)達(dá)到44 處， 錯(cuò)誤率高達(dá)39.64%。

通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析可以看出， 各個(gè)科室的編碼錯(cuò)誤較多，在主要診斷錯(cuò)誤中占比最高，占46.01%。 主要診斷錯(cuò)誤包括診斷選擇不準(zhǔn)確、 編碼沒(méi)有對(duì)應(yīng)診斷兩項(xiàng)錯(cuò)誤，主要診斷即醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治確定的導(dǎo)致患者住院就醫(yī)主要原因的疾病， 應(yīng)該選擇本次住院消耗資源最多、危害性最大、影響住院時(shí)間的最主要疾病診斷作為主要診斷；其他診斷錯(cuò)誤占比也比較高，占32.85%。 主要問(wèn)題為編碼不對(duì)應(yīng)，或者存在遺漏。 還有很多漏寫的其他診斷，臨床醫(yī)師對(duì)ICD 編碼了解較少，只能采用編碼庫(kù)中診斷名稱進(jìn)行編碼，所以容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。 在質(zhì)控首頁(yè)中可以看出， ?？苹颊咧饕\斷選擇不當(dāng)?shù)那闆r較多，普遍根據(jù)出院科室診斷結(jié)果進(jìn)行填寫， 并不符合主要診斷的概念[1]。 手術(shù)操作方面，主要遺漏手術(shù)操作信息，以及沒(méi)有正確選擇手術(shù)操作。主要手術(shù)操作就是本次患者住院過(guò)程中，針對(duì)臨床醫(yī)師為患者做出主要診斷的病癥所實(shí)施的手術(shù)或操作，通常為難度最大、風(fēng)險(xiǎn)最高、花費(fèi)最多的手術(shù)操作，并不需要根據(jù)時(shí)間順序填寫。損傷、中毒的外部原因中， 存在名稱不標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題， 應(yīng)該對(duì)所有S00-T98 的情況進(jìn)行外部原因的附加編碼編寫；病歷診斷方面，以腫瘤為例，腫瘤編碼包括部位編碼、形態(tài)學(xué)編碼，所以應(yīng)對(duì)所有C00-D48 情況填寫病理診斷，且對(duì)應(yīng)主要診斷，不需要填寫其他疾病。

除了診療信息錯(cuò)誤， 患者基本信息錯(cuò)誤也比較常見(jiàn)，包括沒(méi)有填寫產(chǎn)科新生兒出生體質(zhì)量，首頁(yè)姓名、職業(yè)、民族等信息與病歷不符合，沒(méi)有準(zhǔn)確填寫聯(lián)系人關(guān)系、家庭住址。 患者住院信息錯(cuò)誤包括門診診斷不準(zhǔn)確或者空項(xiàng)，入院病情填寫不準(zhǔn)確，出院科別、護(hù)理級(jí)別天數(shù)也不準(zhǔn)確。 不僅如此，科主任、質(zhì)控醫(yī)師等沒(méi)有簽名，手術(shù)操作日期等信息不準(zhǔn)確，死亡患者沒(méi)有填寫實(shí)踐報(bào)告、離院方式錯(cuò)誤等。

病歷終末質(zhì)量錯(cuò)誤包括出院記錄未打印； 入院記錄、病程記錄、出院記錄中，主訴、癥狀、診斷等信息前后存在偏差；病程記錄中，輔助檢查結(jié)果沒(méi)有記錄和分析，上級(jí)醫(yī)師查房沒(méi)有分析、簽名和鑒別診斷，會(huì)診記錄沒(méi)有體現(xiàn)在病程中，病程記錄沒(méi)有醫(yī)師簽名等等。

1.2 錯(cuò)誤原因

造成病歷填寫錯(cuò)誤的原因有很多，主要是醫(yī)護(hù)人員缺少病案首頁(yè)填寫，對(duì)疾病分類了解不夠全面。 在病歷填寫的過(guò)程中，出現(xiàn)反饋問(wèn)題，沒(méi)有及時(shí)和編碼人員溝通交流，錯(cuò)誤修改不及時(shí)，造成一錯(cuò)再錯(cuò)。臨床醫(yī)師本身與編碼人員的交流和溝通不夠深入，沒(méi)有將醫(yī)學(xué)知識(shí)與疾病編碼知識(shí)有機(jī)結(jié)合在一起，遇到問(wèn)題時(shí)也不會(huì)進(jìn)行交流探究，造成編碼錯(cuò)誤率較高[2]。臨床醫(yī)師對(duì)ICD 知識(shí)了解較少，編碼人員的水平也有待提升。 填寫首頁(yè)不夠仔細(xì)，容易出現(xiàn)漏項(xiàng)的情況，病歷在出科室時(shí)沒(méi)有做好質(zhì)控工作。 受到這些原因的影響，病歷質(zhì)量難以提升。

病歷終末質(zhì)量問(wèn)題主要為打印不及時(shí)、 意識(shí)不到位、質(zhì)控不全面等原因?qū)е?，需要采取有效的整改措施，全方面提升病歷質(zhì)量。

2 病歷質(zhì)量控制的重要性

病歷可以反映患者病情以及診治情況，從側(cè)面體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量，是文字表達(dá)醫(yī)療質(zhì)量的一種形式，在醫(yī)院評(píng)價(jià)中發(fā)揮著重要作用。 為充分發(fā)揮病歷的各項(xiàng)作用，必須做好病歷質(zhì)量控制工作。 從目前的情況看， 我國(guó)醫(yī)療診治方面相關(guān)的法律規(guī)范更加嚴(yán)格，患方的維權(quán)意識(shí)也在不斷提升，社會(huì)各界更加關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展情況，如果片面追求經(jīng)濟(jì)效益或技術(shù)提升，忽視了基礎(chǔ)質(zhì)量、服務(wù)水平，會(huì)影響醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展[3]。尤其在病歷管理中，如果沒(méi)有做好質(zhì)量控制工作，病歷內(nèi)容的真實(shí)性、完整性得不到保障。在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中， 病歷質(zhì)量控制是不可或缺的構(gòu)成部分。病歷記錄了患者接受診療的過(guò)程，體現(xiàn)醫(yī)療行為的真實(shí)與客觀， 采取有效的質(zhì)量控制措施是根據(jù)法律規(guī)范、規(guī)章制度的要求，有效確保病歷內(nèi)容的真實(shí)客觀，確保醫(yī)療行為可以追溯。 為提升病歷質(zhì)量控制水平，應(yīng)該提高認(rèn)識(shí)，明確病歷管理標(biāo)準(zhǔn)，并且做出嚴(yán)格的要求。 目前，病歷質(zhì)控理念發(fā)生轉(zhuǎn)變， 終末質(zhì)控逐漸向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變，從事后控制向事先控制轉(zhuǎn)變[4]。 不僅如此，病歷評(píng)價(jià)不再單一，逐漸向類別病歷評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變。從書寫、格式質(zhì)量的管理，逐漸向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變，更加重視病歷的及時(shí)性、合法性、完整性，盡可能在錯(cuò)誤發(fā)生前進(jìn)行糾正。

3 病歷質(zhì)量控制應(yīng)該注意的問(wèn)題

3.1 確保反饋與交流體系有效

病歷質(zhì)量控制的過(guò)程中，需要注意信息反饋的及時(shí)性與有效性，同時(shí)也要確保信息反饋的覆蓋性，使整個(gè)醫(yī)務(wù)群體都能參與反饋工作，確保病歷中存在的書寫缺陷、錯(cuò)誤可以充分展現(xiàn)出來(lái)并及時(shí)糾正，同時(shí)發(fā)揮教育作用。在質(zhì)控體系中，可以構(gòu)建三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，即病案管理委員會(huì)一級(jí)質(zhì)控；病案室、病案質(zhì)控醫(yī)師二級(jí)質(zhì)控；經(jīng)治患者的本組各級(jí)醫(yī)師承擔(dān)三級(jí)質(zhì)控責(zé)任。 在三級(jí)質(zhì)控中，各個(gè)科室醫(yī)師承擔(dān)主要質(zhì)控責(zé)任，書寫病歷的醫(yī)務(wù)人員需要做好自身的把控，從個(gè)人提升的角度出發(fā)，提升整體質(zhì)量[5]。在實(shí)際質(zhì)量管控的過(guò)程中，應(yīng)該充分發(fā)揮反饋交流的重要作用。 傳統(tǒng)的病歷質(zhì)控普遍缺少反饋和交流，且體制不夠完善。終末質(zhì)控因?yàn)闆](méi)有反饋機(jī)制，所以很多缺陷無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，缺陷問(wèn)題的預(yù)防能力不強(qiáng)，影響病歷管理的秩序。 環(huán)節(jié)質(zhì)控需要嚴(yán)格依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)要求，現(xiàn)場(chǎng)抽查運(yùn)行病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷缺陷，但間接反饋過(guò)程中，因?yàn)榄h(huán)節(jié)比較繁瑣，造成反饋效果不理想。

針對(duì)反饋交流體制不健全的問(wèn)題，應(yīng)該采取有效的調(diào)整措施，不僅要加大反饋力度，還要提升反饋精度。采用通知、通告、質(zhì)控反饋表等多種方式進(jìn)行反饋。也可以利用實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)， 對(duì)病歷問(wèn)題進(jìn)行檢查并及時(shí)反饋，確保當(dāng)事醫(yī)生可以盡快了解自己在病歷填寫中出現(xiàn)的錯(cuò)誤，并監(jiān)督醫(yī)生修改錯(cuò)誤，避免同類問(wèn)題再次出現(xiàn)。但只向當(dāng)事醫(yī)生反饋，很難發(fā)揮教育作用[6]。 所以，還要擴(kuò)大反饋與交流受眾面。 應(yīng)該覆蓋環(huán)節(jié)質(zhì)控、終末質(zhì)控等各個(gè)方面，提升審核、反饋、交流的時(shí)效性。 可以再用在線交流的方式，通過(guò)數(shù)字化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)各個(gè)科室醫(yī)務(wù)人員、相關(guān)人員共同參與病歷質(zhì)控反饋工作，使反饋內(nèi)容可以傳達(dá)給更多人，發(fā)揮反饋工作的教育作用。 充分利用現(xiàn)代信息系統(tǒng)的交流功能，醫(yī)生可以通過(guò)系統(tǒng)對(duì)質(zhì)控審核依據(jù)、規(guī)范等內(nèi)容進(jìn)行查詢與交流，為改進(jìn)病歷質(zhì)量提供更多依據(jù)。對(duì)缺陷信息進(jìn)行綜合分析、線上講評(píng)，作為錯(cuò)誤案例講解，發(fā)揮教育作用，避免其他人也出現(xiàn)這類錯(cuò)誤。

3.2 完善病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)體系

從目前的情況看，大部分醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)，都將質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)作為基礎(chǔ)依據(jù)， 單獨(dú)評(píng)價(jià)各個(gè)病歷質(zhì)量。對(duì)科室整體病歷質(zhì)量、 醫(yī)院總體病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)不重視，主要評(píng)價(jià)甲級(jí)病案率。 但在實(shí)際質(zhì)控的過(guò)程中，需要橫向?qū)Ρ确治?。甲?jí)病案率只是將終末病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)作為核心，并不能對(duì)個(gè)人、科室、醫(yī)院整體的病歷質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[7]。所以，在實(shí)際質(zhì)控的過(guò)程中，應(yīng)對(duì)終末質(zhì)控、環(huán)節(jié)質(zhì)控中出現(xiàn)的錯(cuò)誤信息進(jìn)行分類和量化，且通過(guò)權(quán)重計(jì)算在評(píng)價(jià)體系中匯總，實(shí)現(xiàn)綜合評(píng)價(jià)分析。 根據(jù)質(zhì)量缺陷程度，采取分級(jí)管理的模式，根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)扣分。 綜合評(píng)價(jià)體系中包括甲級(jí)病案率、病歷缺陷發(fā)生指數(shù)、缺陷修改指數(shù)等指標(biāo)，不僅要考核質(zhì)量缺陷程度，還要考核缺陷發(fā)生頻率、醫(yī)務(wù)人員重視程度等。在傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)體系中， 只對(duì)出院患者病歷醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，屬于事后管理模式，也會(huì)評(píng)價(jià)醫(yī)生工作質(zhì)量，但對(duì)其他內(nèi)容評(píng)價(jià)較小，范圍上較為狹窄。

構(gòu)建綜合評(píng)價(jià)體系， 對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，同時(shí)通過(guò)缺陷發(fā)生指數(shù)和修改指數(shù)，確定具體的發(fā)生頻率、質(zhì)控參與度，并將其列入考評(píng)范圍，使三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)更加周密有效[8]。 質(zhì)控的核心目標(biāo)是提升醫(yī)務(wù)人員病歷規(guī)范意識(shí)， 如果當(dāng)事醫(yī)生對(duì)質(zhì)控參與度評(píng)價(jià)不重視，則評(píng)價(jià)結(jié)果也不夠全面[9]。 所以，綜合評(píng)價(jià)體系不能局限于終末質(zhì)控和單純的病歷質(zhì)控， 應(yīng)該覆蓋書寫、生成各個(gè)環(huán)節(jié)。

3.3 采取柔性病歷質(zhì)量控制手段

病歷質(zhì)量控制通常采用扣分懲罰的方式，這種方式雖有一定的效果， 但也容易使醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生負(fù)面心理、抵觸情緒，容易激化內(nèi)部矛盾，影響管理工作質(zhì)量的提升。所以，應(yīng)該轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的管理觀念，采用柔性化的管理手段，堅(jiān)持“以人文本”的管理理念，以及尊重、服務(wù)的工作原則，將調(diào)動(dòng)工作積極性、人員主動(dòng)性放在首位，使醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到病歷管理的重要性， 并主動(dòng)參與質(zhì)控工作。 根據(jù)現(xiàn)代管理學(xué)進(jìn)行分析，規(guī)章制度具有較強(qiáng)的權(quán)威性和約束力，采用柔性化的管理模式，并非完全方式規(guī)章制度的約束，而是在規(guī)范制度的基礎(chǔ)上，采取更加符合人性特點(diǎn)的管理模式， 使人的潛能被激發(fā)出來(lái)[10]。柔性管理模式可以結(jié)合質(zhì)控目標(biāo)， 即持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，主要對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行管理。從人的需求出發(fā)，明確管理的關(guān)鍵點(diǎn)，幫助其實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，充分調(diào)動(dòng)其積極性、主動(dòng)性。

4 病歷質(zhì)量控制的現(xiàn)代化技術(shù)方法

在現(xiàn)代技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，為提升病歷質(zhì)控的水平，不僅要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的質(zhì)控觀念和模式，還要加強(qiáng)現(xiàn)代技術(shù)的應(yīng)用， 尤其在智能化技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，可以構(gòu)建智能病歷智控系統(tǒng)。該系統(tǒng)主要與電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)接，采用常住服務(wù)的方式，隨時(shí)篩查當(dāng)天出院患者病歷缺陷，并且實(shí)時(shí)傳輸篩查結(jié)果，實(shí)現(xiàn)第一時(shí)間信息反饋，由質(zhì)控員和相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行核實(shí)、確認(rèn)和修改。 這種方式可以進(jìn)一步提升病歷質(zhì)控效率，使質(zhì)控工作更加廣泛和深入。 從醫(yī)院管理者的角度分析，該系統(tǒng)具有統(tǒng)計(jì)分析功能， 可以隨時(shí)了解病歷質(zhì)量變化趨勢(shì)，可以從科室和缺陷兩個(gè)維度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，提升了質(zhì)控的可追溯性，可以及時(shí)定位病歷質(zhì)量問(wèn)題，且采取針對(duì)性地提升策略。針對(duì)實(shí)際工作中出現(xiàn)的質(zhì)控規(guī)則變化、細(xì)節(jié)完善、模板變化等情況，系統(tǒng)也提供了規(guī)則配置、數(shù)據(jù)調(diào)整的適配接口，可以隨時(shí)調(diào)整，滿足病歷質(zhì)控不斷完善和提升的需求[11]。 病歷質(zhì)控核心技術(shù)包括知識(shí)庫(kù)、后結(jié)構(gòu)化引擎和質(zhì)控引擎。知識(shí)庫(kù)分為術(shù)語(yǔ)庫(kù)、關(guān)系庫(kù)兩部分，前者涵蓋各項(xiàng)醫(yī)療概念，比較常用的術(shù)語(yǔ)庫(kù)包括：國(guó)際疾病分類、醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法等，這些術(shù)語(yǔ)庫(kù)匯總在一起，形成統(tǒng)一的語(yǔ)言系統(tǒng)。 參照UMLS 結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)術(shù)語(yǔ)庫(kù)，組織中文醫(yī)療術(shù)語(yǔ)，滿足使用要求；后者可以將病歷轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)。 所謂結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)即Key-Value對(duì)形式呈現(xiàn)的數(shù)據(jù)，二者可以鏈接知識(shí)庫(kù)中的概念。 目前來(lái)看，點(diǎn)至病歷屬于半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，其中包括姓名、年齡等結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，以及主訴、現(xiàn)病史等自由文本[12]。 后結(jié)構(gòu)化引擎可以將醫(yī)療文本轉(zhuǎn)化為知識(shí)庫(kù)中的概念。在這個(gè)過(guò)程中，使用多種技術(shù)包，包括實(shí)體鏈接、時(shí)間推理等。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，在醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的過(guò)程中，不僅要提升臨床診療技術(shù)，還要加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制。 結(jié)合當(dāng)前病歷質(zhì)控情況進(jìn)行分析， 常見(jiàn)的病歷質(zhì)量問(wèn)題包括填寫錯(cuò)誤、編碼錯(cuò)誤等。為提升病歷質(zhì)控效果，在實(shí)際質(zhì)控的過(guò)程中需要注意多項(xiàng)問(wèn)題：①應(yīng)該構(gòu)建有效的交流和反饋體系；②完善病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)體系；③采用柔性化的質(zhì)控管理模式；④要加強(qiáng)智能化技術(shù)的應(yīng)用，可以構(gòu)建智能化質(zhì)控系統(tǒng)。