當(dāng)歸四逆湯加味治療血虛寒凝型原發(fā)性痛經(jīng)的臨床觀察

胡欣欣 孫 云 馬大正 高楚楚

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院婦科，浙江溫州 325000

原發(fā)性痛經(jīng)占比痛經(jīng)90%以上[1]，嚴(yán)重影響婦女健康和生活質(zhì)量。西醫(yī)以對(duì)癥治療為主，遠(yuǎn)期療效較差。當(dāng)歸四逆湯是醫(yī)圣張仲景《傷寒論》[2]中主治血虛寒郁而出現(xiàn)手足厥逆的溫通方劑，經(jīng)化裁可用于治療血虛寒凝型痛經(jīng)。本研究旨在探討當(dāng)歸四逆湯加味治療血虛寒凝型原發(fā)性痛經(jīng)的臨床效果，及其對(duì)改善生活質(zhì)量、減少復(fù)發(fā)的遠(yuǎn)期作用，進(jìn)一步繼承使用經(jīng)方治療婦科疾病。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年6 月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）婦科就診的原發(fā)性痛經(jīng)患者120 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各60 例。對(duì)照組年齡16～43 歲，平均（25.97±3.54）歲，病程6 個(gè)月～10 年，平均（4.22±1.75）年；治療組年齡15～44 歲，平均（25.37±4.60）歲，病程6 個(gè)月～9 年，平均（4.73±2.28）年。兩組患者年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]原發(fā)性痛經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹部疼痛、墜脹，伴有腰酸或其他不適，癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，而無盆腔器質(zhì)性病變。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中醫(yī)婦科學(xué)》[3]中血虛寒凝型痛經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，主癥：經(jīng)期或經(jīng)期前后數(shù)日少腹疼痛，得熱則舒，按之痛減；次癥：腰骶酸痛，肛門墜脹，惡心嘔吐，四肢厥冷，面色蒼白，冷汗淋漓，暈厥。舌象、脈象：舌質(zhì)淡白或暗紅，舌苔白潤；脈沉緊、細(xì)或弦。中醫(yī)辨證要求：主癥必備，次癥具備兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上，結(jié)合舌、脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合原發(fā)性痛經(jīng)中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡14～45 歲，痛經(jīng)病程6 個(gè)月～10 年。③簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎癥疾病等器質(zhì)性疾病引起的繼發(fā)性痛經(jīng)；②先天性生理缺陷、畸形所致痛經(jīng)；③合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神疾病患者；④近2 個(gè)月對(duì)該病進(jìn)行過治療；⑤對(duì)研究藥物過敏。

1.5 治療方法

對(duì)照組：月經(jīng)來潮時(shí)第1 天開始口服布洛芬緩釋膠囊（中美天津史克制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：170822015）0.3 g/次，2 次/d，共服3 d。治療組：月經(jīng)來潮前7 d 開始口服當(dāng)歸四逆湯加味（藥物組成：當(dāng)歸18 g、炒白芍10 g、桂枝6 g、細(xì)辛3 g、通草6 g、炙甘草6 g、大棗5 枚、益母草20 g、川牛膝20 g、九香蟲12 g），由我院制劑室提供，每天1 劑，分2 次口服，持續(xù)至月經(jīng)來潮3 d。伴胸脅乳房脹痛加荔枝核10 g、橘核10 g，伴惡心嘔吐者加姜半夏9 g、陳皮6 g，兼夾血塊量多者加五靈脂15 g、蒲黃炭15 g，便溏者加紅曲6 g、蒼術(shù)9 g，腰膝酸痛者加鹽杜仲15 g、續(xù)斷15 g，痛甚昏厥、四肢冰冷、冷汗淋漓加附子9 g。按照以上方法連續(xù)治療3 個(gè)月經(jīng)周期。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效 中醫(yī)證候評(píng)分及臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]的相關(guān)內(nèi)容，并結(jié)合臨床研究的實(shí)際情況制訂。主癥為行經(jīng)期或其前后小腹疼痛，根據(jù)從無到有和發(fā)作程度不同分別計(jì)0、2、4、6 分；次癥包括煩躁不安1 分，暈厥2 分，面色蒼白0.5 分，冷汗淋漓1 分，四肢厥冷1 分，乳房脹痛1 分，需臥床休息1 分，影響生活學(xué)習(xí)工作1 分，用一般止痛措施不緩解1 分，用一般止痛措施可暫時(shí)緩解0.5 分，肛門墜脹0.5 分，惡心嘔吐0.5 分，疼痛在1 d以內(nèi)0.5 分，疼痛每增加1 d 加0.5 分。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。治愈：腹痛及其他癥狀消失或明顯減輕，停藥3 個(gè)月經(jīng)周期未見復(fù)發(fā)，療效指數(shù)≥90%；顯效：腹痛明顯好轉(zhuǎn)，其他癥狀消失或緩解，療效指數(shù)為70%～＜90%；有效：腹痛減輕，療效指數(shù)為30%～＜70%；無效：腹痛無改善，療效指數(shù)＜30%。

1.6.2 疼痛情況 采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）比較兩組治療前后疼痛改善情況[5]。使用長約10 cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，標(biāo)有10 個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受最劇烈的疼痛。根據(jù)患者疼痛程度予以記錄分值。

1.6.3 生活質(zhì)量 采用健康調(diào)查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）從總體健康、軀體疼痛、情感職能等8 個(gè)維度評(píng)價(jià)健康相關(guān)生活質(zhì)量，比較兩組治療前后經(jīng)期生活質(zhì)量改善情況[6]。

1.6.4 遠(yuǎn)期療效 治療結(jié)束3 個(gè)月經(jīng)周期后，進(jìn)行1 次追蹤隨訪，判斷其痛經(jīng)程度、臨床療效及中醫(yī)證候評(píng)分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料若符合正態(tài)分布且方差齊，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布，則以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量的方差分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脫落情況

截至最終隨訪日期，脫落3 例。對(duì)照組1 例，治療組2 例，因失訪，可實(shí)際評(píng)價(jià)療效病例117 例。

2.2 兩組患者臨床療效比較

治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組不同時(shí)間痛經(jīng)癥狀積分、VAS 評(píng)分及SF-36評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：痛經(jīng)癥狀積分、VAS 評(píng)分及SF-36評(píng)分組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組治療后及停藥3 個(gè)月的痛經(jīng)癥狀積分、VAS 評(píng)分均低于治療前，SF-36 評(píng)分高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；對(duì)照組停藥3 個(gè)月的痛經(jīng)癥狀積分、VAS 評(píng)分均高于治療后，SF-36 評(píng)分低于治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；治療組停藥3 個(gè)月的VAS 評(píng)分高于治療后，SF-36 評(píng)分低于治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。組間比較：治療組治療后及停藥3 個(gè)月的痛經(jīng)癥狀積分、VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間痛經(jīng)癥狀積分、VAS 評(píng)分及SF-36 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組不同時(shí)間痛經(jīng)癥狀積分、VAS 評(píng)分及SF-36 評(píng)分比較（分，）

注 與同組治療前比較，aP ＜0.05；與同組治療后比較，bP ＜0.05；與對(duì)照組同期比較，cP ＜0.05。VAS：視覺模擬評(píng)分法；SF-36：健康調(diào)查簡表

2.4 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較

兩組治療后煩躁不安、冷汗淋漓、惡心嘔吐及肛門墜脹評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。治療組治療后乳房脹痛、四肢厥冷評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。治療組治療后煩躁不安、四肢厥冷評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較[分，M（P25，P75）]

3 討論

原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生與子宮內(nèi)膜前列腺素合成與釋放過度有關(guān)，前列腺素合成酶抑制劑能減輕或消除痛經(jīng)[7]，取效快捷，但停藥易復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥通過理氣行滯、溫陽散寒、活血化瘀等治療改善痛經(jīng)程度及伴隨癥狀[8-12]，取得良好療效。

《景岳全書·婦人規(guī)》論及痛經(jīng)病因：“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)。實(shí)者或因寒滯，或因血滯，或因熱滯；虛者有因血虛，有因氣虛?！盵13]臨證常見虛實(shí)夾雜之證，筆者辨證痛經(jīng)屬血虛寒凝者常見，此類患者經(jīng)行腹痛較甚，伴有月經(jīng)后期、經(jīng)色黯紅伴有血塊，塊下痛減，小腹冷痛，畏寒肢冷，肛門墜脹感，甚或惡心嘔吐，便溏腹瀉。《素問·舉痛論》 解釋因寒氣引起的疼痛時(shí)說：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！盵14]任晴等[15]對(duì)150 例原發(fā)性痛經(jīng)患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)分布特征及其相關(guān)因素研究，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性痛經(jīng)患者的易感體質(zhì)最常見為陽虛質(zhì)。

當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！盵2]方中當(dāng)歸養(yǎng)血和血，《名醫(yī)別錄》稱當(dāng)歸“主溫中，止痛”[16]；桂枝、通草通經(jīng)脈，以暢血行，《本草備要》稱桂枝能“溫經(jīng)通脈”[17]，《長沙藥解》稱通草“行血脈之瘀澀”[18]；細(xì)辛散表里內(nèi)外之寒邪，助桂枝溫通血脈；白芍、大棗、甘草養(yǎng)血和營，緩急止痛，又防桂枝、細(xì)辛燥烈太過傷及陰血。加益母草活血祛瘀通經(jīng)；牛膝活血通經(jīng)，引血下行，《全國中草藥匯編》稱川牛膝能“逐瘀通經(jīng)”[19]；九香蟲苦咸性溫，中藥大辭典引《本草用法研究》稱其“咸可入腎，溫可壯陽……蠕動(dòng)氣香，咸味之物，似又能流通血脈耳”[20]，取其氣雄走竄，流通血脈，行氣止痛，以治痛經(jīng)。全方溫陽與散寒并用，養(yǎng)血與通經(jīng)兼施，溫而不燥，補(bǔ)而不滯，以化瘀治本為主，而不專事祛瘀逐下，以溫通立法，促使寒濕瘀血融化內(nèi)消，以達(dá)通暢。針對(duì)血虛寒凝型痛經(jīng)患者，應(yīng)用經(jīng)方當(dāng)歸四逆湯加味溫陽散寒、養(yǎng)血活血、通經(jīng)止痛，能降低患者痛經(jīng)癥狀積分及VAS 評(píng)分，提高臨床療效，改善經(jīng)期煩躁不安、冷汗淋漓、惡心嘔吐、肛門墜脹、乳房脹痛、四肢厥冷癥狀。

生活質(zhì)量是評(píng)價(jià)疾病負(fù)擔(dān)的綜合性指標(biāo)，也是治療疼痛的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)之一[21]。調(diào)查表明痛經(jīng)女大學(xué)生經(jīng)期生活質(zhì)量較差，主要反映在生理、心理、社會(huì)方面[22]。本研究應(yīng)用SF-36 對(duì)軀體功能、肌體疼痛、情緒角色、心理衛(wèi)生等多個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示兩組治療后及停藥3 個(gè)月SF-36 評(píng)分高于治療前（P ＜0.05），治療組治療后及停藥3 個(gè)月SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組（P ＜0.05）。提示當(dāng)歸四逆湯加味能提高患者SF-36 評(píng)分，改善生活質(zhì)量，未用專門止痛藥物而痛自止，伴隨癥狀及中醫(yī)證候亦得到改善。求因?yàn)橹鳎雇礊檩o，是本治療方法優(yōu)勢所在。運(yùn)用醫(yī)圣張仲景經(jīng)方治療痛經(jīng)，注重“治病求本”，對(duì)繼承使用經(jīng)方治療婦科疾病、擴(kuò)大經(jīng)方原有的治療范疇具有指導(dǎo)意義。