公立醫(yī)院低值耗材精細化管理探討

王舒瑤 韋健 魯蓓 中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院 （北京 100037）

內容提要： 隨著國家醫(yī)療體制改革的不斷深化，公立醫(yī)院醫(yī)用耗材取消加成，醫(yī)用耗材逐漸成為醫(yī)院運營成本的重要組成部分，醫(yī)院在成本控制和費用管理方面面臨巨大挑戰(zhàn)。與此同時，國家醫(yī)保局自2019年啟動飛行檢查以來，將低值耗材賬實不符問題作為重要的監(jiān)管內容，也越來越得到了醫(yī)院管理者的重視。為控制醫(yī)用耗材價格、減輕患者負擔、降低醫(yī)?；鹬С?，守住人民群眾的“救命錢”。文章以F醫(yī)院低值耗材管理舉措為切入點，通過分析公立醫(yī)院在低值耗材管理中存在的問題，結合F醫(yī)院管理經驗，提出構建“兩庫聯(lián)動”管理機制、搭建精細化管理平臺以及建立“精準關聯(lián)”管理模式三種管理舉措，使公立醫(yī)院低值耗材管理水平得到有效提升，為公立醫(yī)院加強低值醫(yī)用耗材管理提供了實踐參考。

隨著國家醫(yī)療體制改革的不斷深化，公立醫(yī)院醫(yī)用耗材取消加成，醫(yī)用耗材逐漸成為醫(yī)院運營成本的重要組成部分，醫(yī)院在控制成本和費用方面面臨著巨大挑戰(zhàn)[1]。與此同時，國家醫(yī)保局的成立，將基金監(jiān)管作為首要任務，會同國家衛(wèi)健委、公安部、國家藥監(jiān)局等多部門聯(lián)合開展飛行檢查，不斷加強基金監(jiān)管。其中，低值耗材賬實不符問題是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要內容，也是在新醫(yī)改推進下必須要抓好的重要環(huán)節(jié)。本文以筆者所在醫(yī)院為例，介紹了低值耗材管理中遇到的問題，并提出解決的方法，為公立醫(yī)院加強低值耗材管理提供參考。

1.公立醫(yī)院低值耗材管理現(xiàn)狀

長期以來，低值耗材由于其價值低、品種多、管理難度大，并未被重點關注，醫(yī)院對低值耗材的監(jiān)管力度不夠，存在僥幸心理，沒有充分意識到低值耗材管理的重要性。2018年國家醫(yī)保局成立之初，聯(lián)合多部門開展檢查醫(yī)療保障基金專項行動，組織飛行檢查。檢查發(fā)現(xiàn)大型公立醫(yī)療機構普遍存在低值耗材賬實不符、串收費、超標準收費等問題，導致醫(yī)?；鹗軗p，影響基金可持續(xù)發(fā)展。針對醫(yī)用耗材收費問題，國家醫(yī)保局發(fā)布《行政執(zhí)法事項清單（2020年版）》，明確對耗材使用量、集采行為合規(guī)性等事項進行重點監(jiān)查。隨著醫(yī)改進入深水期，對醫(yī)院加強低值耗材管理提出了嚴格要求，以適應新環(huán)境下醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。

2.公立醫(yī)院低值耗材管理存在的問題

一般來說，醫(yī)用耗材按照價格高低，可分為高值耗材和低值耗材。低值耗材包括一次性注射器、輸液器、紗布、縫線、電極片、采血管等使用量大、單位價值低的耗材，其特點是品種繁多、使用量大、流通環(huán)節(jié)多[2]。對其進行精細化管理，可以有效降低成本，提高醫(yī)院運營效率。

2.1 使用與收費分離，管理難度大

目前本院已經實現(xiàn)高值耗材掃碼出庫并計費，但由于低值耗材的特殊性，難以對其進行條碼化管理。低值耗材的領用和收費由物資部門和物價部門分別管理，同一種耗材的領用名稱和收費名稱往往有較大差別，相同的耗材也會有多種不同的規(guī)格[3]。在臨床工作中，醫(yī)生開出醫(yī)囑后，由護士手工轉抄計費，難免會出現(xiàn)錯收、漏收情況，容易出現(xiàn)出庫與收費不匹配的情況。

2.2 總量控制不到位，容易造成積壓

由于低值耗材使用量大，從請領到實際使用需要一定的配送時間，為確保需要時可及時用于患者，臨床科室必須保持一定的庫存。在工作中，領用、使用和收費環(huán)節(jié)的割裂，造成護士缺乏對“量”的監(jiān)督與控制，并未“量出為入”，臨床常常為了使用方便，一味的多領用耗材，從而導致低值耗材庫存積壓。

2.3 停用更新不及時，影響匹配度

由于低值耗材的可替代性高、生產成本低，導致同一種耗材會有不同廠家、不同型號的產品，而在實際工作中，不同科室往往也要求使用不同廠家、規(guī)格的產品[4]。當涉及品規(guī)更換時，各科室請領新耗材，未及時更換、關停舊耗材信息條目，很容易造成臨床錯誤選擇，導致收費與使用不匹配。

3.公立醫(yī)院低值耗材管理舉措

3.1 構建“兩庫聯(lián)動”管理機制

為了解決低值耗材領用與收費分離的問題，本院借助信息系統(tǒng)，構建了“兩庫聯(lián)動”管理機制。將物資系統(tǒng)與收費系統(tǒng)聯(lián)動對接，實現(xiàn)物資賬頁與收費項目一一對應。臨床科室在計費時，輸入所請領的物資名稱，系統(tǒng)自動提示其對應的收費項目，確保使用與收費匹配。

首先，梳理耗材庫，建立對應關系。本院梳理物資管理系統(tǒng)、HIS收費系統(tǒng)中2000余條低值耗材項目，及時清理兩年內未使用的低值耗材，規(guī)范收費項目名稱，形成本院在用耗材目錄。在此基礎上，統(tǒng)一為每個低值耗材建立其對應的物資編碼和收費編碼，并建立二者的一一對應關系，實現(xiàn)醫(yī)用耗材“請領—使用—收費”全流程追蹤管理[5]。

其次，將物資庫與收費庫聯(lián)動，建立醫(yī)用耗材智能管理系統(tǒng)。首次購進耗材時，物資系統(tǒng)中物資入庫新建賬頁，如果屬于可收費耗材，則聯(lián)動在HIS收費系統(tǒng)中生成相應的收費項目。已有耗材進價改變，物資處更新耗材進價，其對應的收費項目價格也會聯(lián)動在收費系統(tǒng)中更新。已有耗材停用，物資處關閉賬頁，系統(tǒng)自動匹配其對應的收費項目，并在收費系統(tǒng)中將其屏蔽（如圖1所示）。通過信息系統(tǒng)控制，保證每一種入庫的可收費耗材都有對應的收費項目，停用的耗材及時關閉收費權限，實現(xiàn)收費與物資一一對應，從源頭上確保耗材的新增、變價和停用準確無誤。

最后，護士站收費系統(tǒng)升級，臨床科室在計費時，輸入請領物資名稱或編碼，后臺會自動匹配其對應的收費項目，避免領用與收費的錯配。

3.2 搭建精細化管理平臺

本院依托低值耗材精細化管理平臺，通過耗材定期盤點、庫存預警值設定、全流程監(jiān)測等方式，實現(xiàn)了對低值耗材庫存的精細化管理。

在系統(tǒng)中增加盤點功能（如表1所示）。各病房按照要求，每月對本病房內所有領用的低值耗材的實際庫存進行盤點，并對盤點情況進行初步分析，查明差錯原因[6]。病房首次盤點后，系統(tǒng)會記錄低值耗材庫存數(shù)作為“期初庫存”，根據(jù)“系統(tǒng)庫存=期初庫存+領用數(shù)量-收費數(shù)量”公式，系統(tǒng)會自動計算出當月的“系統(tǒng)庫存”，與本月病房盤點的“實際庫存”進行對比。需重點關注“系統(tǒng)庫存”小于“盤點庫存”的情況。如果出現(xiàn)上述情況，應調取數(shù)據(jù)，深入分析，查找管理漏洞，加強內部控制。

表1.系統(tǒng)盤點表

設計了庫存預警值設定功能。為了保證臨床工作的順利開展，需要病房留有一定的庫存，防止因庫存不足影響患者救治。各科室在盤點的基礎上，根據(jù)各病房特點設置了不同的預警值，當庫存數(shù)量達到預警值時，系統(tǒng)會自動提示請領物資，對于到達預警值的耗材，在計費時也會給予相應提示，提醒護士謹慎計費，避免出現(xiàn)進銷存不符問題[7]。

最后，加強低值耗材全流程監(jiān)測管理。物價管理部門嚴格把握低值耗材的事前、事中和事后控制。事前嚴格審批，明確區(qū)分可收費與不可收費醫(yī)用耗材，建議病房盡量減少使用功能類似但品種繁多的耗材，降低使用與收費不匹配概率；事中加強過程控制，深入臨床調研，重點關注在套組中關聯(lián)的低值耗材，如遇耗材變更，則及時更新相應的套組及醫(yī)囑，確保臨床收費與使用匹配；事后定期監(jiān)測抽查，通過信息系統(tǒng)將各病房每月低值耗材盤點情況推送至物價管理部門，運用大數(shù)據(jù)對比、分析容易出錯的低值耗材，定期抽查出庫與收費數(shù)量，分析差異原因，督促有問題的病房及時自查整改。

3.3 建立“精準關聯(lián)”管理模式

為了解決耗材更換、停用不及時造成錯收費的問題，本院將套組中收費低值耗材維護權限開放給臨床科室，由各病房護士長對本病房使用的低值耗材進行維護，物價管理部門審核。

醫(yī)院物資管理是一個龐大的系統(tǒng)工程，如果全部由物價部門維護，容易造成更新不及時的問題[8]。本院利用信息化手段，將低值耗材關聯(lián)在醫(yī)囑中，由護士轉抄計費，減少護士單次錄入的次數(shù)。當涉及到耗材廠家、型號更換時，臨床科室可自行修改醫(yī)囑或給藥途徑中關聯(lián)的耗材，由物價管理部門審核通過后開通計費（如圖2所示）。為了保證準確計費，僅允許病房自主維護低值耗材，對于病房未領用過的耗材也不能進行維護。通過物價管理部門審核后開通的方式，進一步嚴格把關，保證收費的準確性。

圖1.物資物價庫聯(lián)動機制圖

圖2.耗材關聯(lián)維護界面

當涉及耗材品規(guī)更換時，舊的耗材需要停用，一般情況下，舊品種的庫存清零后才可以將其關停。由于各病房使用速度不一樣，無法在統(tǒng)一的時點切換。通過低值耗材二級庫管理平臺，可以實時監(jiān)控各病房低值耗材庫存量，當需要停用某種耗材時，可根據(jù)各病房實時庫存量分批關停，實現(xiàn)對耗材的精準控制。對于個別價值高、出錯率高的耗材，還可以在不同病房之間調撥，提高低值耗材的使用效率。

4.公立醫(yī)院低值耗材管理成效

本院借助信息化手段，對低值耗材進行精細化管理以來，取得了積極效果。在2018年～2020年期間，試點病房低值耗材出庫與收費不匹配率逐年下降，截止2020年底，不匹配率降為千分之一，試點病房2018年～2020年不匹配率見表2。

表2.試點病房2018年～2020年不匹配率

5.討論

醫(yī)用耗材管理是醫(yī)?；鸸芾淼闹匾獌热?，低值耗材不僅關系到患者的利益，而且影響到醫(yī)院的發(fā)展，加強公立醫(yī)院低值耗材管理迫在眉睫。本研究顯示，通過建立“兩庫聯(lián)動”管理機制、搭建精細化管理平臺、建立精準關停模式，從臨床管理入手，低值耗材管理水平得到了大幅提升。在管理過程中也發(fā)現(xiàn)了一些需改進的地方，如降低管理成本、建立醫(yī)用耗材的臨床路徑精細化管理、提升智能化水平等，這些都是需要進一步討論和提高的地方[9]。

隨著醫(yī)改工作的不斷深化，公立醫(yī)院在面臨巨大挑戰(zhàn)的同時，也迎來了發(fā)展的重大窗口期。新醫(yī)改背景下，需要不斷加強制度建設，提高管理水平。同時，還要加強績效考核，提升低值耗材管理力度。建議將低值耗材管理水平與績效考核掛鉤，建立病房獎懲制度[10]。只有以制度和考核為抓手，才可以不斷提高病房主動管理低值耗材的積極性，提升醫(yī)院運營管理水平。