維持性血液透析患者腦出血危險(xiǎn)因素及同預(yù)后情況分析

姜曉穎，任文娟，趙曉燕，張曉磊，翟瑞杰

（1.昌邑市人民醫(yī)院透析中心；2.昌邑市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科；3.昌邑市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 山東昌邑261300；4.淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科，山東淄博 255020）

維持性血液透析為治療終末期腎病首選治療方式，可通過(guò)糾正患者水、電解質(zhì)紊亂、清除體內(nèi)多余水分與毒素，減輕患者痛苦，提升患者生存質(zhì)量[1]。維持性血液透析治療期間，易并發(fā)腦出血并發(fā)癥，具有出血量多、病情進(jìn)展迅速、致死率、致殘率高等疾病特點(diǎn)，已成為導(dǎo)致維持性血液透析患者死亡首要原因，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，影響預(yù)后，日益引起社會(huì)廣泛關(guān)注[2]。探究導(dǎo)致維持性血液透析患者腦出血危險(xiǎn)因素，為預(yù)防腦出血發(fā)生，改善預(yù)后尤為關(guān)鍵?；诖?，本研究選取維持性血液透析患者展開(kāi)研究，對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取昌邑市人民醫(yī)院2019年12月至2021年10月收治的60例維持性血液透析患者為研究對(duì)象，并進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)是否發(fā)生腦出血分為觀察組（發(fā)生腦出血，n=29）、對(duì)照組（未發(fā)生腦出血，n=31）。本研究經(jīng)昌邑市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合血液透析診療規(guī)范中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]，均進(jìn)行維持性血液透析治療；②根據(jù)《中國(guó)腦出血診治指南(2019)》[4]相關(guān)條項(xiàng)判斷是否發(fā)生腦出血：通過(guò)腦血管檢查和全腦血管造影診斷為腦出血；通過(guò)CT或MR診斷為腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴精神疾病；②合并傳染性疾病者；③先天性凝血功能障礙；③生存期＜3個(gè)月；④既往有腦出血史并未采用維持性血液透析方案治療者。

1.2 觀察及檢測(cè)方法 收集兩組維持性血液透析患者一般資料，包括性別、年齡、合并疾病類型、血管內(nèi)皮損傷、凝血機(jī)制異常、超敏C反應(yīng)蛋白、白蛋白水平等。采取單因素分析法，探尋誘發(fā)維持性血液透析患者腦出血發(fā)生的可疑危險(xiǎn)因素。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)：于兩組患者晨起空腹?fàn)顟B(tài)下，采集靜脈血3 mL，選擇離心機(jī)［深圳市成立泰電子設(shè)備有限公司，粵食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第2630513號(hào)，型號(hào)：TG16-W］離心速率3 500 r/min，離心時(shí)間5 min。應(yīng)用昌邑市人民醫(yī)院全自動(dòng)生化分析儀（廈門海菲生物技術(shù)股份有限公司，蘇械注準(zhǔn)20192220228，型號(hào)：AS-380）及配套試劑，檢測(cè)患者超敏C反應(yīng)蛋白、白蛋白水平。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察腦出血發(fā)生的影響因素。②觀察多因素Logistic回歸分析結(jié)果。以是否發(fā)生腦出血為因變量，將表1中兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異數(shù)據(jù)作為自變量，進(jìn)行Logistic線性回歸分析。③觀察兩組預(yù)后情況。觀察并記錄病情加重、神經(jīng)系統(tǒng)損害、死亡人數(shù)，計(jì)算病死率（病死率為上述3種情況發(fā)生率之和）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0處理數(shù)據(jù)，年齡、性別、合并高血壓、血脂異常、預(yù)后情況等計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；超敏C反應(yīng)蛋白、白蛋白等計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 維持性血液透析患者腦出血發(fā)生影響因素分析 通過(guò)單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者年齡、是否合并高血壓、血脂異常、血管內(nèi)皮損傷、合并糖尿病腎病、凝血機(jī)制異常、合并糖尿病、超敏C反應(yīng)蛋白、白蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 維持性血液透析患者腦出血發(fā)生影響因素分析

2.2 維持性血液透析患者腦出血發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、合并高血壓、血脂異常、血管內(nèi)皮損傷、合并糖尿病腎病、凝血機(jī)制異常、合并糖尿病、超敏C反應(yīng)蛋白水平升高、白蛋白水平降低為維持性血液透析患者腦出血危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 維持性血液透析患者腦出血發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

2.3 兩組患者不良預(yù)后情況分析 觀察組患者不良預(yù)后發(fā)生率（34.48%）高于對(duì)照組（6.45%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良預(yù)后情況分析[例（%）]

3 討論

維持性血液透析治療可快速減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。但不可忽略的是，隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，各種并發(fā)癥隨之而來(lái)，其中以腦出血最為常見(jiàn)，嚴(yán)重威脅患者生命安全，影響預(yù)后[5]。

本次研究對(duì)導(dǎo)致維持性血液透析治療患者并發(fā)腦出血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，單因素分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、合并高血壓、血脂異常、糖尿病、糖尿病腎病、血管內(nèi)皮損傷、凝血機(jī)制異常、超敏C反應(yīng)蛋白水平升高、白蛋白水平降低為維持性血液透析患者腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示臨床需加強(qiáng)對(duì)伴隨上述危險(xiǎn)因素患者防范，最大程度降低腦出血發(fā)生率，對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

由本研究結(jié)果可知，維持性血液透析合并腦出血患者大多為≥60歲人群，分析原因，可能是年齡越大者本身血管條件較差，多伴隨一定程度腦動(dòng)脈硬化，情緒波動(dòng)時(shí)，極易并發(fā)腦出血。且因年齡越大，機(jī)體抵抗力越差，因此并發(fā)腦出血后，腦組織神經(jīng)損傷較為嚴(yán)重，預(yù)后一般不良[6]。合并基礎(chǔ)疾病中，以高血壓、血脂異常、糖尿病最為常見(jiàn)，可知合并基礎(chǔ)疾病為誘發(fā)腦出血發(fā)生危險(xiǎn)因素。血液透析治療期間，因血流動(dòng)力學(xué)改變及降壓藥物被析出體外、促紅細(xì)胞生成素應(yīng)用等因素影響，當(dāng)血壓超過(guò)血管壁所能承受的負(fù)荷時(shí)，則會(huì)引起腦血管破裂出血，且在高血壓介導(dǎo)下，會(huì)促使血腫擴(kuò)大，亦會(huì)增大腦出血風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后轉(zhuǎn)歸[7]。由此可知，患者治療期間需加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)異常即刻干預(yù)，最大程度預(yù)防腦出血事件發(fā)生。血脂異常時(shí)，如合并高脂血癥時(shí)，會(huì)造成血管內(nèi)皮損害，增加外周血管阻力，升高血壓，從而引發(fā)腦出血。其次，當(dāng)血脂過(guò)高時(shí)，會(huì)導(dǎo)致血液黏稠度升高，加速血管硬化，最終增大腦出血等心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而糖尿病為糖--脂肪--蛋白質(zhì)代謝紊亂導(dǎo)致的全身微血管病變，動(dòng)脈粥樣硬化，可加重高血壓、血脂異常程度，繼而誘發(fā)腦出血[8]。另外，患者受較高血糖水平影響，血液黏稠度較高，血流速度緩慢，病灶部位較難建立側(cè)支循環(huán)，易加重對(duì)神經(jīng)功能損傷。同時(shí)，在高血糖水平影響下，會(huì)影響患者腦部膠原代謝及無(wú)氧代謝，增大動(dòng)脈粥樣硬化病變風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)腦部酸中毒，擴(kuò)大出血面積，加重病情，導(dǎo)致預(yù)后不良。

由研究結(jié)果可知，血管內(nèi)皮損傷亦為誘發(fā)腦出血危險(xiǎn)因素，分析原因，可能是高血壓、血脂異常時(shí)導(dǎo)致的血管內(nèi)皮受損相關(guān)，會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化形成，增大血管脆性，從而誘發(fā)腦出血發(fā)生。透析治療期間，長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝劑會(huì)導(dǎo)致患者血小板凝集功能削弱，進(jìn)一步表現(xiàn)出凝血機(jī)制異常，增大腦出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，因凝血機(jī)制異常并發(fā)的腦出血患者多表現(xiàn)出出血量多、腦水腫嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速等疾病特點(diǎn)，預(yù)后極差。由此提醒臨床，需嚴(yán)格控制抗凝劑用量，必要時(shí)可給予適量肝素以降低腦出血風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后[9]。此次研究結(jié)果顯示，觀察組白蛋白水平低于對(duì)照組、超敏C反應(yīng)蛋白水平高于對(duì)照組。血清白蛋白是反應(yīng)患者營(yíng)養(yǎng)水平和狀態(tài)的常用指標(biāo)。充分透析可以有效改善患者體內(nèi)肉毒素狀況，改善患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收，維持患者營(yíng)養(yǎng)良好的狀態(tài)。超敏C反應(yīng)蛋白是由肝臟合成，屬于炎癥反應(yīng)急性期的一種標(biāo)記物，可以準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)心血管疾病。由此提示臨床，需加強(qiáng)對(duì)血液透析患者進(jìn)行該項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)異常，盡早積極干預(yù)，以期快速減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低腦出血風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組不良預(yù)后發(fā)生率高于對(duì)照組，可知未發(fā)生腦出血的對(duì)照組預(yù)后情況更好。由此提示臨床，改善維持性血液透析患者預(yù)后關(guān)鍵在于降低腦出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提醒臨床，需加強(qiáng)危險(xiǎn)因素防范，最大程度減少腦出血的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，年齡≥60歲、合并高血壓、血脂異常、血管內(nèi)皮損傷、合并糖尿病腎病、凝血機(jī)制異常、合并糖尿病、超敏C反應(yīng)蛋白水平升高、白蛋白水平降低為維持性血液透析患者腦出血危險(xiǎn)因素，提示臨床需加強(qiáng)對(duì)存在以上危險(xiǎn)因素患者觀察與監(jiān)測(cè)，最大程度降低腦出血發(fā)生率，減輕對(duì)神經(jīng)組織損害，降低病死率，改善預(yù)后。