慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰熱壅肺證的用藥規(guī)律探討

杜 娟 里自然 葉 焰

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V州中醫(yī)醫(yī)院肺病科，廣東廣州 510130；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院肺病科，廣東廣州 510130

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）以持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限為特征，肺功能顯著下降，甚至造成呼吸循環(huán)衰竭而導(dǎo)致死亡，是慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者再住院的主要原因，為家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。我國(guó)約有1 億COPD 患者，40 歲以上人群的患病率高達(dá)13.7%[2]。西醫(yī)對(duì)AECOPD 的治療以控制癥狀為主，但長(zhǎng)期使用抗生素和激素帶來(lái)了諸多副作用，中醫(yī)藥具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[3]。痰熱壅肺是急性發(fā)作的關(guān)鍵病機(jī)，更是臨床上最常見(jiàn)的證候之一[4-5]。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘的方法系統(tǒng)全面地呈現(xiàn)該疾病證型的組方規(guī)律，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源

在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)中采用高級(jí)檢索功能，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”或“AECOPD”和“痰熱”為主題詞，對(duì)2010 年1 月至2021 年6 月報(bào)道的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行檢索和篩選。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①中藥治療痰熱壅肺證AECOPD 的文獻(xiàn)；②有明確的中藥組成和劑量，且療效顯著的處方；③相同的處方只納入1 次。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①以針灸、中藥灌腸、穴位貼敷等為主；②無(wú)明確證型；③中成藥、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、綜述、meta 分析、實(shí)驗(yàn)類(lèi)文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范與預(yù)處理

采用Excel 2019 錄入組方建立中藥數(shù)據(jù)庫(kù)，并參照《中華人民共和國(guó)藥典》[6]，若未收錄則參照《中華本草》[7]對(duì)中藥名稱(chēng)進(jìn)行規(guī)范化處理，如“杏仁”改為“苦杏仁”、“浙貝”改為“浙貝母”、“全瓜蔞”改為“瓜蔞”等。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用Excel 2019 對(duì)中藥數(shù)據(jù)進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，按《中藥學(xué)》[8]統(tǒng)計(jì)藥物的功效分類(lèi)、四氣五味歸經(jīng)，生成表格、繪制雷達(dá)圖。使用SPSS Modeler 18.0 軟件Apriori 算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，最小支持度設(shè)為20%，最小規(guī)則置信度為70%，最大前項(xiàng)數(shù)為1。采用SPSS Statistics 26.0 軟件對(duì)高頻藥物進(jìn)行聚類(lèi)分析，生成樹(shù)狀聚類(lèi)圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)概括

共檢索到1095 篇文獻(xiàn)，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，最后共納入126 篇文獻(xiàn)，得到128 首處方，共178 種中藥。

2.2 中藥頻數(shù)分析

所有處方累計(jì)的藥物總頻次為1403 次，頻次＞15 次的中藥共有24 種，出現(xiàn)896 次，占總頻次的63.86%，前5 位的中藥分別是黃芩、苦杏仁、法半夏、甘草、桑白皮。藥物功效以清熱化痰、止咳平喘藥為主，配伍理氣、化濕、活血、瀉下藥，見(jiàn)表1。

表1 頻次＞15 次的中藥

2.3 四氣五味歸經(jīng)分析

分析178 種中藥的四氣五味歸經(jīng)，繪制雷達(dá)圖（圖1～3），顯示中藥四氣主要為寒、溫、平，藥味主要為苦、甘、辛，歸經(jīng)主要在肺、胃、肝、脾等，以入肺經(jīng)藥物為主。

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析與復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)

應(yīng)用SPSS Modeler 18.0 軟件，經(jīng)Apriori 算法分析得到20 組不同關(guān)聯(lián)藥物組合，按置信度由高到低進(jìn)行排列，所有組合提升度均＞1，均為有效規(guī)則，見(jiàn)表2。其中紫蘇子→桑白皮的關(guān)聯(lián)度最高，黃芩、苦杏仁配伍出現(xiàn)頻次最多。高頻藥物網(wǎng)絡(luò)圖見(jiàn)圖4。

表2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

2.5 聚類(lèi)分析

采用SPSS Statistics 26.0 對(duì)頻次＞15 次的高頻中藥進(jìn)行系統(tǒng)聚類(lèi)分析，見(jiàn)圖5。聚類(lèi)方法為最長(zhǎng)聚類(lèi)法，將其分為5 類(lèi)，統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表3。

表3 高頻中藥聚類(lèi)分析結(jié)果

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為COPD 屬于中醫(yī)“肺脹”“喘證”等范疇，多因肺失宣降，脾失轉(zhuǎn)樞，腎不納氣，致氣血津液輸布失常，痰濁氣滯，久病生瘀，痰瘀膠結(jié)，故屬本虛標(biāo)實(shí)之證，肺脾腎虧虛為本，痰瘀為標(biāo)實(shí)之邪[9-10]。急性期患者多因風(fēng)寒入里化熱或痰熱伏肺，而致肺氣壅塞，膨膨脹滿，上逆喘咳[11]。

高頻藥物以清熱化痰、止咳平喘藥為主，配伍理氣、化濕、活血、瀉下藥。治痰者先治氣，理氣化濕藥能調(diào)理肺氣宣降，恢復(fù)呼吸節(jié)律，助運(yùn)脾胃，以絕生痰之源。痰瘀為發(fā)病的宿根，活血藥從瘀論治改善肺臟氣血運(yùn)行[12]。肺與大腸相表里，運(yùn)用通腑藥正是基于肺腸同治理論辨治[13]。出現(xiàn)頻次最高的藥物有黃芩、苦杏仁、法半夏、甘草、桑白皮等。李東垣言黃芩“能瀉肺火而解肌熱”，張山雷認(rèn)為黃芩能“清上焦之火，定肺熱之喘嗽”，具有抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫、抗菌的作用[14-15]。李杲云“杏仁下喘，用治氣也”，能止咳平喘，促進(jìn)免疫，抑制炎癥，抗氧化，潤(rùn)腸通便[16]。法半夏有良好的鎮(zhèn)咳祛痰之效[17]。

四氣中寒藥居首取其清化直折痰熱之義，溫藥亦用較多。《難經(jīng)》曰“形寒飲冷則傷肺”，寒邪寒飲是肺病的夙因[18]。若肺熱病一味以寒藥為用，則傷肺臟陽(yáng)氣，助生痰飲，痰飲為陰邪，得溫藥則化、則行[19]。注重溫藥的運(yùn)用與“治肺不遠(yuǎn)溫”[20]和“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的思想相符。五味中苦能清實(shí)熱，泄?jié)駸?，痰熱傷陰耗氣，甘能補(bǔ)益氣血、和中緩急，辛藥開(kāi)宣肺氣、宣散表邪。藥以歸肺經(jīng)為要，病久及脾腎，藥入脾經(jīng)培土固衛(wèi)，入腎經(jīng)金水相生、呼納有度。肺火炎盛克木，歸肝經(jīng)平木疏肝，心主氣血，藥入心經(jīng)以安氣血運(yùn)行。

在關(guān)聯(lián)分析中，紫蘇子與苦杏仁相配，降氣平喘，為治痰壅氣逆之要藥；與法半夏、黃芩、浙貝母配伍，辛苦并用。桑白皮甘寒瀉肺而不傷氣，黃芩苦寒清解肺熱，同入肺經(jīng)以清肺瀉熱平喘[4]。石膏專(zhuān)解肺胃氣分實(shí)熱，與苦杏仁相伍，能使氣分實(shí)熱從大腸導(dǎo)出。浙貝母與黃芩解痰熱、散壅滯，瓜蔞與苦杏仁能豁頑痰，茯苓、陳皮與法半夏配伍，方諳二陳湯思想，健運(yùn)中焦脾土。

聚類(lèi)分析中第一類(lèi)方為桑白皮湯加減方，主治“肺氣有余，火焰盛作喘”，臨床上桑白皮湯對(duì)AECOPD痰熱證確有良好療效[21-22]。桑白皮瀉肺平喘，輔以黃芩、梔子清泄肺熱，熱退則無(wú)以煉津生痰；紫蘇子、浙貝母、苦杏仁降氣化痰，諸藥共奏清肺降氣、化痰止嗽之功。第二類(lèi)方為溫膽湯加減，陳皮、茯苓健脾化濕，半夏燥濕化痰，枳實(shí)行氣消痰，瓜蔞寬胸滌痰，具有溫而不寒、藥性平和的配伍特點(diǎn)，體現(xiàn)溫化痰飲的思想。第三類(lèi)方為麻杏石甘湯加減方，宣肺泄熱、平喘化痰，臨床用于肺脹痰熱證療效顯著[23-24]，方中麻黃、桔梗宣肺泄熱，火郁發(fā)之，石膏清肺潤(rùn)燥，魚(yú)腥草消癰排膿。第四類(lèi)方中地龍入肝經(jīng)通搜經(jīng)絡(luò)，祛除肺絡(luò)瘀血痰火，能抗凝血，抗血栓，調(diào)節(jié)免疫[25]。丹參、桃仁活血化瘀，全方共奏化痰平喘、祛瘀通絡(luò)之效。血不利則為水，瘀血去痰水自消，故該方可能為治療痰熱證肺脹的臨床有用新方。

綜上，通過(guò)整理痰熱壅肺型AECOPD 中藥處方的用藥頻次、功效、四氣五味歸經(jīng)，分析藥對(duì)關(guān)聯(lián)等，明確清肺化痰、止咳平喘為AECOPD 痰熱壅肺證的基本治法，理氣、化濕、活血、瀉下藥隨證搭配。本研究揭示目前中醫(yī)治療AECOPD 痰熱壅肺證的用藥規(guī)律，期望為今后辨證處方提供有效的治療思路和用藥參考。