鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略下農村衛(wèi)生服務與農村經濟發(fā)展耦合協(xié)調研究

甘明玉，張 翔

1華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，湖北武漢，430030；2湖北省人文社科重點研究基地農村健康服務研究中心，湖北武漢，430030

《鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略規(guī)劃(2018-2022年)》指出提高農村衛(wèi)生服務能力，做好農村健康工作是全面實現(xiàn)鄉(xiāng)村振興的重要內容。農村衛(wèi)生服務和農村經濟發(fā)展之間存在相互作用的機制，農村衛(wèi)生服務通過對農村居民健康狀況的影響直接或間接地對農村綜合生產能力和農村居民的效用水平產生作用；農村經濟通過影響農村衛(wèi)生服務建設和農村居民消費結構對農村衛(wèi)生服務發(fā)展產生影響[1-2]。因此，探討農村衛(wèi)生服務與農村經濟發(fā)展的內在關系對于實現(xiàn)鄉(xiāng)村振興具有重要意義。以往的研究較少地將農村衛(wèi)生服務和農村經濟發(fā)展關系進行分析，對于農村衛(wèi)生服務方面聚焦于農村衛(wèi)生服務資源配置的效率和公平，農村衛(wèi)生服務可及性、能力評價和利用效率等[3-7]；至于農村經濟發(fā)展方面更加關注農村經濟與農業(yè)、農村生態(tài)環(huán)境、鄉(xiāng)村旅游業(yè)等之間的關聯(lián)[8-9]。本研究的創(chuàng)新之處在構建農村衛(wèi)生服務和農村經濟發(fā)展評價體系，運用耦合協(xié)調模型對農村衛(wèi)生服務和農村經濟發(fā)展的耦合協(xié)調程度進行分析，為提高農村衛(wèi)生服務能力，促進農村經濟發(fā)展，實現(xiàn)鄉(xiāng)村振興提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于2011-2012年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、2013-2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》、2018-2020年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》、2011-2020年《中國農村統(tǒng)計年鑒》、2011-2020年《中國社會統(tǒng)計年鑒》。由于部分地區(qū)數(shù)據(jù)缺失，研究范圍僅為29個省市自治區(qū)(不含港澳臺、北京、上海)。

1.2 評價體系構建

參考殷偉、彭亞萍等的研究[10-13]，將農村衛(wèi)生服務從衛(wèi)生服務資源、衛(wèi)生服務利用、衛(wèi)生服務效率3個維度進行評價；將農村經濟發(fā)展從產業(yè)產值、居民生活、增長潛力三個維度進行評價?；诳茖W性、整體性、可獲取性等原則選取指標，建立農村衛(wèi)生服務和農村經濟子系統(tǒng)評價體系，具體評價體系如表1所示。

1.3 研究方法

1.3.1 數(shù)據(jù)標準化。采用極差法對數(shù)據(jù)進行標準化處理，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均住院天數(shù)為負向指標，其余為正向指標。通常認為平均住院天數(shù)越長，衛(wèi)生服務效率越低，因此為負向指標。

1.3.2 確定指標權重。為避免主觀性相對較強的缺點，盡量保證賦權的客觀性，采用熵值法進行指標權重的確定[14]，具體計算公式如下。農村衛(wèi)生服務子系統(tǒng)中各維度權重分別為衛(wèi)生服務資源(0.2034)、衛(wèi)生服務利用(0.4653)、衛(wèi)生服務效率(0.3313)。農村經濟子系統(tǒng)中各維度權重分別為產業(yè)產值(0.1543)、居民生活(0.3063)、增長潛力(0.5394)，具體各項指標權重如表1所示。

表1 農村衛(wèi)生服務與農村經濟發(fā)展評價指標體系及權重

③計算差異性系數(shù)djdj=1-ej

1.3.3 耦合協(xié)調分析。其中，U為農村衛(wèi)生服務綜合指數(shù)，V為農村經濟發(fā)展綜合指數(shù)。C為耦合度，取值在區(qū)間0-1內。

T=α×U+β×V

C值越大，農村衛(wèi)生服務與農村經濟發(fā)展的耦合程度越大，但不包含發(fā)展的內涵。T為綜合協(xié)調指數(shù)，反映農村衛(wèi)生服務和農村經濟的綜合發(fā)展水平；α和β為權重，本文中α=β=0.5，表示農村衛(wèi)生服務和農村經濟發(fā)展有同等重要程度；D 為農村衛(wèi)生服務和農村經濟發(fā)展耦合協(xié)調度，能夠更全面地描述農村衛(wèi)生服務和農村經濟發(fā)展的耦合發(fā)展狀況。

2 結果

2.1 農村衛(wèi)生服務與農村經濟發(fā)展綜合指數(shù)

如表2和圖1所示，2010-2019年農村衛(wèi)生服務綜合指數(shù)(U)和農村經濟發(fā)展綜合指數(shù)(V)雖有曲折向下的情況，但總體上呈上升趨勢。農村衛(wèi)生服務綜合指數(shù)(U)由2010年的0.3565上升至2019年的0.5862，同比增長64.43%；農村經濟發(fā)展綜合指數(shù)(V)由2010年的0.3472上升至2019年的0.5834，同比增長68.03%，農村衛(wèi)生服務和農村經濟發(fā)展綜合指數(shù)均大幅增長，但兩者都呈波動階段式增長，隨時間在農村經濟發(fā)展滯后和農村衛(wèi)生服務發(fā)展滯后變動。

圖1 2010-2019年農村衛(wèi)生服務與農村經濟發(fā)展綜合指數(shù)及耦合程度

表2 2010-2019年農村衛(wèi)生服務和農村經濟發(fā)展綜合指數(shù)

如表3和圖2所示，2019年各省市自治區(qū)農村衛(wèi)生服務和農村經濟發(fā)展綜合指數(shù)差距較大，農村衛(wèi)生服務綜合指數(shù)極差為0.6524，農村經濟綜合指數(shù)極差為0.6272。四川省農村衛(wèi)生服務綜合指數(shù)最高為0.7621；西藏省農村衛(wèi)生服務綜合指數(shù)最低為0.1097；廣東省農村經濟發(fā)展綜合指數(shù)最高為0.7074；寧夏省農村經濟綜合指數(shù)最低為0.0802。

表3 2019年各地區(qū)農村衛(wèi)生服務和農村經濟發(fā)展綜合指數(shù)

圖2 2019年農村衛(wèi)生服務和農村經濟發(fā)展綜合指數(shù)

2.2 農村衛(wèi)生服務與農村經濟發(fā)展耦合協(xié)調程度

2010-2019年，農村衛(wèi)生服務和農村經濟發(fā)展耦合度(C)由0.3580增長至1.000，同比增長179.32%；耦合協(xié)調度(D)由2010年的0.1660增長至2019年的0.9950，同比增長499.39%，十年間，農村衛(wèi)生服務和農村經濟耦合協(xié)調程度由嚴重失調轉為優(yōu)質協(xié)調。見表4、5。

表4 耦合協(xié)調層次劃分

表5 2010-2019年農村衛(wèi)生服務與農村經濟耦合協(xié)調程度

如表6所示，2019年各省市自治區(qū)中，青海、寧夏、西藏地區(qū)農村衛(wèi)生服務農村經濟耦合協(xié)調程度較低(包括極度失調、嚴重失調、中度失調)，處于低層次無序發(fā)展階段；天津、山西、內蒙古、吉林、黑龍江、甘肅地區(qū)農村衛(wèi)生服務和農村經濟發(fā)展耦合程度瀕臨失調；遼寧、重慶、貴州、陜西新疆地區(qū)耦合協(xié)調程度勉強協(xié)調；安徽、福建、江西地區(qū)耦合協(xié)調程度為初級協(xié)調；江蘇、山東河南、湖南、廣東地區(qū)耦合協(xié)調程度為良好協(xié)調；四川地區(qū)農村衛(wèi)生服務和農村經濟發(fā)展耦合協(xié)調程度為優(yōu)質協(xié)調。

表6 2019年各地區(qū)農村衛(wèi)生服務和農村經濟耦合協(xié)調程度

2.3 各地區(qū)農村衛(wèi)生服務和農村經濟綜合水平劃分

以農村衛(wèi)生服務綜合指數(shù)排名為x軸，農村經濟發(fā)展綜合排名為y軸，由此繪制散點圖并根據(jù)象限進行農村衛(wèi)生服務和農村經濟水平劃分：第一象限為農村衛(wèi)生服務和農村經濟發(fā)展均處于較高水平，即“雙高型”；第二象限為農村衛(wèi)生服務處于較高水平，農村經濟處于較低水平，即“高-低型”；第三象限為農村經濟和農村衛(wèi)生服務均處于較低水平，即“雙低型”；第四象限為農村衛(wèi)生服務處于較低水平，農村衛(wèi)生經濟相對處于較高水平，即“低-高型”。2019年各省市自治區(qū)農村衛(wèi)生服務和農村經濟發(fā)展水平集中于雙高型和雙低型，具體各地區(qū)分布如圖3所示。

圖3 2019年各地區(qū)農村衛(wèi)生服務與農村經濟發(fā)展散點

2.4 各地區(qū)農村衛(wèi)生服務和農村經濟耦合協(xié)調程度類型劃分

以耦合協(xié)調程度以及農村衛(wèi)生服務和農村經濟子系統(tǒng)綜合指數(shù)的大小比較，詳細劃分耦合協(xié)調類型。天津、山西、甘肅、青海、寧夏為農村經濟損益型；內蒙古、黑龍江、海南、西藏為農村衛(wèi)生服務損益型；吉林為農村衛(wèi)生服務與農村經濟共損型；重慶、貴州、陜西、新疆為農村經濟滯后型；遼寧、安徽、福建、江西為農村衛(wèi)生服務滯后型；河北、河南、湖南、四川為農村經濟增強型；江蘇、浙江、山東、湖北、廣東、廣西、云南為農村衛(wèi)生服務增強型。見表7、8。

表7 耦合協(xié)調類型劃分

表8 2019年各省市自治區(qū)耦合協(xié)調類型劃分

3 討論

3.1 農村衛(wèi)生服務與農村經濟的耦合度呈曲折上升，耦合協(xié)調程度呈階段式變化

3.1.1 農村衛(wèi)生服務和農村經濟耦合度呈曲折上升。十年間耦合協(xié)調度(C)呈上升趨勢，但2014-2015年耦合協(xié)調度環(huán)比下降28.10%。耦合度(C)下降主要由農村衛(wèi)生經濟發(fā)展指數(shù)下降引起的，產業(yè)產值增長率、農村居民可支配收入增長等指標呈下降趨勢。2015年我國處在經濟發(fā)展的結構轉型期，GDP增長率為6.9%，創(chuàng)25年新低。新的供需條件和市場環(huán)境下，出現(xiàn)了農業(yè)生產成本高而在市場中競爭力低、農業(yè)資源配置效率低等問題。究其根本，我國農產品供應與市場需求不匹配，存在農業(yè)增產、進口量增加和庫存量增加的“三量齊增”現(xiàn)象[15]，需進行農業(yè)供給側改革。農業(yè)發(fā)展產能過剩很大程度上制約農村經濟發(fā)展，降低農村衛(wèi)生服務和農村經濟發(fā)展的耦合協(xié)調度。

3.1.2 農村衛(wèi)生服務和農村經濟耦合協(xié)調程度呈階段式變化。農村衛(wèi)生服務和農村經濟的耦合協(xié)調程度由嚴重失調轉為優(yōu)質協(xié)調，與國家政策密切相關。十年制度變遷，從實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的新格局到推動城鄉(xiāng)融合發(fā)展，從打好脫貧攻堅到實現(xiàn)鄉(xiāng)村振興[16]，國家始終把解決三農問題作為重中之重，農村經濟得到長足發(fā)展。農村衛(wèi)生方面，從提出建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療制度的目標到基本醫(yī)療制度的基本建立，從制定公共衛(wèi)生服務均等化項目到基本公共衛(wèi)生服務均等化的機制趨于完善，從提高農村衛(wèi)生服務可及性到實現(xiàn)衛(wèi)生服務的公平與效率[17]，從提高居民健康水平到努力全方位全周期保障人民健康，農村衛(wèi)生服務能力不斷提升。在多元主體協(xié)同治理下，多個政策發(fā)揮共同作用前提下，農村衛(wèi)生服務和農村經濟的耦合協(xié)調程度逐步提高。

3.2 農村衛(wèi)生服務與農村經濟發(fā)展綜合水平呈兩極化趨勢，集中于“雙高型”和“雙低型”

3.2.1 農村衛(wèi)生服務和農村經濟發(fā)展綜合水平呈兩極化趨勢。隨著城鎮(zhèn)化的加快，由城鄉(xiāng)二元制產生的我國城鄉(xiāng)二元結構固化逐步轉為城鎮(zhèn)戶籍與流動人口的二元分割[18-19]，農村人口大幅下降，由2010年的67113萬降低至2019年的55162萬，環(huán)比下降21.67%。這不僅帶來空巢老人和留守兒童等社會性問題，農村勞動力的減少也極大地減緩了農村經濟發(fā)展速度[20]。對于一些經濟不發(fā)達農村地區(qū)，人口流失極為嚴重，有研究表明人口主要從中部地區(qū)和西南地區(qū)流出，流向東部地區(qū)[21]。人口規(guī)模的聚集性會逐步轉變?yōu)榻洕l(fā)展的優(yōu)勢[22]，并且這份優(yōu)勢將持續(xù)轉化為自身競爭力的提高，吸引更多的人力資源，形成“馬太效應”[23]，使得地區(qū)間農村經濟發(fā)展逐步擴大。農村衛(wèi)生服務方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診量和住院量呈上升趨勢，但農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的數(shù)量持續(xù)降低[24]。分級診療制度的出臺對于規(guī)范就醫(yī)秩序的作用并未實現(xiàn)預期效果，忽視了基層和上級醫(yī)療機構衛(wèi)生服務能力的差距，大型醫(yī)療機構的“虹吸效應”加劇了基層特別是農村衛(wèi)生資源的短缺，衛(wèi)生服務的資源呈“倒三角”分布，農村衛(wèi)生人力資源的流失和醫(yī)保資金外流減緩了農村衛(wèi)生服務建設[25]。從系統(tǒng)論的角度看，由農村衛(wèi)生服務和農村經濟組成的復雜系統(tǒng)間存在的相互作用機制使發(fā)展水平差距持續(xù)擴大[1-2]，這就使得兩極化趨勢愈加凸顯。

3.2.2 各省市自治區(qū)農村衛(wèi)生服務和農村經濟發(fā)展水平集中于“雙高型”和“雙低型”。雙高型集中于華東地區(qū)、華南地區(qū)、華中地區(qū)、部分西南地區(qū)(云南、四川)。華東地區(qū)和華南地區(qū)屬于東部沿海地區(qū)，長江三角洲和珠江三角洲的集聚效應有利于提高經濟效率和促進經濟增長，而區(qū)域經濟發(fā)展優(yōu)勢很大程度上會轉化為醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給優(yōu)勢[26]。華中地區(qū)(湖北、湖南、河南)、部分西南地區(qū)(云南、四川)的農村經濟發(fā)展優(yōu)勢不夠突出，可是在空間分布上存在農村少數(shù)民族聚集地，民族中醫(yī)在中醫(yī)服務可及性、居民的接納程度、中醫(yī)服務的經濟性方面都更具有優(yōu)勢性。雙低型集中于東北地區(qū)、西北地區(qū)。西部地區(qū)農村人口所占比例較大，雖資源豐富，但由交通堵塞造成的農村經濟發(fā)展較為滯后，與東部地區(qū)相比仍存在不小差距[27]。隨著鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施，政府對西部地區(qū)的衛(wèi)生投入持續(xù)擴大，特別是農村衛(wèi)生服務的投入。一方面，農村衛(wèi)生服務效率并未實現(xiàn)最優(yōu)，存在資源閑置和冗余的現(xiàn)象。另一方面，城鎮(zhèn)化的推進使西部農村人口大幅降低，醫(yī)療衛(wèi)生技術發(fā)展緩慢，西部地區(qū)農村衛(wèi)生服務的技術效率有待進一步改進[28]。

4 結論

對于農村經濟損益型和農村衛(wèi)生服務損益型，由于資源、氣候、交通等硬性條件的差距，依靠自身發(fā)展是很難實現(xiàn)的，需依靠政策或地區(qū)幫扶，實現(xiàn)區(qū)域協(xié)調發(fā)展。至于農村經濟滯后型和農村經濟增強型，兩者區(qū)別是前者仍處于中層次過渡發(fā)展階段，而后者處于高層次協(xié)調發(fā)展階段。對于農村經濟滯后型地區(qū)，應加快實現(xiàn)農村產業(yè)結構優(yōu)化，同時保證農村農業(yè)生產安全和健康發(fā)展[29]；對于農村經濟增強型地區(qū)，應繼續(xù)依靠當?shù)刭Y源優(yōu)勢產生發(fā)展特色產業(yè)經濟，實現(xiàn)鄉(xiāng)村振興。農村衛(wèi)生服務滯后型和農村衛(wèi)生服務增強型主要的區(qū)別是對于農村衛(wèi)生服務利用的差距，農村衛(wèi)生服務滯后型應加強自身衛(wèi)生服務能力建設，保證患者能獲得安全、有效、滿意的衛(wèi)生服務。