不同劑量右美托咪定對老年顱腦創(chuàng)傷患者腦保護作用及早期預(yù)后的影響

劉宇芳 華 君 廖興志

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院麻醉科，江蘇無錫 214000

近年來，顱腦損傷的致死率雖不斷降低，但仍有部分患者因腦細胞缺血缺氧、腦微循環(huán)障礙引起終身殘疾或認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響患者的早期預(yù)后[1-2]。右美托咪定作為α2 受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用，能夠抑制去甲腎上腺素的釋放，改善患者術(shù)后腦氧代謝，減少應(yīng)激反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量[3-4]。有研究指出[5-6]，在神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中，右美托咪定不僅對顱腦損傷患者腦組織具有較強的保護作用，而且能夠促進患者康復(fù)。但目前關(guān)于顱腦損傷手術(shù)麻醉采用右美托咪定的劑量仍然存在很大爭議，不同劑量右美托咪定對老年顱腦創(chuàng)傷患者腦保護作用及早期預(yù)后的影響尚不清楚，鑒于此，本研究選擇中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的124 例老年顱腦損傷患者，以期為顱腦創(chuàng)傷手術(shù)合理使用右美托咪定劑量提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年5 月至2021 年3 月我院收治的124 例老年顱腦損傷患者為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為低劑量組（31 例）、中劑量組（31 例）、高劑量組（31 例）及空白對照組（31 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60 歲；②經(jīng)顱腦影像學(xué)檢查證實為顱腦損傷；③符合顱腦血腫清除術(shù)或骨瓣減壓術(shù)指征；④格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分≤8 分；⑤急性生理學(xué)與慢健康狀況評估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分＜22 分；⑥患者家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴心、肝、腎等臟器功能不全；②合并其他部位損傷；③不可逆性腦干損傷；④凝血功能障礙；⑤患自身免疫疾病。四組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

表1 四組一般資料比較

1.2 麻醉方法

四組患者均給予顱腦損傷綜合治療，全身麻醉下行顱腦血腫清除術(shù)或骨瓣減壓術(shù)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，批號：1604282）1.5 mg/kg、阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：09051713）0.2 mg/kg、咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)集團有限公司，批號：20041008）0.05 mg/kg、芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：051002）3 μg/kg。待患者肌肉松弛后實施氣管插管，之后進行機械通氣。麻醉維持：術(shù)中吸入七氟醚（日本丸石制藥株式會社，批號：7619）2～3 ml，保持患者腦電雙頻指數(shù)為40～60；間斷靜脈注射濃度為2.5 ng/ml 的舒芬太尼和0.2～3.5 μg/ml丙泊酚，根據(jù)0.5 μg/ml 的劑量靜脈注射10 min。低劑量組靜脈注射右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：09081232，規(guī)格為2 ml：0.2 mg）0.3 μg/（kg·h），中劑量組靜脈注射右美托咪定0.5 μg/（kg·h），高劑量組靜脈注射右美托咪定0.7 μg/（kg·h）；空白對照組輸注生理鹽水。手術(shù)完成后，送至病房，監(jiān)測患者生命體征，接受相關(guān)綜合支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較四組不同時刻血流動力學(xué)變化情況：分別于給藥前（T0）、給藥后30 min（T1）、給藥后60 min（T2）、給藥后120 min（T3）記錄四組平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）水平。②比較四組不同時刻腦氧代謝指標(biāo)：分別于T0、T1、T2、T3時采集四組橈動脈血和頸靜脈球部血各3 ml，檢測腦氧攝取率（cerebral extraction of oxygen，CEO2）。③觀察四組早期預(yù)后情況：隨訪3 個月，觀察四組早期預(yù)后情況，參照參考文獻[7]進行評估，包括恢復(fù)良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物生存、死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多個時間點的比較采用重復(fù)測量方差分析；多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組不同時刻MAP、CEO2 比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：四組MAP 時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：T1～T3時，四組MAP 低于T0時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；T2～T3時，四組MAP 高于T1時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；T3時，四組MAP 高于T2時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。組間比較：四組不同時間點MAP兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

整體分析發(fā)現(xiàn)：四組CEO2時間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：T1時，中、高劑量組CEO2低于T0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。組間比較：T1時，中、高劑量組CEO2低于低劑量組、空白對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 四組不同時刻MAP、CEO2 比較（）

表2 四組不同時刻MAP、CEO2 比較（）

注 與本組T0 時比較，aP ＜0.05；與本組T1 時比較，bP ＜0.05；與本組T2 時比較，cP ＜0.05；與同期空白對照組比較，dP ＜0.05；與同期低劑量組比較，eP ＜0.05。MAP：平均動脈壓；CEO2：腦氧攝取率

2.2 四組早期預(yù)后情況比較

四組早期預(yù)后情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 四組早期預(yù)后情況比較[例（%）]

3 討論

有研究指出[8]，顱腦創(chuàng)傷病因多與交通事故、失足跌倒等有關(guān)。腦損傷引起的神經(jīng)壞死、變形及水腫，能使患者局部腦組織發(fā)生缺氧缺血性損傷[9]。目前，右美托咪定已廣泛應(yīng)用于開顱手術(shù)圍手術(shù)期，具有較強的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，相關(guān)研究指出，開顱手術(shù)圍手術(shù)期持續(xù)靜脈注射右美托咪定能夠減少術(shù)中血流動力學(xué)的波動，縮短蘇醒時間，并且能夠使中樞介導(dǎo)的交感神經(jīng)阻滯作用持續(xù)至術(shù)后72 h 左右，臨床上對于術(shù)中靜脈注射右美托咪定劑量仍然存在較大爭議[10-11]。因此，在顱腦損傷手術(shù)中，麻醉藥的使用要保證患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，同時對患者的腦保護也具有重要意義[12-14]。

相關(guān)研究指出，泵注右美托咪定能夠激活患者外周血管平滑肌上的腎上腺素受體，減緩心率、脈壓，升高血壓，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[15-16]。本研究結(jié)果顯示，四組MAP 組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；而四組MAP 時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），提示在老年顱腦損傷患者手術(shù)中采用不同劑量右美托咪定或靜脈輸注等量的生理鹽水，均能夠維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，可能與右美托咪定有利于增加迷走神經(jīng)張力、減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、收縮外周血管有關(guān)[17-19]，本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果[20]類似。CEO2能夠反映腦組織耗氧及攝氧能力，可反映顱腦損傷患者腦氧供需平衡狀況[21-22]。本研究結(jié)果顯示，T1時中、高劑量組CEO2低于低劑量組、空白對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。CEO2明顯降低代表顱腦損傷患者腦灌注明顯改善，腦供氧充足，提示在老年顱腦損傷患者手術(shù)中采用右美托咪定，具有一定的腦保護作用。本研究結(jié)果顯示，四組早期預(yù)后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。提示在老年顱腦損傷患者手術(shù)中采用右美托咪定，均能改善患者預(yù)后，與既往研究[23]相符。右美托咪定的腦保護作用可能與降低機體內(nèi)兒茶酚胺的釋放，從而降低腦氧代謝率；抑制腦組織中相關(guān)興奮性氨基酸的釋放，從而降低神經(jīng)毒性等有關(guān)[24]。有研究指出[25]，一定范圍內(nèi)的右美托咪定的劑量能夠發(fā)揮較強的抗焦慮、鎮(zhèn)痛作用，可穩(wěn)定血流動力學(xué)，減輕應(yīng)激反應(yīng)。但本研究未探究不同劑量右美托咪定對顱腦損傷患者外周神經(jīng)影響，其具體的作用機制仍待進一步探究。本研究選取病例有限，腦氧代謝指標(biāo)選擇有限，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，仍需進行多中心、大樣本研究，并深入探究不同劑量右美托咪定對顱腦損傷患者腦保護作用以及具體作用機制。

綜上所述，在老年顱腦損傷患者手術(shù)中采用中、高劑量右美托咪定，均具有一定的腦保護作用，早期預(yù)后良好。