電子支氣管鏡下冷凍介入治療支氣管結(jié)核的臨床療效及安全性評價

趙光強 王彬 陳運庭 梁文笑 梁桂林 林容

氣管支氣管結(jié)核(tracheobronchial tuberculosis)是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病，屬于下呼吸道結(jié)核[1]。氣管支氣管結(jié)核容易導(dǎo)致氣管支氣管狹窄和堵塞，是我國最常見的良性氣道狹窄的原因[2]，嚴重者影響患者肺功能，造成生活質(zhì)量下降，甚至喪失勞動能力。本研究收集了三亞市人民醫(yī)院部分患者的臨床資料，探討了電子支氣管鏡下冷凍介入治療支氣管結(jié)核的臨床療效及安全性。

對象和方法

一、研究對象

圖1 患者，女性，56歲。治療前，患者右中葉支氣管管口周圍可見大量干酪樣壞死物堵塞 圖2 治療期間，患者右中葉支氣管管口清晰可見，無明顯狹窄，周圍黏膜稍充血，可見少許白色壞死物 圖3 治療后，患者右中葉支氣管管口周圍黏膜正常，管腔通暢稍狹窄，無干酪樣壞死和膿苔

1. 研究對象及分組：選擇三亞市人民醫(yī)院2016年12月至2019年11月收治的支氣管結(jié)核患者作為研究對象。其中，2018年1月以前我院未開展電子支氣管鏡下冷凍治療，通過隨機數(shù)字表法從59例收治的患者中選取30例患者，作為對照組；2018年2月以后我院開展電子支氣管鏡下冷凍治療，通過隨機數(shù)字表法從75例收治的患者中選取30例患者，作為觀察組。

2. 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)為，(1)年齡18～70歲；(2)符合2012年《支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)為，(1)存在精神疾病，意識障礙；(2)合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病及氣道良、惡性腫瘤；(3)合并心、肝、腎等嚴重臟器損害及凝血功能障礙；(4)不能耐受電子支氣管鏡診治；(5)哺乳期、妊娠期婦女。

3.治療方法：對照組給予規(guī)范、足量的2H-R-Z-E/10H-R-E 方案(H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇)進行全身抗結(jié)核治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上輔助使用電子支氣管鏡下冷凍介入治療，具體方案：所有患者均進行書面告知操作方式、麻醉方式及治療風(fēng)險，并簽署治療同意書。術(shù)前4 h禁食，2 h禁水，常規(guī)采用2%利多卡因局部麻醉，部分不耐受的患者選擇鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或全身麻醉，術(shù)后禁食、禁水2 h。經(jīng)電子支氣管鏡清理氣道內(nèi)分泌物及壞死組織，將冷凍探頭置入至病灶處，根據(jù)具體情況首先采用凍切，然后采用凍融進行治療，凍融持續(xù)冷凍約1～3 min，然后自然解凍。每周鏡下治療1次，3個月為1個療程。注意觀察其并發(fā)癥發(fā)生情況，如患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或不能耐受的并發(fā)癥將暫停其相關(guān)治療。觀察組典型病例見圖1～3。

二、研究方法

收集兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、癥狀改善時間、治療前后氣道內(nèi)徑的變化，以及并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組患者的臨床治療療效。氣道內(nèi)徑的測量采用電子支氣管鏡下標(biāo)尺測量聯(lián)合胸部 CT測量的方法[4]。

臨床療效判定[5-6]：(1)顯效：患者自覺癥狀消失，支氣管鏡下活動性結(jié)核病灶吸收，管腔無狹窄，深部痰涂片連續(xù)2次抗酸桿菌染色陰性，胸部CT提示呼吸道病灶完全吸收；(2)好轉(zhuǎn)：患者自覺癥狀較治療前有所好轉(zhuǎn)，支氣管鏡下活動性結(jié)核病灶有吸收，管腔輕度狹窄，深部痰涂片連續(xù)2次抗酸桿菌染色陰性或痰菌數(shù)較治療前減少一個“+”，胸部CT提示呼吸道病灶吸收面積≥原病灶面積的1/2；(3)無效：患者自覺癥狀較治療前無變化，支氣管鏡下顯示活動性結(jié)核病灶無明顯吸收，管腔狹窄，痰涂片連續(xù)2次抗酸桿菌染色仍陽性；胸部CT提示呼吸道病灶無明顯變化；(4)惡化：患者自覺癥狀較治療前加重或增多；支氣管鏡下顯示活動性結(jié)核病灶增大或氣道堵塞，痰涂片連續(xù)2次抗酸桿菌染色仍陽性，胸部CT提示呼吸道病灶擴大或播散?？傆行?(顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、基本資料

對照組患者中，男10例，女20例；年齡20～68歲，平均年齡(42.83±2.67)歲。觀察組患者中，男11例，女19例；年齡19～67歲，平均年齡(40.93±2.48)歲。兩組患者性別、年齡、合并疾病等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

二、兩組患者深部痰涂片抗酸桿菌染色轉(zhuǎn)陰情況

經(jīng)過3個月的治療后，對照組深部痰涂片抗酸桿菌染色轉(zhuǎn)陰20例，轉(zhuǎn)陰率為66.7%(20/30)，觀察組轉(zhuǎn)陰27例，轉(zhuǎn)陰率為90.0%(27/30)。觀察組深部痰涂片抗酸桿菌染色轉(zhuǎn)陰率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.812，P=0.028)。

三、兩組患者癥狀改善時間及氣道內(nèi)徑變化情況

兩組患者咳嗽、咳痰、氣短改善時間的比較，對照組均高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；治療后氣道內(nèi)徑改善情況的比較，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。觀察組治療后較治療前氣道內(nèi)徑明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.632，P<0.001)；對照組治療前后氣道內(nèi)徑未見明顯改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.539，P=0.592)。

四、兩組患者臨床療效的比較

觀察組患者顯效25例(83.4%)，有效4例(13.3%)，無效1例(3.3%)；對照組患者顯效20例(66.7%)，有效3例(10.0%)，無效7例(23.3%)。觀察組治療總有效率(96.7%)明顯高于對照組(76.7%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.192，P=0.023)。

五、并發(fā)癥

觀察組中，3例患者氣道肉芽增生病灶較大者行凍切過程中有少量出血，局部給予腎上腺素后，出血完全停止；2例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，給予對癥處理后癥狀緩解；1例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度疼痛不適，復(fù)查胸部 X 線未見異常，給予對癥處理后癥狀緩解；1例術(shù)后呼吸困難稍有加重，給予吸氧及霧化治療后癥狀緩解；所有患者均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。對照組僅常規(guī)給予抗結(jié)核治療，無上述并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者癥狀改善時間和治療前后氣道內(nèi)徑變化情況

討 論

氣管支氣管結(jié)核的診斷較肺結(jié)核更為困難，而早診斷早治療有利于改變氣管支氣管結(jié)核的病程。近年來，隨著各種診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，氣管支氣管結(jié)核的檢出率越來越高。據(jù)國外文獻報道，超過40%的活動性肺結(jié)核并發(fā)氣管支氣管結(jié)核。氣管支氣管結(jié)核經(jīng)積極全身抗結(jié)核治療如不能完全治愈，會引起支氣管破壞甚至不可逆損傷，出現(xiàn)氣管、支氣管狹窄，造成遠端肺部反復(fù)感染、肺不張或肺毀損等，也是結(jié)核病復(fù)發(fā)和耐藥結(jié)核病發(fā)生的重要原因之一[7-8]。

支氣管結(jié)核在黏膜與黏膜下層形成大量的結(jié)核結(jié)節(jié)，支氣管壁正常結(jié)構(gòu)易受到嚴重破壞，普通的藥物難以滲透到病灶內(nèi)部[9]，單純的全身化療患者中部分出現(xiàn)主或葉支氣管閉塞，引發(fā)一側(cè)全肺或肺葉不張，嚴重影響了患者肺功能及生活質(zhì)量。

近年來，隨著介入呼吸病學(xué)的發(fā)展，經(jīng)氣道介入治療是通暢氣道、改善肺功能、降低肺損傷風(fēng)險的重要措施[10]。支氣管結(jié)核在氣管鏡下分為六型，而肉芽增殖型是臨床中較為常見的一種類型[1]。肉芽增殖型支氣管結(jié)核若不進行局部治療會導(dǎo)致病變組織增生，致管腔狹窄閉塞，甚至?xí)鸱尾粡?，病變?nèi)暨M一步加重甚至?xí)址钢夤莛つぜ凹樱瑢?dǎo)致支氣管壁破壞，最終導(dǎo)致支氣管瘺[5]。冷凍治療術(shù)作為一種安全有效的介入治療手段，廣泛用于氣管支氣管結(jié)核的治療[11]，特別適用于其中的肉芽增殖型和潰瘍壞死型，尤其是伴有氣道狹窄需要行擴張術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備者[12]，可以有效清除氣道內(nèi)的黏液栓、干酪樣壞死物及過度增生的肉芽組織，能夠最大程度地緩解支氣管狹窄[13]，可明顯提高氣管支氣管結(jié)核的治愈率，防止支氣管壁破壞、支氣管狹窄或閉塞。

本研究結(jié)果顯示，觀察組痰菌轉(zhuǎn)陰率及治療總有效率明顯高于對照組，咳嗽、咳痰、氣短癥狀改善時間較對照組明顯縮短；觀察組與對照組治療前后氣道內(nèi)徑均變大，但觀察組治療后氣道內(nèi)徑較對照組明顯改善。同時觀察組總有效率高達96.7%，提示支氣管冷凍介入治療聯(lián)合常規(guī)抗結(jié)核治療對于氣管支氣管結(jié)核治療效果更為顯著，這與趙磊等[6]報道的結(jié)論相符。

冷凍介入技術(shù)根據(jù)臨床需求可以分為凍融和凍切 2 種方式[14]。凍融即將冷凍探頭的金屬部分放在病灶表面或內(nèi)部持續(xù)冷凍1～3 min，然后解除冷凍，使組織自然解凍；凍切為在冷凍未完全溶解前迅速回拉探頭直接撕扯下壞死組織。凍融術(shù)的主要作用機制是運用冷凍技術(shù)的探頭局部產(chǎn)生-80 ℃ 左右的超低溫，使局部結(jié)核性肉芽腫組織及結(jié)核分枝桿菌菌體因組織內(nèi)的水分迅速結(jié)晶成冰造成細胞脫水、細胞停止分裂并融解壞死，還能使局部血流停止及微血栓形成，導(dǎo)致細胞壞死和凋亡[1,15]。冷凍治療主要適用于腔內(nèi)存在病變及含水量較多的肉芽組織，對含水量較少的氣管軟骨影響小，因此冷凍治療并發(fā)癥少，幾乎不會發(fā)生氣道穿孔，治療后肉芽組織增生、纖維瘢痕形成率低[16]。本研究選取的30例氣管支氣管結(jié)核患者冷凍治療后均未出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫、大出血、穿孔、心律失常等嚴重并發(fā)癥，提示冷凍介入治療安全性良好。

綜上所述，在常規(guī)規(guī)范的抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上聯(lián)合電子支氣管鏡下冷凍治療氣管支氣管結(jié)核患者，能進一步提升療效，縮短癥狀緩解時間，安全性良好。但由于本研究樣本量小，且還需要進一步對患者進行隨訪，因此，應(yīng)采集更大樣本進行深入分析，才能得出更為可靠的結(jié)論。