溫針灸聯(lián)合仿生物電刺激治療腎虛血瘀型卵巢儲(chǔ)備功能減退患者的臨床效果

胡 靜 袁鈺寧 程 思

1.湖北省黃石市婦幼保健院婦女保健科，湖北黃石 435000；2.長(zhǎng)江大學(xué)文理學(xué)院，湖北荊州 434000

女性卵母細(xì)胞數(shù)量在胎兒期達(dá)到高峰，此后發(fā)生閉鎖，不再生[1]。卵巢儲(chǔ)備功能減退（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵母細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量下降，抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）水平和竇卵泡計(jì)數(shù)（antral follicle count，AFC）是與卵巢儲(chǔ)備功能相關(guān)性最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[2]。卵巢儲(chǔ)備反映了生殖潛能。DOR 在女性不孕因素中占10%，即使對(duì)于那些轉(zhuǎn)向輔助生殖技術(shù)尋求幫助的患者，DOR 也是一個(gè)重大挑戰(zhàn)[3]。證據(jù)表明，至少50%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是不明原因的，早期流產(chǎn)最常見原因是胚胎染色體非整倍體，非整倍體的發(fā)生率隨母體年齡增長(zhǎng)和DOR 而增加[4]，Wald 等[5]研究已驗(yàn)證了DOR與不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。DOR 是卵巢功能下降的早期，如果得不到及時(shí)治療，可在1～6 年內(nèi)發(fā)展為卵巢早衰[6]。針灸治療DOR 具有明確的特色與優(yōu)勢(shì)[7-8]。隨著科技的發(fā)展和生活水平的提高，電生理康復(fù)技術(shù)成為現(xiàn)階段婦科重要的治療手段，其中仿生物電刺激技術(shù)在DOR 中的應(yīng)用逐漸被關(guān)注[9]。本研究旨在觀察溫針灸聯(lián)合仿生物電刺激對(duì)腎虛血瘀證DOR 患者的影響，為DOR 中醫(yī)適宜技術(shù)的臨床應(yīng)用提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)湖北省黃石市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，篩選2021 年1 月至6 月湖北省黃石市婦幼保健院不孕不育門診確診的60例DOR 患者為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和西藥組，每組各30例。聯(lián)合組平均年齡為（36.9±7.5）歲；西藥組平均年齡為（37.1±6.4）歲，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按婦科內(nèi)分泌專著[10-11]擬定：卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）10～40 IU/L，或AMH＜3.31 mg/L（20～30 歲），AMH＜1.55 mg/L（＞30～40 歲），或AFC＜5 個(gè)，即可確診DOR。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[12]擬定腎虛血瘀證DOR 的判定標(biāo)準(zhǔn)。主癥：①月經(jīng)不規(guī)律，或量少、色暗、質(zhì)?。虎诓辉谢蜷]經(jīng)。次癥：①頭暈耳鳴；②腰膝酸痛，神疲乏力；③失眠多夢(mèng)；④性欲低下；⑤五心煩熱；⑥潮熱汗出。舌脈：舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)或細(xì)澀。凡具有全部主癥、至少兩項(xiàng)次癥者，結(jié)合舌脈，即可確診。

1.3 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～40 歲；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不配合治療或治療期間參與其他臨床試驗(yàn)；②合并其他可能導(dǎo)致閉經(jīng)的原因；③有精神系統(tǒng)疾病如癡呆、癲癇等；④伴嚴(yán)重的內(nèi)分泌、肝、腎等內(nèi)科疾病；⑤伴靜動(dòng)脈血栓高危因素；⑥疑患性激素依賴性腫瘤；⑦裝有心臟起搏器；⑧泌尿及生殖系統(tǒng)活動(dòng)性感染。

1.4 治療方法

聯(lián)合組參照《針灸學(xué)》[13]制訂溫針灸處方：關(guān)元、足三里、血海、三陰交、腎俞、次髎、太溪。操作方法：指導(dǎo)患者排空尿液，取仰臥位，針刺部位實(shí)施酒精消毒，采用0.35 mm×40 mm 的一次性針灸針（華佗牌），右手持針，直刺關(guān)元、足三里、血海、三陰交0.8～1 寸，得氣后留針。留針期間將一段長(zhǎng)2 cm 的艾條段（同仁堂牌）點(diǎn)燃插入針柄，灸兩壯，30 min 后起針?；颊吒鼡Q至俯臥位，取腎俞、次髎、太溪穴，溫針灸法同上。施灸時(shí)，在艾條段與皮膚之間放一小紙板以防燙傷。聯(lián)合組在溫針灸基礎(chǔ)上給予仿生物電刺激治療，將廣州杉山公司神經(jīng)肌肉刺激治療儀U4 治療頭置于陰道內(nèi)，具體方案：第1 次85 Hz/500 μs 電刺激+15 Hz/500 μs 電刺激，第2 次8～32 Hz/320～740 μs 電刺激+生物反饋，第3 次30 Hz/500 μs 電刺激+生物反饋，第4 次20～80 Hz/20～320 μs 電刺激+生物反饋，第5 次A3 生物反饋，第6、7 次給予不同場(chǎng)景的生物反饋，每次治療30 min。月經(jīng)周期第8 天開始溫針灸+仿生物電刺激聯(lián)合治療3 個(gè)療程，隔日1 次，7 次/療程。

西藥組于月經(jīng)第5 天起口服戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片（克齡蒙，拜耳醫(yī)藥保健公司，批號(hào)：680B，規(guī)格：戊酸雌二醇片每片含戊酸雌二醇2 mg，雌二醇環(huán)丙孕酮片每片含戊酸雌二醇2 mg 及醋酸環(huán)丙孕酮1 mg）1 片/d，無間斷服用21 d，停藥7 d 后繼續(xù)下一療程，連用3 個(gè)療程。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 中醫(yī)證候療效 按文獻(xiàn)[12,14]擬定中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)。證候評(píng)分=癥候指數(shù)×癥候程度（頭暈耳鳴、腰膝酸痛、神疲乏力、失眠多夢(mèng)、性欲低下、五心煩熱、潮熱汗出的證候指數(shù)為1，其他為0）；證候程度按輕重分別記0、1、2、3 分，各證候評(píng)分相加為最終得分（最高21 分），得分越高表示癥狀越嚴(yán)重。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。療效指數(shù)≥95%為治愈，70%～<95%為顯效，30%～<70%為有效，＜30%為無效。

1.5.2 西醫(yī)療效 ①血清學(xué)指標(biāo)（治療前后月經(jīng)第2 天空腹檢測(cè)）：FSH、FSH/黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、AMH 的改善。②經(jīng)陰道彩超（治療前后月經(jīng)第5 天測(cè)定）：卵巢體積（ovarian volume，OV）、卵巢血流收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）、搏動(dòng)指數(shù)（pulse index，PI）及AFC 的改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候療效比較

聯(lián)合組中醫(yī)證候療效優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組中醫(yī)證候積分低于治療前，且聯(lián)合組低于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

2.3 兩組治療前后性激素水平、AMH、AFC、OV、PSV、RI、PI 比較

治療前，兩組FSH、FSH/LH、AMH、AFC、OV、PSV、RI、PI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，聯(lián)合組AMH 高于治療前，且聯(lián)合組高于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；治療后，兩組AFC、OV 大于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），但兩組AFC、OV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組PSV高于治療前，且聯(lián)合組高于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；治療后，兩組FSH、FSH/LH、RI、PI 低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），但兩組FSH、FSH/LH、RI、PI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后性激素水平、AMH、AFC、OV、PSV、RI、PI 比較

3 討論

DOR 的發(fā)生可能與年齡、遺傳、感染、環(huán)境、免疫、手術(shù)、放化療、心理應(yīng)激等因素有關(guān)[15]。目前的共識(shí)是，DOR 是一種病因復(fù)雜、缺乏明確有效治療方法的疾病。西醫(yī)以激素替代療法（hormone replacement therapy，HRT）為主，克齡蒙由于其序貫的雌、孕激素成分，在誘導(dǎo)及調(diào)整月經(jīng)周期的同時(shí)不影響排卵，因而廣泛用于DOR 患者[16-17]，故本研究選用克齡蒙作為對(duì)照。盡管HRT 能顯著改善月經(jīng)不調(diào)等癥狀，但其有嚴(yán)格的禁忌證，存在生殖激素應(yīng)用的副作用，需患者定期返院評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)，因而限制了其臨床應(yīng)用。

DOR 屬中醫(yī)“不孕”“閉經(jīng)”“月經(jīng)過少”等范疇。《素問·上古天真論》：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”。腎為天癸之源，沖任之本，腎中所藏精氣是產(chǎn)生月經(jīng)和孕育胎兒的基礎(chǔ)、動(dòng)力。夏桂成教授認(rèn)為腎精虧虛是導(dǎo)致DOR 的根本原因[18]。腎虛精虧，沖任虛衰，血海不能滿盈，胞宮、胞脈失養(yǎng)，致月經(jīng)不調(diào)、不孕；腎氣不足，血流不暢，沖任阻滯，卵巢血供減少。綜上，該病證以腎虛血瘀為主。補(bǔ)后天之本（脾胃）可資先天之本（腎），故補(bǔ)腎、健脾胃、養(yǎng)血活血為該病的主要治療原則?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)一步證實(shí)了補(bǔ)腎調(diào)沖任二脈可以調(diào)節(jié)卵巢功能[19]。

近年來，針灸治療卵巢疾病的研究日益增多[19-20]，主要通過刺激神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)，調(diào)節(jié)FSH、LH、雌二醇含量，優(yōu)化下丘腦-垂體-卵巢軸。龐俏茹等[6]結(jié)果顯示，艾灸可介導(dǎo)Nrf2/HO-1 信號(hào)通路提高DOR 大鼠卵巢抗氧化應(yīng)激能力，促進(jìn)顆粒細(xì)胞的增殖并抑制細(xì)胞凋亡，改善卵母細(xì)胞質(zhì)量[21]。溫針灸乃針刺與艾灸協(xié)同發(fā)揮作用，針刺得氣時(shí)，艾灸的熱力通過經(jīng)脈感傳，使溫?zé)嶙饔糜行B入體內(nèi)，強(qiáng)化針刺和灸的治療效應(yīng)。此外，溫針灸還可直接作用于卵巢，降低卵巢動(dòng)脈血流阻抗，改善局部微環(huán)境，改善卵巢的組織學(xué)形態(tài)[22]。針灸足三里能健脾胃而化生氣血[13]；關(guān)元與腎俞及太溪配用可益腎固本，調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮軸[13]；次髎主治婦科生殖系統(tǒng)疾病，可強(qiáng)腰壯腎、理氣行瘀通絡(luò)[23]；三陰交為肝脾腎三經(jīng)交會(huì)穴，可補(bǔ)腎健脾調(diào)肝；血海乃婦科統(tǒng)血調(diào)經(jīng)要穴，與三陰交及次髎同用可使氣血、沖任調(diào)和，經(jīng)閉可通[22]。以上諸穴配伍，共奏補(bǔ)腎、健脾胃、養(yǎng)血活血之功。

卵巢血供是維持卵巢生理機(jī)能的前提，卵巢血供減少，卵泡缺血缺氧，致卵泡質(zhì)量下降、性激素分泌異常[20]。仿生物電刺激技術(shù)利用不同頻率電流刺激盆底肌及其支配神經(jīng)，加速細(xì)胞新陳代謝，加速卵巢及周圍血液流動(dòng)，增大卵巢血流灌注，促進(jìn)卵泡發(fā)育，達(dá)到修復(fù)卵巢功能的目的[24-25]。

本研究通過比較腎虛血瘀證DOR 患者治療前后中醫(yī)證候積分、性激素、AMH、OV、AFC、PSV 等變化情況，為臨床治療DOR 提供科學(xué)依據(jù)。尤其是AFC 及AMH 的改變，AFC 與卵巢儲(chǔ)備功能呈正相關(guān)[2]，AMH是評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能最準(zhǔn)確的指標(biāo)[2]。綜上，溫針灸聯(lián)合仿生物電刺激能有效改善腎虛血瘀證DOR 患者的臨床癥狀，增加卵巢血流灌注，起到增大卵巢體積和調(diào)節(jié)性激素的作用，同時(shí)改善AMH 及AFC，提高卵巢儲(chǔ)備力，有望成為生育力保護(hù)及預(yù)防卵巢早衰的新方法。但本研究觀察時(shí)間較短，溫針灸聯(lián)合仿生物電刺激治療DOR 的遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步隨訪。