DRG支付方式改革下醫(yī)用高值耗材精細化管理策略

辛筱茗 北京市醫(yī)療保險事務管理中心 （北京 100024）

內容提要： 隨著DRG支付方式改革的落地實施，成本控制成為醫(yī)院管理者研究的重點。而高值耗材因其昂貴的價格，直接影響著醫(yī)?；鸬氖褂?。因此，不管是醫(yī)保方還是醫(yī)院方，都需要注重對高值耗材的精細化管理，最終實現(xiàn)改革目標。為此，重點闡述DRG支付方式改革對醫(yī)用高值耗材的影響，并分別以醫(yī)保、醫(yī)院為主體，探討在當前形勢下醫(yī)用高值耗材的精細化管理策略。

隨著經濟飛速發(fā)展，我國衛(wèi)生體制改革面臨諸多挑戰(zhàn)，包括人口老齡化速度加快、整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系尚未建立、醫(yī)療服務資源有限且分布不均勻、醫(yī)療費用增長迅速、按項目付費衍生出諸多問題，因此衛(wèi)生治理體系亟待變革。2018年，機構改革國家醫(yī)療保障局成立，重新梳理了醫(yī)保管理體制，整合了職責和權利，成為醫(yī)療服務主要購買方，以期通過“戰(zhàn)略性購買”促進“價值醫(yī)療”回歸，從而促進整合型醫(yī)療服務體系的建立與衛(wèi)生資源的合理配置。而以按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）付費為代表的醫(yī)保支付方式改革被視為“戰(zhàn)略購買”的重要工具。

DRG實質上是一種病例組合分類方案，產生于20世紀60年代的美國，從此以后被其他發(fā)達國家廣泛應用。20世紀80年代末，我國有學者開始關注并研究DRG。但因數(shù)據缺乏，研究進展一度停滯。進入21世紀，我國開始嘗試將DRG本土化，隨著改革的推進，諸如北京等基礎較好的城市，開始將其應用于醫(yī)療管理。

2019年國家醫(yī)保局正式啟動DRG改革工作，命名為國家醫(yī)療保障按疾病診斷相關分組（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups，CHS-DRG），此后其發(fā)展和推廣的步伐加速。首先公布了30個試點城市名單，明確了三年試點方案[1]。之后公布了CHS-DRG的技術規(guī)范和分組方案[2]。為保證分組方案科學合理、契合臨床發(fā)展規(guī)律、診療現(xiàn)狀，國家組織國內頂級臨床專家對CHS-DRG分組方案進行了臨床論證。2020年國家醫(yī)保局發(fā)布618組的CHS-DRG細分組方案，是基本付費單元[3]。此后試點城市直接使用或參考國家細分組方案，制定本地細分組版本，并開始模擬運行。2021年，試點城市陸續(xù)進入實際付費階段。2021年11月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》[4]，提出“加快推進DRG/DIP支付方式改革全覆蓋”。

隨著DRG在醫(yī)院的落地實施，成本控制成為醫(yī)院管理者研究的重點。而高值耗材因其昂貴的價格，直接影響著醫(yī)?；鸬氖褂茫艿结t(yī)、保、患三方的高度重視，是當前醫(yī)保專家、醫(yī)院管理者研究的熱點。在這種形勢下，不管是醫(yī)保方還是醫(yī)院方，都要強化醫(yī)用高值耗材的精細化管理，最終實現(xiàn)患者負擔有減輕、醫(yī)?；鹩薪Y余、醫(yī)院賬戶有盈余、醫(yī)生價值有體現(xiàn)的目標。為此，本研究重點闡述DRG支付方式改革對醫(yī)用高值耗材的影響，并分別以醫(yī)保、醫(yī)院為主體，探討在當前形勢下醫(yī)用高值耗材的精細化管理策略。

1.DRG及醫(yī)用高值耗材概述

1.1 DRG分組邏輯及付費標準測算

DRG是以疾病診斷為分類依據，按照統(tǒng)計學方法，綜合考慮患者年齡、性別、住院時間、治療方式、疾病嚴重程度、合并癥和并發(fā)癥及轉歸因素，將治療過程相似，資源消耗相近的病例劃分為若干組進行管理的體系。目前，國家版本的CHS-DRG的基本分組邏輯過程，包括如下幾個步驟（見圖1）。

第一步是以疾病診斷和手術操作分類與代碼為依據，以解剖、生理為分類特征，形成26個主診大類（MDC）。第二步是在各主要診斷大類下，將病例分為“外科手術”、“非手術室操作”和“內科”三類，根據治療方式，結合臨床專家經驗，將主要診斷和/或手術操作近似的疾病分入同一個ADRG，此步驟分組原則一是“臨床過程一致性”二是“資源消耗相似性”，如此便將每個MDC細分成376組ADRG。外科手術操作組、非手術操作組和內科診斷組分別為167組，22組，187組。第三步是在ADRG下，以統(tǒng)計學方法將ADRG細分為DRG。綜合考慮病例的并發(fā)癥或合并癥、個體特征，結果分為618組。

DRG付費標準測算基本思路是：先計算權重和費率。DRG相對權重（RW）可反映病組難度系數(shù)及資源消耗程度。由于成本數(shù)據缺失，CHS-DRG采用近3年歷史費用數(shù)據計算權重，以7:2:1比例加權計算DRG例均費用。某DRG權重計算公式為：某DRG權重=該DRG中病例的次均費用/所有病例的次均費用。費率的計算方法是以DRG付費的住院基金預算作總量，通過本年度住院基金預算和基金預付比例反推出本年度住院總費用，分配到每一權重即得出費率。費率乘以權重即為DRG組付費標準。

從上述分組邏輯和付費標準測算可以看出，DRG付費方式既納入患者基本情況和疾病復雜程度，又綜合考慮治療過程中資源的消耗。對于醫(yī)院看來說，通過該付費方式改革的實施，醫(yī)用耗材從收入變成了成本，可以激發(fā)醫(yī)療機構主動規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制成本的內生動力。

圖1.CHS-DRG的分組路徑

然而目前，CHS-DRG在運行中問題主要有以下兩方面：一是臨床認知不充分。DRG付費是一種分類打包付費的醫(yī)保支付工具，與按項目付費有很大的不同，臨床醫(yī)生因其專業(yè)特點，往往更關注微觀某個疾病因其術式或合并癥不同導致資源消耗與支付標準的差異，因而對打包付費的方式難以接受。二是沒有任何一種付費方式能規(guī)避所有缺點，DRG付費天然存在可能誘導高靠診斷、分解住院、推諉重病患者的缺陷。

1.2 高值醫(yī)用耗材概念及管理難點

醫(yī)用高值耗材是指單次使用且高價值的醫(yī)療器械，2012年衛(wèi)生部（原）發(fā)布《高值醫(yī)用耗材集中采購規(guī)范》，提出高值耗材是“直接作用于人體、對安全性有嚴格要求、臨床使用量大、價格相對較高，社會反映強烈的醫(yī)用耗材”，主要涉及血管介入類、非血管介入類、骨科植入類、神經外科植入類、電生理類、起搏器類、體外循環(huán)及血液凈化類、眼科材料類、口腔類及分子材料等[5]。

在歐美國家，高值醫(yī)用耗材被稱為醫(yī)生偏好器械（PPIs）[6]。在我國，存在醫(yī)生利用醫(yī)患之間的信息不對稱誘導患者過度使用高值醫(yī)用耗材和患者“買貴不買賤”“重進口輕國產”的現(xiàn)象，高值醫(yī)用數(shù)耗材量相對較多，往往被進口壟斷。

醫(yī)用高值耗材是醫(yī)院成本管理的重點，但是目前我國醫(yī)用高值耗材管理相對薄弱，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①定價機制不健全。由于未建立統(tǒng)一的價格談判制度，高值醫(yī)用耗材采購容易行成低價惡性競爭，或價格虛高不下，有的醫(yī)院還需要組織二次議價，有可能出現(xiàn)同質不同價現(xiàn)象[7]。②相關人員存在道德風險。在高值耗材的采購環(huán)節(jié)，采購人員為了收取回扣，往往高價購買相關的醫(yī)用耗材，造成整體耗材的成本上升。這種道德問題嚴重損害醫(yī)院利益，造成醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?，進而損害患者的利益[8]。③管理體系不完善。長期以來，由于高值醫(yī)用耗材品規(guī)、型號比較復雜，我國醫(yī)院普遍存在對高值醫(yī)用耗材管理不當、觀念落后、制度缺失的問題，一些醫(yī)院還會出現(xiàn)醫(yī)生根據自己診療習慣對醫(yī)用高值耗材靈活支配使用，自行通知供貨商送貨或者以代購形式購買醫(yī)用耗材的情況，導致耗材質量難以保證，進而導致醫(yī)院成本支出增高，醫(yī)?；鹄速M、患者利益受到損害。

2.DRG支付方式改革對高值醫(yī)用耗材管理的影響

2.1 DRG一定程度限制以高值耗材為載體的新技術發(fā)展

隨著現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展和科技進步，醫(yī)療器械也在不斷更新，要想鼓勵醫(yī)學技術創(chuàng)新，高值醫(yī)用耗材的研發(fā)、引進、使用就不能停止，當下支付方式改革給新技術的使用帶來巨大壓力，很多醫(yī)院為了達到控費的效果，摒棄了先進的“機器人”治療，回到了“人力”手術時代。雖然節(jié)約了醫(yī)療成本，但從長遠看，不利于醫(yī)學進步和技術創(chuàng)新。

2.2 DRG付費對高值醫(yī)用耗材相關人員的專業(yè)性要求更高

DRG支付方式改革背景下，需要高值耗材精準服務于臨床，這就需要采購、供應人員需要具備一定的臨床基礎和醫(yī)學工程知識，熟悉耗材的性能及適應癥，給臨床提供參考。但目前，我國醫(yī)院普遍對醫(yī)用耗材管理重視不夠，有的醫(yī)院將耗材采購、供應部門作為后勤部門，對采購供應人員沒有執(zhí)業(yè)準入及崗前培訓。因此，由于缺乏專業(yè)技術支撐，容易造成耗材的浪費，作為按項目付費時代“盈利點”的醫(yī)用高值耗材往往會成為DRG付費后的“虧損點”。

2.3 DRG付費要求對高值醫(yī)用耗材進行精細協(xié)同化管理

DRG時代的到來，要求醫(yī)院在高值醫(yī)用耗材管理中，強化多部門協(xié)同，建立由分管院長統(tǒng)籌指導，醫(yī)保辦、物價辦、醫(yī)務處、護理部、設備處等協(xié)同配合的高值耗材管理委員會。醫(yī)保部門對醫(yī)療服務和費用調控進行管理，醫(yī)務部門評估醫(yī)用耗材的使用，監(jiān)管部門加強對過程中各環(huán)節(jié)的管控[9]。另外，DRG付費要求借助信息化手段輔以人工智能技術優(yōu)化醫(yī)用耗材準入、申報、審批、采購和出庫等各環(huán)節(jié)的流程，配合相應的獎懲措施，從而有效提高高值醫(yī)用耗材的精細化管理水平，降低管理成本。

3.DRG支付方式改革下醫(yī)用高值耗材精細化管理策略

3.1 醫(yī)保方加強對醫(yī)用耗材支付的管理

3.1.1 動態(tài)調整DRG分組方案及付費標準

一方面結合臨床治療難度及影響費用消耗的因素，不斷調整DRG分組方案。建立與臨床的談判及對話溝通協(xié)商機制，對于DRG分組與臨床實際不符的病組，要通過臨床專家、統(tǒng)計學專家充分論證后進行分組方案調整。另一方面動態(tài)調整付費標準，因為DRG是按照醫(yī)療機構前3年歷史平均費用成本核算相關病組的費率，DRG實施后，應該使用成本進行費率測算，需要各統(tǒng)籌區(qū)根據當?shù)蒯t(yī)保基金收支情況，因地制宜決策，甚至要考慮到城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的不同情況。

3.1.2 推進耗材集采

進一步理順價格機制，降低需高價格，推進耗材集采，探索區(qū)域內聯(lián)合采購，減少醫(yī)療機構采購成本。采購周期內，不因采購品種價格下降而降低相醫(yī)?？傤~指標。完善醫(yī)療機構激勵機制，如因開展集中帶量采購節(jié)約的費用，可在考核基礎上，按一定方式由醫(yī)療機構結余留用，促進醫(yī)療機構合理使用高值醫(yī)用耗材、優(yōu)先使用中選產品。

3.1.3 建立新技術除外機制

不能因為追求控費效果而制約新技術的發(fā)展，對有可能提高成本的新技術利用循證醫(yī)學或衛(wèi)生技術評估的方法進行科學研判，建立新技術除外機制，鼓勵支持新技術應用于適宜的患者。

3.1.4 加強基金監(jiān)管

DRG支付改革會可能會引發(fā)高編碼、分解住院，如給使用高值耗材的病例增加合并癥診斷，或將可以一次手術植入的高值醫(yī)用耗材分解為多次使用等。因此，為避免上述不合理使用醫(yī)保基金的情況，需要采取一系列監(jiān)控措施進行積極防范，包括定期檢查病案，增加對病歷難度系數(shù)（CMI）和再住院率、人次人頭比等醫(yī)療質量指標的動態(tài)檢測，加強數(shù)據質量監(jiān)管、醫(yī)療質量監(jiān)管、醫(yī)療效率監(jiān)管等，并結合信息化系統(tǒng)構建相對完善的監(jiān)控體系，包括事前的規(guī)則置入、病案校驗，事中的醫(yī)療行為監(jiān)管，以及事后績效評價，并有針對性地試行獎罰措施，以保證醫(yī)療治療和患者安全。

3.2 醫(yī)院加強對醫(yī)用耗材的全流程管理

3.2.1 完善與DRG支付方式改革適應的配套制度

實施全面預算管理，規(guī)范設立總會計師，積極探索基于臨床路徑的病種成本核算體系[10]，充分發(fā)揮績效與運營管理辦公室作用，對病種組合指數(shù)、成本支出、醫(yī)生績效等方面，從定性到定量評價，利用科室早會，入科反饋，共同分析，幫助改進，切實發(fā)揮信息化助于精細化管控作用。規(guī)范醫(yī)生診療行為。完善績效考核辦法和薪酬制度，合理提現(xiàn)醫(yī)務人員勞動技術價值，鼓勵合理、優(yōu)先使用中選的集采高值醫(yī)用耗材，將激勵政策傳導至醫(yī)務人員。健全病案管理制度，規(guī)范病案首頁及醫(yī)保結算清單的填寫，尤其是主要診斷、次要診斷、手術及操作，為DRG分組方案的調整夯實數(shù)據基礎。

3.2.2 借助信息化平臺和智能設備加強管理

健全醫(yī)院信息化系統(tǒng)，完善供應-管理-配送（Supply Processing and Distribution，SPD）管理流程，引入SPD服務商，搭建院內外采購信息協(xié)同平臺進行供應商及采購訂單管理，實現(xiàn)供采協(xié)同、高效運營、資證共享、及時預警，減少院內醫(yī)用耗材管理人員，降低管理成本[11]。

借助智慧物聯(lián)的概念，通過智能耗材柜管理高值耗材，更好實現(xiàn)耗材定位、消耗、查詢、盤點、庫存全流程管控，科室隨取隨用柜內耗材，患者與耗材信息即時關聯(lián)，避免以領代耗、以購代耗、盤點缺失等現(xiàn)象發(fā)生。

實施一物一碼的電子化追溯管理，通過統(tǒng)一的電子化條碼，實現(xiàn)廠家出廠條碼、醫(yī)院二次附碼、射頻識別（RFID）碼三種方式的自動識別，做到一個耗材從采購入庫、科室領用、患者使用整個過程一碼追溯到底，保證醫(yī)用耗材信息化溯源的準確性與高效性，方便醫(yī)用耗材驗收入庫、使用計費及定位追溯，提升管理效率及精細度。

3.2.3 基于循證醫(yī)學和衛(wèi)生經濟學的全周期管理

嚴把高值醫(yī)用耗材準入關。在判斷新的高值耗材是否適合引入使用時，全面系統(tǒng)收集耗材使用及效果方面證據，結其他醫(yī)療機構采購價格及成本效益分析，進行談判定價。申購科室藥提出采購申請時要提供評衛(wèi)生技術評估證據，職能部門初審、專家委員會復審后與廠商議價談判，力爭以較低價格獲得高質量產品，若審核未通過，則需要“一事一批”，集體決策通過后再進入采購程序。

強化高值耗材使用監(jiān)管。聚焦高值耗材集中使用的病種，如骨科病種等，開展耗材使用量和采購價成本分析，而對手術輔助材料使用較多的外科手術病種，重點分析輔助材料（吻合器、止血材料等）使用情況。定期匯總高值醫(yī)用耗材使用情況，重點關注費用較高或同比、環(huán)比增長較快的耗材。對于同一組DRG，開展不同醫(yī)生次均費用的統(tǒng)計分析，對于次均費用超出區(qū)域均值的醫(yī)生進行評估，規(guī)范診療行為。

治療后追蹤分析。對特定病種，如冠脈支架植入組（FM19）等容易出現(xiàn)分解住院的病組，建立高值醫(yī)用耗材使用信息和醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）的連接，通過對病案首頁檢索，對使用高值醫(yī)用耗材的患者進行追蹤，比較入院前后的國際分類（International Classification Of Diseases，ICD）編碼改變，并通過區(qū)域大數(shù)據，對其在治療后一定時間內的就醫(yī)ICD編碼改變進行追蹤[12]。

4.小結

隨著支付方式改革深入推進，如何加強對高值醫(yī)用耗材的管理成為醫(yī)保和醫(yī)院管理者亟需解決的難題。對醫(yī)保來方說，動態(tài)調整DRG規(guī)則、推進耗材集采、建立新技術除外機制、加強基金監(jiān)管是行之有效的舉措；對醫(yī)院方來說，完善DRG配套制度，借助信息化和智能設備，基于循證醫(yī)學和衛(wèi)生經濟學證據做好高值醫(yī)用耗材全周期管理是可行之道。