完全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)的近期臨床效果

張曉林 孫成林 沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院普外一科 （遼寧 沈陽 110024）

內(nèi)容提要： 目的：探究完全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)的近期臨床效果和安全性。方法：選擇2018年1月～2019年12月沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院行遠端胃癌根治術(shù)的82例患者為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為A組和B組（每組41例）。A組采用完全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)治療，B組實施腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)治療，比較兩組的手術(shù)相關(guān)指標、術(shù)后恢復(fù)情況及安全性。結(jié)果：A組胃腸吻合時間、術(shù)中出血量與B組相比，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，但切口長度短于B組，肛門首次排氣時間、進食時間、住院時間短于B組，P＜0.05；A組患者的術(shù)后24h、72h的VAS評分低于B組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；A組并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，與B組（2.44%）相比，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。結(jié)論：在胃癌患者治療中，完全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷小，患者住院時間短，術(shù)后恢復(fù)較快，近期效果較為理想，且安全性較高。

當前，隨著國民經(jīng)濟的發(fā)展和生活習慣、飲食結(jié)構(gòu)的改變，胃癌（Gastric Cancer，GC）的發(fā)病率逐漸升高，已經(jīng)成為最為常見的惡性腫瘤之一。GC是指起源于胃壁最表層黏膜上皮細胞的腫瘤，其發(fā)生是一個多步驟、多因素參與的遞進過程，造成GC的病因涉及環(huán)境飲食、幽門螺旋桿菌感染、遺傳及癌前狀態(tài)等多種因素。GC在早期多無明顯的臨床癥狀，容易被忽視，當患者表現(xiàn)出明顯癥狀前來就診時，大部分患者已發(fā)展至中晚期，預(yù)后較差，對患者的生活質(zhì)量、生存時間帶來重大威脅。GC的治療目前以手術(shù)為主，結(jié)合放化療等其他手段，其中手術(shù)有傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)。近年來，腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)中取得了明顯的效果，除能達到傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當?shù)哪[瘤組織切除率外，還具有減少對患者的創(chuàng)傷、加快患者的恢復(fù)速度等優(yōu)勢，逐漸成為治療胃癌的主流術(shù)式之一[1,2]。根據(jù)消化道重建的方式不同，腹腔鏡胃癌根治術(shù)可分為完全腹腔鏡、腹腔鏡輔助兩種，完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)是在腹腔鏡下完成消化道的吻合、重建，而腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)則是在腹部重新設(shè)置切口完成消化道吻合、重建，目前兩種術(shù)式的選擇標準尚未完全明顯，需進一步進行探究[3-5]。為明確完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)的近期臨床療效、安全性，本文擇取行遠端胃癌根治術(shù)的患者進行研究，報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究對象為2018年1月～2019年12月在沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院接受遠端GC根治術(shù)的82例患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為A組和B組，每組41例。A組男23例，女18例，年齡52～77歲，平均（62.73±4.69）歲，TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期17例，Ⅲ期17例；B組男24例，女17例，年齡51～76歲，平均（63.23±4.82）歲，TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期17例，Ⅲ期16例。上述資料，組間差異較小，可比。

1.2 方法

患者術(shù)前進行常規(guī)檢查，手術(shù)時取仰臥位，確定臍旁位置，設(shè)置10cm切口，置入10mm Trocar，創(chuàng)建二氧化碳氣腹，設(shè)置主操作孔和輔助操作孔，B組實施腹腔鏡輔助遠端GC根治術(shù)治療，在腹腔鏡的引導下游離胃結(jié)腸韌帶后清掃腸系膜靜脈周圍的淋巴結(jié)，離斷胃網(wǎng)膜右動靜脈后清掃幽門下淋巴結(jié)，確定胃動脈根部，于此處將其離斷，確定肝固有動脈，對肝十二指腸韌帶內(nèi)的淋巴結(jié)進行清掃，隨后沿著肝下緣對小網(wǎng)膜進行分離，確定賁門，由其右下沿著胃小彎將小網(wǎng)膜分離，對胃小彎、賁門右淋巴結(jié)進行清掃。確定上腹正中位置，設(shè)置6～8cm切口，提出胃、空腸及其腫瘤物質(zhì)，吻合消化道，將遠端胃及其腫瘤組織切除，再進行胃空腸吻合，將共同切口關(guān)閉；A組采取完全腹腔鏡遠端GC根治術(shù)治療，淋巴結(jié)清除同B組，清除后確定幽門下位置，將十二指腸離斷，橫斷胃體，在腹腔鏡引導下對胃體后壁、空腸上段進行側(cè)吻合，隨后將臍部切口擴大3cm，取出標本，然后將小切口縫合，關(guān)閉切口。術(shù)后兩組進行常規(guī)抗感染處理。

1.3 觀察指標與判定標準

①手術(shù)相關(guān)指標及術(shù)后恢復(fù)情況比較，包括：胃腸吻合時間、術(shù)中出血量、肛門首次排氣時間、進食時間、住院時間；②術(shù)后疼痛程度：應(yīng)用《視覺模擬評分法》（VAS評分）對患者術(shù)后24h、72h的疼痛情況進行評價，滿分為10分，分數(shù)越高提示疼痛程度越重；③并發(fā)癥發(fā)生率，包括：感染、出血、吻合口瘺。

1.4 統(tǒng)計學分析

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標及術(shù)后恢復(fù)情況對比

A組胃腸吻合時間、術(shù)中出血量與B組相比，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，但切口長度短于B組，肛門首次排氣時間、進食時間、住院時間均短于B組，P＜0.05，見表1。

表1.兩組患者手術(shù)效果相關(guān)指標及術(shù)后恢復(fù)情況比較(n=41,±s)

表1.兩組患者手術(shù)效果相關(guān)指標及術(shù)后恢復(fù)情況比較(n=41,±s)

組別 胃腸吻合時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 切口長度(cm) 肛門首次排氣時間(h) 進食時間(h) 住院時間(d)A組 24.01±4.33 42.34±4.45 3.22±1.51 38.34±4.33 35.24±3.61 8.34±1.32 B組 25.54±4.84 43.16±5.12 6.14±1.72 51.34±4.05 53.34±4.45 11.24±1.21 t 1.509 0.774 8.169 14.040 20.226 10.370 P 0.135 0.441 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組術(shù)后VAS評分對比

A組患者術(shù)后24h、72h的VAS評分低于B組，P＜0.05，見表2。

表2.兩組患者術(shù)后VAS評分比較(n=41,±s,分)

表2.兩組患者術(shù)后VAS評分比較(n=41,±s,分)

組別 術(shù)后24h 術(shù)后72h A組 3.29±0.32 1.84±0.17 B組 6.15±0.60 3.76±0.37 t 26.931 30.193 P 0.000 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

A組患者的感染、出血、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，與B組的2.44%相比，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，見表3。

表3.兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(n=41,n/%)

3.討論

GC是臨床發(fā)病率、病死率均比較高的惡性腫瘤，手術(shù)是主要的治療手段。隨著腹腔鏡技術(shù)及器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)應(yīng)用價值不斷提升。GC早期患者經(jīng)腹腔鏡遠端GC根治術(shù)治療后，具有療效好、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，受到患者及其家屬的接受[6,7]。目前，臨床絕大部分患者進行的是腹腔鏡輔助遠端GC根治術(shù)，即在腹腔鏡下僅完成淋巴結(jié)的清掃，隨后再作大切口進行斷胃及消化道重建。但在對肥胖患者取上腹部切口行消化道重建時，由于腹壁脂肪較多，手術(shù)視野不清晰，無法完全做到微創(chuàng)。

TLG的術(shù)式主要包括：遠端胃大部切除術(shù)、近端胃大部切除術(shù)和全胃切除術(shù)等標準術(shù)式，以及胃節(jié)段切除術(shù)、保留幽門遠端胃切除術(shù)等縮小手術(shù)術(shù)式；TLG的消化道重建方式主要有：Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式和Roux-en-Y吻合。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)腫瘤的所在位置及腫瘤分期選擇TLG的術(shù)式。TLG的基本原則與開放手術(shù)相同。TLG適用于早期GC，進展期GC可作為探索性研究予以開展。TLG的禁忌證主要包括：①較晚期的GC患者，無法保證安全切緣。②腹腔廣泛粘連難以在腹腔鏡下良好顯露。③患者無法耐受腹腔鏡手術(shù)。此外，由于TLG操作難度較大，技術(shù)水平要求較高，故推薦在已具備豐富腹腔鏡胃癌手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中開展。TLG消化道重建的基本原則與腹腔鏡輔助手術(shù)及傳統(tǒng)開放手術(shù)的消化道重建原則相同，即：①在確保腫瘤組織根治性切除的前提下，根據(jù)術(shù)中切除胃的范圍，選擇安全、方便的重建方式，且操作簡便、易于推廣。②確保吻合口血運佳、張力低、腸襻通，并盡量減少吻合口數(shù)量。③保持消化道的連續(xù)性，兼顧食物儲存功能和預(yù)防反流性食管炎的功能。④盡量保證術(shù)后內(nèi)鏡檢查的可行性（包括殘胃、十二指腸和膽道的檢查）。TLG有以下幾個方面的優(yōu)勢：①腹腔鏡的放大作用使術(shù)中術(shù)野更加清晰，術(shù)者對血管、神經(jīng)及淋巴結(jié)的辨識更加精確。②超聲刀的應(yīng)用在腹腔鏡手術(shù)中也更為廣泛，超聲刀具有對局部組織損傷小、止血效果好的優(yōu)勢。③更小的腹壁切口：腔鏡輔助切口大小通常為5～7cm，而TLG可減小上腹部切口，使之更具有美觀與微創(chuàng)的特點。④腹腔鏡術(shù)中可避免人為的擠壓，更能體現(xiàn)無瘤手術(shù)的原則。⑤術(shù)后疼痛是患者術(shù)后最直接的感受，而TLG相對于腔鏡輔助手術(shù)能明顯降低疼痛的程度，改善患者對手術(shù)的創(chuàng)傷感。但該手術(shù)需在鏡下進行吻合及消化道重建，操作難度比較大，其近期效果、安全性有待進一步研究。本研究通過對不同腹腔鏡GC根治術(shù)的手術(shù)情況、術(shù)后情況、并發(fā)癥情況進行研究，探討兩種術(shù)式的可行性、安全性，旨在為TLG的發(fā)展提供理論依據(jù)[8-10]。

本次研究結(jié)果顯示：A組胃腸吻合時間、術(shù)中出血量與B組相比，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，但切口長度短于B組，肛門首次排氣時間、進食時間、住院時間短于B組，P＜0.05；A組患者術(shù)后24h、72h的VAS評分低于B組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。說明TLG雖然在胃腸吻合的時間、出血量等方面與腹腔鏡輔助遠端GC根治術(shù)相似，但患者腹壁的切口長度較短，患者術(shù)后各項指標的恢復(fù)情況也優(yōu)于腹腔鏡輔助遠端GC根治術(shù)。造成這一結(jié)果的原因主要為TLG的手術(shù)視野更加清晰，且可以通過腹腔鏡放大，能更好地區(qū)分病灶、周圍正常組織，減少誤傷TLG患者腹壁的傷口位于臍孔切口處，大小約3cm，除比較美觀外，還能有效減輕患者的疼痛；TLG在進行消化道吻合、重建時采取側(cè)側(cè)吻合，相對于腹腔鏡輔助遠端GC根治術(shù)的垂直吻合來說，吻合面積更大，對吻合口處的血液循環(huán)影響更小，有利于患者的恢復(fù)[11-13]。在對兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況分析顯示，A、B兩組的并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。目前腹腔鏡手術(shù)技術(shù)及器械不斷創(chuàng)新發(fā)展，尤其對于吻合操作而言，在高清鏡頭和顯示器作用下，操作者術(shù)野更為清楚，同時放大效果理想，能夠更為清楚地顯示神經(jīng)、血管、淋巴等，預(yù)防誤傷或出血情況，淋巴清掃和術(shù)后近期恢復(fù)效果理想，且就患者尤為關(guān)注的術(shù)后并發(fā)癥情況而言，消化道吻合在鏡下完成，吻合程度、吻合口通暢情況尚無統(tǒng)一評估標準，本次研究患者未出現(xiàn)明顯不適情況，吻合口瘺等問題經(jīng)由針對性處理后恢復(fù)，安全性較高[14,15]。

綜上所述，完全腹腔鏡遠端GC根治術(shù)創(chuàng)傷小，患者住院時間短，恢復(fù)較快，近期效果較為理想，且安全性較高。