加強醫(yī)患溝通，培養(yǎng)腫瘤專業(yè)基地住培醫(yī)師的人文修養(yǎng)

李慧芬

中山市人民醫(yī)院腫瘤內科，廣東中山 528403

2013 年12 月底，國家正式頒布《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》， 標志著我國住院醫(yī)師的畢業(yè)后教育工作獲得了嶄新的開始，一大批醫(yī)學畢業(yè)生需要接受規(guī)范化的理論及實踐培訓，從而完成從“準醫(yī)師”到“合格的住院醫(yī)師”的蛻變。 2014 年，原國家衛(wèi)生計生委辦公廳頒發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準（試行）》中[1]，對于住培學員的培訓目標也提出了明確的要求。 在培訓目標中，提出住院醫(yī)師需要具備的六大核心能力，包括有職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)能力、患者服務能力、溝通合作能力、教學能力、自學能力等。在服務能力培養(yǎng)中， 人文主義醫(yī)學課程要求醫(yī)科學生具備醫(yī)學專業(yè)知識，以及人文學科的能力，如溝通能力、職業(yè)道德、價值觀和同理心[2-3]。 在臨床培訓當中，對學員的專業(yè)能力的要求逐漸形成完善的考核體系，但對于年輕醫(yī)生的人文素養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力的考核仍缺乏明確的考核標準及方式，尚未引起帶教老師的充分重視，部分考核仍流于形式，這對于構建和諧的醫(yī)患關系是不利的。

1 醫(yī)患關系中存在的問題及原因分析

造成醫(yī)患矛盾的原因是多方面的， 據調查發(fā)現，有調查顯示[4-5]，80%的醫(yī)療糾紛不是因為醫(yī)療技術，由服務不到位而引起的糾紛高達49.5%， 其中的原因包括有：醫(yī)患雙方教育背景、思維及處事方式、生活習慣等方面的差異。醫(yī)患溝通能力是臨床醫(yī)師是一種綜合素質及能力的評價，它不僅包括個人修養(yǎng)、學識經驗、與患者的共情能力、悲憫及同情心等綜合能力的體現，需要貫徹在醫(yī)療服務活動的始終，在實踐中不斷摸索提高[6]。對初入臨床工作、 生活及臨床經驗尚不充足的年輕醫(yī)生來講，難以在患者當中建立信任感，所以具備良好的醫(yī)患溝通能力、嫻熟的溝通技巧對于彌補醫(yī)患之間的信任感差距、更順暢地保障醫(yī)療活動的進行具有重要作用。

①醫(yī)患雙方教育背景的差異造成雙方對信息的獲取、理解及接受程度的不同，醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)學生基本接受過高等教育，部分為研究生學歷水平，他們經過多年的專業(yè)訓練， 大多已經建立起系統(tǒng)的邏輯思維能力，可以獨立查閱、學習文獻，獲取對自身有價值的知識，并理性看待疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸[7]。由于受教育背景的差異，且患者對醫(yī)學缺乏常識性的了解，所以無法深刻地去理解疾病本身可能造成什么后果，并和醫(yī)師之間的溝通出現障礙，最終出現雙方理解方面的偏差。

②醫(yī)患雙方的思維和處事方式的差異也會對雙方交流造成一定的困難。不同個體習慣性的思維或處事方式、言語表達習慣等形成了不同的個體特質[8]，有些人傾向于隱晦的表達方式，還有些人則更加愿意接受直接的表述，尤其對于晚期腫瘤患者，初治患者往往難以接受患腫瘤的現實，過于直接的表達方式往往會引起患者強烈的反感和對治療抵觸情緒，從而影響到后續(xù)治療中的溝通交流。

③臨床醫(yī)學雖然是一門專業(yè)性極強的學科[9]，但同時它也是一門有溫度的學科， 對于腫瘤患者個體而言，他的需求是多維度的， 既包括有解除軀體方面的病痛，亦包括有心理方面的需求，如對疾病的恐懼、無助、甚至絕望，對治療效果的不確定性以及對親人的擔憂、對籌集治療費用帶來的思想壓力等諸多方面，患者希望被理解、被關懷，得到醫(yī)師的安慰，并切實解決其身心方面的困擾。 這時，醫(yī)師不僅需要根據患者實際情況制訂切實有效的治療方案，同時醫(yī)師也需要通過與患者的交流過程中，了解患者的訴求，并對患者進行言語的安慰。這兩方面要求醫(yī)師同時具備扎實的專業(yè)基礎知識，在臨床實踐中鍛煉出敏銳的洞察力[10]，解決患者的困擾，后者往往對醫(yī)師提出更高的要求，如不能具備共情力，在日常的診療活動中積累的細小摩擦不可避免地發(fā)展為矛盾沖突。

2 住培醫(yī)師在臨床實踐中如何有效規(guī)避醫(yī)患矛盾及人文教育學科設置的必要性

①順暢且有效的溝通是和諧醫(yī)患關系的前提和基礎[11]。 對于初入社會走上醫(yī)師崗位的住培學員而言，不僅需要面臨著治病救人的壓力，而且需要在診治過程中和患者本人和家屬保持溝通，取得其理解和配合。 對于文化背景不同的患者，盡可能需要使用和對方思維方式一致的表達方式去闡述問題和你的觀點。 例如，對方的文化程度很低，溝通過程中需要盡可能使用通俗易懂的語言進行交流，不要使用專業(yè)化術語，避免雙方的誤會發(fā)生。 對于文化層次高的患者及家屬，其往往具備較強的獲得最新專業(yè)知識及信息的能力，對治療往往存有較多的疑慮和擔心，需要給予更加專業(yè)化的意見和耐心細致的解答。

②住培醫(yī)師在臨床工作中需要不斷提高自己的觀察能力， 不僅對患者病情變化隨時有細致入微的觀察，而且對于患者治療過程中心理變化、情緒波動、治療預期等有大致的判斷， 對于患者負面情緒給予及時地排解，了解其因治療中經濟、社會家庭關系等造成的治療選擇及心理預期等變化并力所能及提供幫助[12]。 在臨床工作中，不斷提高個人診療水平及溝通處理實際問題的能力，做一名合格的住院醫(yī)師。 醫(yī)患雙方的有效溝通是將患者作為中心進行治療的基礎。有效溝通可進一步提升患者治療信心和依從性，讓患者保持良好心態(tài)，患者最初發(fā)病時，和醫(yī)生溝通、對病情知曉較為滿意的患者，此后出現沮喪、焦慮等心理問題則會明顯好于最初醫(yī)患交流不滿的患者。 目前，全球均對醫(yī)患溝通加大了重視度，特別是美國、日本，常年進行大量培訓，進而建立了更為完善且全面的培訓系統(tǒng)。 近年，美國臨床腫瘤學會對醫(yī)患溝通方面做出了一定規(guī)范，也為各醫(yī)護人員提高自身醫(yī)患溝通能力提出了具體措施和指導。此指南從培訓醫(yī)生溝通技巧、滿足各人群服務需求、討論醫(yī)療費用、出現溝通障礙時進行有效溝通、用有效的溝通方式讓患者家屬也參與此次護理和治療、 討論和分析臨終關懷、選擇臨床試驗、分析疾病預后目標、分析核心溝通方式等。明確指出了可進一步促進患者家屬參與此次治療和護理、進一步優(yōu)化護患關系，進而切實指導臨床各項治療和醫(yī)生權益。 目前，我國也逐步加大了對醫(yī)患溝通方面的重視度， 更為關注各醫(yī)師自身具備的溝通技能，同時根據西方國家與我國存在的很多實際問題和文化差異，需根據姿勢很實際狀況，培訓各住培醫(yī)師的溝通能力、核心素養(yǎng)。

醫(yī)患矛盾是近年來惡化醫(yī)療環(huán)境的原因之一，不斷激化的醫(yī)患矛盾對于醫(yī)患雙方均會產生負面影響。醫(yī)患關系影響社會和諧、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，而醫(yī)患溝通是關鍵因素[13]。 惡劣的醫(yī)療環(huán)境不僅使得醫(yī)護雙方相互戒備，影響醫(yī)療服務質量，并最終導致醫(yī)學技術駐足不前，影響到醫(yī)學的發(fā)展，而且對于年輕醫(yī)師，長期壓抑的工作環(huán)境氛圍也會對其身心健康帶來不利的影響。因此，有必要轉換醫(yī)學教育教學的傳統(tǒng)觀念和方式，強化醫(yī)患溝通技巧和能力的培養(yǎng)和歷練。住培醫(yī)師的人文修養(yǎng)對臨床工作十分重要，由于其缺乏切實有效的評估手段，且較難量化考核，故其重要性長期未能引起足夠的重視。 目前設置的醫(yī)學人文素質教育存在教學課程有限、教學方式陳舊、教學效果不佳等薄弱之處，如何科學設置科學的醫(yī)學人文素質教育課程并提高教學效果是住培教學工作中一項重要的課題。

3 如何科學設置醫(yī)學人文素質課程并評估教學效果

對于初入臨床的住培醫(yī)師，首先需要對醫(yī)學法律法規(guī)有全面的了解，任何診療活動都需要在法律法規(guī)的框架下執(zhí)行，對于醫(yī)學相關法律法規(guī)的教育需要貫穿住培教學的全過程，如：《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范》《醫(yī)療事故處理條例》《中華人民共和國侵權責任法》等。 只有對醫(yī)療相關法律法規(guī)有了深入了解，時刻以法律為準則約束自身行為，保障診療活動順利有序地進行是醫(yī)療服務開展的前提。

醫(yī)患溝通貫穿患者治療的全程，但初次就診時與患者能順暢地溝通并取得患者的信任十分重要。初次接診過程中取得患者的信任并積極地配合，對于醫(yī)師全面掌握患者的病史、 詳細的體格檢查都具有重要的意義。SUGUE 量表[14]由美國西北醫(yī)科大學編制和測試的量表。它從溝通前準備、信息收集、信息給予、理解患者和問診結束五個環(huán)節(jié)對醫(yī)師的溝通技能進行評價。該量表基本覆蓋了初次接診患者需要采集的醫(yī)學相關及社會學背景等方面的信息，值得住培教學中借鑒。另外，結合我國國情，對于診斷基本明確的患者，需要向患者本人及家屬解釋進一步檢查的項目、費用、可選及備選、可替代治療方案，大致預后的判斷等。腫瘤科患者的生存期、療效預期判斷是患者本人及家屬十分關注的問題，對于分期晚、療效差的惡性腫瘤，需要在治療前給予必要的解釋。良好的溝通技能也是避免醫(yī)患矛盾中關鍵的一環(huán)。溝通技能需要在臨床實踐中細致地觀察和揣摩，包括對患者的情緒變化、對治療的疑慮、對診療服務不滿等多個方面，這需要帶教老師的言傳身教、模范帶頭作用，給患者滿意服務貫穿在診療活動的每個細節(jié)中，真正調動住培學員的全心全意為患者服務的意識，在臨床實踐中逐漸提高醫(yī)患溝通能力。

對于有潛在醫(yī)療糾紛的或有投訴的典型案例，教學科室可以將其整理并記錄，全科討論其糾紛的成因并對不足之處提出整改意見，下一步處理方案等形成一致性決策方案[15]。 定期對案例進行討論分析，溝通中容易出現矛盾糾紛的典型案例收集整理后作為教學案例，融匯在每周的住培教學活動中進行討論分析， 互動式教學，必要時可由幾名住院醫(yī)師及教師做情景模擬教學，在實踐中不斷培養(yǎng)并強化其醫(yī)患溝通的能力，最終成為一名德才兼?zhèn)淙轿坏募寄苄腿瞬拧?/p>

醫(yī)患溝通能力的形成性評價來自于兩個方面，包括帶教老師和患者。可以通過對患者的問診進行考核評分及出院患者的隨訪滿意度調查兩個維度進行考評。本科患者隨訪包括問卷及電話隨訪兩部分，讓住培醫(yī)師參與到患者隨訪工作中， 切實感受到患者的內心活動及評價， 總而不斷督促其工作中改進提高服務質量及水平。另外，對即將出科的學員，考核內容不僅需要設置理論及技能操作，也將醫(yī)患溝通能力進行量化考評，不斷推進住培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)。

住培教學工作的研究是一項艱巨具有深遠意義的系統(tǒng)性任務，它不僅肩負著為國家輸送合格醫(yī)療衛(wèi)生人才的重任，同時也對整個醫(yī)療環(huán)境、國家的長治久安具有間接的影響力。住培教學研究及工作者們通過培訓不斷提升住院醫(yī)師臨床技能的同時， 需要強化其人文意識，不斷促進其全面進步，使得醫(yī)學真正成為一門有溫度的科學，深深扎根于群眾當中，造福廣大患者。