敘事療法對心房顫動射頻消融術(shù)后患者疾病不確定感及健康相關(guān)行為的影響

丁 嵐 王 琳 來菊菊

江蘇省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇南京 210000

心房顫動是臨床常見的心律失常之一，可誘發(fā)心律衰竭、腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥。射頻消融術(shù)通過射頻電流產(chǎn)生熱量快速凝固壞死病變的心肌組織，阻斷快速心律失常傳輸通路，恢復(fù)心房正常節(jié)律。但術(shù)后易發(fā)生血栓栓塞等并發(fā)癥，需配合長期抗凝治療，這對患者的自我管理能力是一個考驗(yàn)[1]。而心房顫動射頻消融術(shù)后患者多伴有強(qiáng)烈的疾病不確定感，直接影響其抗凝依從行為[2]。如何化解患者的疾病不確定感，進(jìn)而提高自我管理能力，是該群體患者術(shù)后護(hù)理難點(diǎn)。敘事療法通過建立一種交互式信任關(guān)系，采用問題外化、重構(gòu)故事、挖掘“例外事件”等方法，以喚醒個體自我行為改變的內(nèi)在力量[3-4]。本研究重點(diǎn)探討敘事療法在心房顫動射頻消融術(shù)后患者護(hù)理干預(yù)中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019 年7 月至2020 年8 月江蘇省人民醫(yī)院收治的心房顫動射頻消融術(shù)后患者85例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合心房顫動管理指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②首次進(jìn)行射頻消融術(shù)治療；③能正常溝通?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?。排除標(biāo)準(zhǔn)：①終末期疾病或合并惡性腫瘤；②隨訪脫落。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組43例、對照組42例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

參照文獻(xiàn)[6-7]編制《心房顫動射頻消融術(shù)后患者健康教育手冊》，包括疾病及手術(shù)相關(guān)知識、抗凝用藥、健康相關(guān)行為等，并制成音視頻資料。對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括常規(guī)健康教育（發(fā)放手冊、個體指導(dǎo)等）、心理疏導(dǎo)、飲食干預(yù)、用藥指導(dǎo)、隨訪管理等，試驗(yàn)組同時應(yīng)用敘事療法。

（1）組建敘事療法小組：包括射頻消融術(shù)醫(yī)師1 名、護(hù)士長1 名、護(hù)士2 名，組織學(xué)習(xí)健康教育手冊、敘事療法、微信教育、同伴教育等相關(guān)知識，共培訓(xùn)3 次并考核合格。

（2）設(shè)計(jì)敘事主題：設(shè)計(jì)敘事主題，包括心理調(diào)護(hù)（2 主題）、健康相關(guān)知識（3 主題）、健康信念（2 主題）、健康相關(guān)行為（5 主題）。設(shè)計(jì)訪談提綱，采用面對面溝通（院內(nèi)）、微信支持（院外）、同伴支持（院外）、家屬支持（院內(nèi)、院外）等方式開展敘事療法，1 次/周，30～45 min/次。

（3）敘事療法：①問題外化。引導(dǎo)患者采用擬人化的方法敘述問題，實(shí)現(xiàn)人與問題分離。如“射頻消融術(shù)對您意味著什么？”而非“您什么時間發(fā)生心房顫動？”讓患者明白“心房顫動”只是一個客觀體，射頻消融術(shù)能夠趕走“心房顫動”。②解構(gòu)對話。將患者存在的問題視為一個獨(dú)立存在“個體”，強(qiáng)化“個體”對患者的影響，而非患者本身存在問題，讓患者意識到自己是解決問題的專家。如“心房顫動對您意味著什么？”“遵醫(yī)服用抗凝藥是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵”。③改寫對話。挖掘“例外”事件，采用行為藍(lán)圖（事件、環(huán)境、結(jié)果、時間、情節(jié)）描述事件，采用認(rèn)同藍(lán)圖（理解、認(rèn)知、學(xué)習(xí)）賦予事件意義，引導(dǎo)患者從“例外正向事件”中體驗(yàn)積極的自我價值感。如“您未患心房顫動時，是如何自我管理的？”④外部見證。邀請患者信任的朋友，共同分享患者故事，喚起其戰(zhàn)勝疾病的自信心和勇氣。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前、隨訪6 個月，比較下列指標(biāo)：①疾病不確定感。采用疾病不確定感量表[8]，包括不明確性（13 個條目）、不一致性（7 個條目）、復(fù)雜性（7 個條目）、不可預(yù)測性（5 個條目），每條目賦值1～5 分，分值越高不確定感越強(qiáng)烈。量表Cronbach’s α=0.845。②健康相關(guān)行為。采用自擬《心房顫動射頻消融術(shù)患者健康相關(guān)行為量表》，包括遵醫(yī)服藥（4 個條目）、定期監(jiān)測（3 個條目）、健康生活方式（6 個條目），每條目賦值1～4 分，分值越高健康相關(guān)行為水平越好。量表Cronbach’s α=0.907。③生活質(zhì)量。采用張誠霖等[9]中文版心房顫動生活質(zhì)量量表，包括生理維度（10 個條目）、心理維度（4 個條目）、性生活維度（3 個條目），每條目賦值1～5 分，總分17～85 分，分值越高生活質(zhì)量越高。量表Cronbach’s α=0.916。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后疾病不確定感評分比較

兩組隨訪6 個月均無失訪。干預(yù)前，兩組疾病不確定感評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；隨訪6 個月，兩組不一致性、復(fù)雜性、不可預(yù)測性、疾病不確定感評分均低于干預(yù)前，且試驗(yàn)組低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后疾病不確定感評分比較（分，±s）

表2 兩組干預(yù)前后疾病不確定感評分比較（分，±s）

注 與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05

2.2 兩組干預(yù)前后健康相關(guān)行為評分比較

干預(yù)前，兩組健康相關(guān)行為評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；隨訪6 個月，兩組遵醫(yī)服藥、定期監(jiān)測、健康生活方式、健康相關(guān)行為評分高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后健康相關(guān)行為評分比較（分，±s）

表3 兩組干預(yù)前后健康相關(guān)行為評分比較（分，±s）

注 與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量評分比較（P ＞0.05）；隨訪6 個月，兩組生理維度、心理維度、性生活維度、生活質(zhì)量評分高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組高于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

注 與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05

3 討論

我國心房顫動患者總數(shù)約為1000 萬例[10]。射頻消融術(shù)是治療心房顫動的主要手段[11-14]，但術(shù)后存在血栓栓塞等風(fēng)險，需患者長期配合抗凝治療。射頻消融術(shù)患者均伴有不同程度的疾病不確定感，心理彈性水平低，是導(dǎo)致其術(shù)后抗凝治療依從性差的主要原因[15-18]。

健康教育是提高心房顫動射頻消融術(shù)患者知信行的有效方法，積極心理干預(yù)能夠緩解患者疾病不確定感[19]，關(guān)鍵在于尋找有效的健康教育及心理干預(yù)方法。敘事療法源于敘事醫(yī)學(xué)，該療法建立在“交互式”的互動中，能夠保證護(hù)患交流的平等性與透明性，最大限度地屏蔽交流的阻礙因素，利于發(fā)現(xiàn)潛在問題與“例外”事件[20]。敘事療法理論認(rèn)為，人不是問題，問題本身才是問題?！叭伺c問題分離”是解決問題的關(guān)鍵[21]。將受咨詢對象對人生的理解、知識技能放在治療的核心位置，通過“去中心化”的幫助，為患者構(gòu)建“新的故事”，喚醒“例外”事件的自我潛能，從而實(shí)現(xiàn)心理治療[22-23]。張金梅等[24]報道，敘事療法能夠緩解肺癌化療患復(fù)發(fā)恐懼感。趙敏等[25]認(rèn)為，敘事療法能夠減輕婦科腫瘤患者病恥感。本研究通過實(shí)施敘事療法，結(jié)果顯示，隨訪6 個月，試驗(yàn)組不一致性、復(fù)雜性、不可預(yù)測性、疾病不確定感評分均低于對照組（P ＜0.05），所得結(jié)論也支持上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)。

敘事療法理論認(rèn)為，發(fā)現(xiàn)“例外”事件是解決問題的新視角。在充分傾聽患者故事的基礎(chǔ)上，心理咨詢師通過問題外化，尋找隱藏的“例外”事件，引導(dǎo)患者重構(gòu)“積極故事”，促進(jìn)態(tài)度與行為的改變[26-27]。如“心房顫動對您意味著什么？”讓患者明白探尋未發(fā)生心房顫動自我管理才是解決問題的關(guān)鍵，射頻消融術(shù)只是一種技術(shù)手段，養(yǎng)成健康行為才能保證射頻消融術(shù)的治療效果。同伴支持、家屬監(jiān)督等“外部見證”則可重建患者戰(zhàn)勝疾病的信心[28]。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組遵醫(yī)服藥、定期監(jiān)測、健康生活方式、健康相關(guān)行為評分高于對照組，薛亞玲等[29]、高倩等[30]將敘事療法應(yīng)用于慢性病患者中也有類似報道。疾病不確定感的降低、健康相關(guān)行為水平的提高，也是心房顫動射頻消融術(shù)后患者生活質(zhì)量得以明顯改善的主要原因。

綜上所述，敘事療法應(yīng)用于心房顫動射頻消融術(shù)后患者護(hù)理中，能夠緩解患者疾病不確定感，提高健康相關(guān)行為水平，進(jìn)而改善生活質(zhì)量。