快速康復外科在肩袖損傷患者圍手術期中的應用

解慶琴，王 云，王小花

（延安大學附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000）

肩袖損傷最重要的治療手段是外科手術［1］，該手術方式療效顯著、方法簡單，是基層醫(yī)生的首選，但該手術方式切口大、對機體創(chuàng)傷也大，容易引起手術切口感染、肩峰骨折和三角肌功能喪失等術后并發(fā)癥，影響患者術后功能康復，治療效果不理想［2］。孫秀榮、李文宇等［3-4］研究發(fā)現(xiàn)在肩袖損傷患者的外科治療中，關節(jié)鏡手術更理想，術后康復效果明顯。除了疾病自身術后會產(chǎn)生的并發(fā)癥，手術創(chuàng)傷、麻醉方式、圍手術期常規(guī)護理等都會引發(fā)患者術后疼痛、感染、咽喉腫痛、惡心嘔吐等不適，導致患者住院時間增加，費用增加，恢復時間延長等問題，影響患者康復。普外科多項研究［5-8］發(fā)現(xiàn)，快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）能顯著縮短患者住院時間、降低住院費用、減少術后并發(fā)癥、降低復發(fā)率。因此本研究將快速康復理念應用于骨關節(jié)外科，并將相關優(yōu)化處理措施應用于肩袖損傷患者，驗證其效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取 2018 年 3 月至 2019 年 1 月 在 延安大學附屬醫(yī)院關節(jié)外科行關節(jié)鏡下手術治療的肩袖損傷的80例患者，所選研究對象均來自本科室同一主診組醫(yī)生治療的患者。采取隨機分組的方法，將患者隨機分為對照組和實驗組，每組40 例患者，對照組實施常規(guī)護理，實驗組實施常規(guī)護理+快速康復護理。最終69 例完成了研究，對照組35 例，實驗組34 例。兩組患者之間的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組護理措施 對照組患者實施常規(guī)圍手術期護理。

1.2.2 實驗組護理措施 實驗組患者在常規(guī)護理的基礎上，增加部分ERAS圍手術期優(yōu)化處理措施，包括圍手術期健康教育、飲食與營養(yǎng)管理、疼痛管理、保溫處理、液體管理、管道護理及功能訓練等。

1.2.2.1 優(yōu)化術前管理措施 （1）健康教育：①發(fā)放快速康復知識入院宣教單、肩關節(jié)功能鍛煉圖冊，結合床頭平板電腦及視頻播放等方法做好患者功能鍛煉的術前指導；②主動與患者交流，縮短與患者的心理距離，減輕患者對陌生環(huán)境的恐懼，減輕術后康復心理負擔，適應術后的生活，③術前熟悉支具的使用方法，掌握術后功能訓練的具體動作，促進康復；④術前戒煙戒酒。（2）術前營養(yǎng)及皮膚管理：飲食按快速康復知識宣教單相關內容執(zhí)行，提供具體的食物名稱及種類供患者選擇，術前無需導尿、備皮。（3）超前鎮(zhèn)痛：術前夜口服塞來昔布0.2 g 超前鎮(zhèn)痛。（4）腸道及睡眠管理：術前夜口服奧美拉唑40 mg 預防消化道應激反應；口服艾司唑侖10 mg 1 次，進行夜間睡眠干預，保證患者術前充分休息。

1.2.2.2 術中的管理 （1）體溫管理：患者術前在病房蓋被保溫，室溫保持在22～24 ℃，術中加強覆蓋，術中使用的沖洗液、輸注液體均需加熱至35 ℃左右，術后患者返回病房前1 h，護士調節(jié)病室25 ℃，保持患者被褥溫暖。術后6 h 測體溫3 次，減輕患者體溫下降引起的應激反應。（2）液體管理：盡量減少患者體內體液量的改變，維持患者生命體征正常，血壓在90～100 mmHg/60～70 mmHg范圍內，按需輸液，輸液時必須首選平衡鹽。

1.2.2.3 術后管理 （1）禁食水管理：全麻清醒后陪護人員協(xié)助患者少量多次飲用清水30～90 mL，若患者無惡心、嘔吐等胃腸道反應，則術后4 h 患者可進食流質食物如溫牛奶、熱豆?jié){，術后6 h 患者進半流質飲食如稀飯、麻湯飯、蔬菜粥等，隨后吃軟食如面條、清淡飲食并逐漸過渡到正常飲食。（2）疼痛管理：患肩冰敷45 min，術后多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，帶止痛泵的同時術后3 d 內仍給予雙氯芬酸鈉注射液5 mL+0.9%的生理鹽水靜脈注射，預防疼痛。（3）管道管理：術后出現(xiàn)尿潴留現(xiàn)象時，給予導尿并觀察，24 h 內盡早拔除尿管。（4）康復管理：根據(jù)肩袖損傷類型，由研究者參照相關文獻［9-11］制定術后功能訓練計劃，由關節(jié)外科醫(yī)生和康復師修訂后方可實施。

2 結果

2.1 肩袖損傷患者疼痛得分比較

實驗組患者術后1 周、1 月疼痛評分均高低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 肩袖損傷患者疼痛得分比較（）

表1 肩袖損傷患者疼痛得分比較（）

組別對照組（n=35）實驗組（n=34）t P術前5.71±1.20 5.62±1.28 0.541 0.747術后1周2.11±1.30 1.47±1.16 2.116 0.034術后1月0.77±1.03 0.26±0.62 2.466 0.016術后3月0.03±0.17 0.06±0.24-0.609 0.545

2.2 肩袖損傷術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

實驗組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.982，P＜0.05，表2）。

表2 肩袖損傷患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較（n，%）

2.3 肩袖損傷患者住院費用及住院時間比較

實驗組患者住院時間、住院費用明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 肩袖損傷患者住院費用及住院時間比較（）

表3 肩袖損傷患者住院費用及住院時間比較（）

組別對照組（n=35）實驗組（n=34）t P住院時間（天）15.60±2.00 12.76±2.05 5.817＜0.001住院費用（元）47786.23±4290.64 42832.32±6811.87 3.626 0.001

2.4 肩袖損傷患者護理質量滿意度比較

實驗組患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.031，P＜0.05，表4）。

表4 肩袖損傷患者護理質量滿意度比較

2.5 肩袖損傷患者肩關節(jié)UCLA功能評分比較

實驗組患者功能恢復較對照組快，實驗組與對照組患者術后2周、1月、3月UCLA 功能評分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表5）。

表5 肩袖損傷患者肩關節(jié)UCLA功能評分比較（）

表5 肩袖損傷患者肩關節(jié)UCLA功能評分比較（）

組別對照組（n=35）實驗組（n=34）t P術前10.31±2.73 10.06±2.94 0.482 0.710術后2周21.17±1.77 22.00±3.57-2.708 0.009術后1月24.37±2.38 28.76±2.81-7.022＜0.001術后3月30.60±2.65 33.21±1.27-5.184＜0.001

3 討論

術前的充分準備，術中的精細配合及術后的科學指導是快速康復外科實施的前提。術前醫(yī)患的溝通交流，可以縮短與患者的心理距離，使患者對醫(yī)護人員產(chǎn)生依賴感、信任感，更主動地練習支具的使用及術后功能訓練的方法，盡早進入患者角色，適應術后的生活，促進快速康復。術中需要科學的選擇麻醉方式，精準的手術配合及控制患者體溫?；颊叩腕w溫（低于36 ℃）是外科手術常見的并發(fā)癥，低體溫會誘發(fā)心血管意外，每當體溫下降1.5 ℃時，心動過速的發(fā)生率就增加2 倍。低體溫會使機體免疫力下降，增加術后感染風險［11］。因此合理控制體溫是保障患者快速恢復的重要環(huán)節(jié)，本研究與楊龍慧等［12］等研究結果保持一致。文中提出“超前鎮(zhèn)痛”與“多模式鎮(zhèn)痛”的概念，即在疼痛發(fā)生前進行多模式干預，阻止或減輕中樞神經(jīng)致敏作用和感受傷害沖動的傳入，從而緩解術后疼痛、降低止痛藥物用量及延長鎮(zhèn)痛時間的目的［13］。本研究在患者術前術后進行疼痛干預，根據(jù)患者疼痛評分及時調整鎮(zhèn)痛藥的使用，減少疼痛刺激對機體的傷害，使患者保持無痛，促進患者早期功能訓練，減少術后并發(fā)癥。研究結果與胡文靜、李密等［14-16］認為疼痛干預可為早期功能訓練提供保障一致。功能鍛煉時需遵循循序漸進的原則，本研究根據(jù)疾病康復特點及患者實際情況，制定了詳細的康復計劃。將患者術后功能訓練具體細化到日，對患者每日所需鍛煉的頻次、方法、運動量都有明確的規(guī)定，患者訓練時就不會盲目，而是有章可循，功能訓練的依從性高，效果明顯。術后兩組間UCLA 評分顯示，實驗組患者術后2 周、1 月、3 月明顯優(yōu)于對照組，這可能與快速康復理念在圍手術期可加速患者康復、處理措施針對圍手術期有關。早期肩關節(jié)康復訓練，可促進代謝產(chǎn)物的吸收，減輕組織水腫，解除組織缺血缺氧狀態(tài)，減輕患者術后疼痛，提高日常生活能力，提升肌力，利于組織早期恢復［17-18］?？焖倏祻屯饪苾?yōu)化措施在肩袖損傷中的應用療效明確，可明顯減輕患者術后疼痛情況，促進肩關節(jié)功能恢復，同時縮短住院時間，改善了患者的生活質量，最終提高了患者對療效的滿意度。