超聲引導(dǎo)下胸膜活檢與內(nèi)科胸腔鏡在結(jié)核性胸膜炎診斷中的價(jià)值

陶韜 吳鵬 鮑曉利 唐楠

結(jié)核性胸膜炎是胸腔積液最常見(jiàn)的原因之一。明確其診斷需要在標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)典型的肉芽腫性病變或經(jīng)涂片/培養(yǎng)找到結(jié)核分枝桿菌，但涂片和培養(yǎng)檢測(cè)胸腔積液的陽(yáng)性率較低，故組織病理學(xué)檢查成為重要的診斷手段。常用的胸膜活檢方法包括閉式胸膜盲檢、超聲引導(dǎo)下胸膜活檢(ultrasound-guided pleural biopsy，USPB)、CT引導(dǎo)下胸膜活檢、內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢(medical thoracoscopy pleural biopsy，MTPB)、外科胸腔鏡胸膜活檢。閉式胸膜盲檢由于沒(méi)有圖像引導(dǎo)，取材失敗率較高，術(shù)后并發(fā)癥也較多，對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷陽(yáng)性率較低(40%～90%)[1-2]；而外科胸腔鏡診斷率雖然超過(guò)90%，但需要全身麻醉，臨床風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥較多，住院花費(fèi)也更高[3-4]，兩者均在臨床應(yīng)用上受到一定程度的限制[5-6]。CT引導(dǎo)下胸膜活檢的診斷率雖然超過(guò)80%，尤其當(dāng)胸膜厚度≥1 cm時(shí)，其診斷率可達(dá)93.7%，但該檢查具有輻射，且不能在床旁完成[7]。胸腔超聲檢查既往僅用于評(píng)估胸腔積液量、了解壁層胸膜厚度及定位胸腔穿刺入路，但近年來(lái)，其應(yīng)用范圍已擴(kuò)大到胸膜活檢領(lǐng)域，使得USPB也在結(jié)核病檢測(cè)領(lǐng)域發(fā)揮了強(qiáng)大的應(yīng)用價(jià)值，其組織取材效率較閉式胸膜盲檢更高，并發(fā)癥更少[8]，但在結(jié)核性胸膜炎檢測(cè)方面的數(shù)據(jù)仍較缺乏。鑒于此，筆者比較了診斷率超過(guò)90%的MTPB與USPB對(duì)結(jié)核性胸膜炎的臨床應(yīng)用效果，為尋求結(jié)核性胸膜炎更適宜的病理取材方式提供數(shù)據(jù)支持。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

以“結(jié)核性胸膜炎”為關(guān)鍵詞在聯(lián)眾HIS系統(tǒng)電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索，按照入組標(biāo)準(zhǔn)搜集到2014年1月至2019年12月重慶市涪陵中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科診斷為結(jié)核性胸膜炎的390例出院患者，以其中有病理活檢的139例患者作為研究對(duì)象。其中，行USPB 43例(USPB組)、行MTPB 96例(MTPB組)。進(jìn)一步采集相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、有無(wú)肺結(jié)核病史、病程、有無(wú)合并癥(塵肺、糖尿病、冠心病、高血壓、艾滋病、腫瘤、結(jié)締組織病、慢性肝病等)、血清白蛋白水平、壁層胸膜厚度，以及胸腔積液最大前后徑、有無(wú)分隔包裹、白細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞比值、腺苷脫氨酶(ADA)及白蛋白水平等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)活檢方式為USPB或MTPB；(3)接受了3H-R-Z-E/6～9H-R方案的抗結(jié)核治療，并經(jīng)過(guò)1～12個(gè)月的電話及門(mén)診隨訪確認(rèn)了抗結(jié)核治療的有效性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由心力衰竭、肝硬化、低蛋白血癥、原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤等其他原因?qū)е碌男厍环e液；(2)診斷性抗結(jié)核治療患者；(3)閉式胸膜盲檢、外科胸腔鏡胸膜活檢患者。該研究方案獲得重慶市涪陵中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

由于兩組患者觀察數(shù)據(jù)未隨機(jī)分組，為避免混雜變量導(dǎo)致的系統(tǒng)性偏差，研究依據(jù)就近原則按照1∶1對(duì)臨床相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配(propensity score matching，PSM；卡鉗值取0.02)。兩組中各有31例患者匹配成功。兩組患者一般基線特征比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，具體見(jiàn)表1。因腫瘤和結(jié)蹄組織病患者例數(shù)過(guò)少(各1例，0.72%)未進(jìn)行匹配，同時(shí)兩組均無(wú)慢性肝病、艾滋病患者。

二、研究方法

1.儀器：TOSHIBA彩色多普勒超聲診斷儀(高頻凸陣探頭頻率2～5 MHz；線陣探頭頻率7～11 MHz)、巴德活檢槍、18 G一次性半切割活檢針(取材長(zhǎng)度15～22 mm)、電子支氣管鏡代內(nèi)科胸腔鏡(PENTAX)、可彎曲電子內(nèi)科胸腔鏡(奧林巴斯-260型)。

2.USPB取材：患者健側(cè)臥位，使用凸陣探頭，自上而下掃查患側(cè)胸腔，觀察壁層胸膜增厚情況并記錄胸膜厚度。選取胸膜較厚部位穿刺，壁層胸膜不厚且配合較好的患者選取增厚的膈胸膜進(jìn)行穿刺。常規(guī)消毒、鋪巾，2%鹽酸利多卡因局部麻醉，無(wú)菌探頭套包裹探頭，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)，穿刺針沿超聲引導(dǎo)方向刺入壁層胸膜后傾斜與胸膜接近平行后激發(fā)切割，完成穿刺。一般取材2個(gè)部位，每個(gè)部位穿刺2～3針，現(xiàn)場(chǎng)肉眼評(píng)估標(biāo)本滿意情況，標(biāo)本不滿意時(shí)最多取5針。

表1 不同基線特征在兩組患者中的分布

3.MTPB取材：患者健側(cè)臥位，術(shù)前充分鎮(zhèn)痛和輕度鎮(zhèn)靜，以超聲定位點(diǎn)為手術(shù)部位。消毒、鋪洞巾，2%利多卡因局部麻醉后切開(kāi)皮膚約1.5 cm，沿肋骨走行鈍性分離肋間肌后直達(dá)胸膜，將Trocar插入胸腔，拔除管芯，送入支氣管鏡(代替內(nèi)科胸腔鏡)或內(nèi)科胸腔鏡，緩慢抽取積液直至臟壁層胸膜、膈胸膜充分顯露，控制胸腔鏡，分別觀察臟壁層胸膜、膈胸膜以及肋膈角。至少在3個(gè)不同部位(壁層胸膜和膈胸膜病灶處)進(jìn)行活檢取材，每個(gè)部位鉗取組織3～5塊。術(shù)后退出胸腔鏡，放置24 F胸腔閉式引流管并接水封瓶。2～5 d后酌情拔管。

4.活檢組織送檢：所有組織標(biāo)本置于定性濾紙片上，10%甲醛液固定，送組織病理學(xué)檢查。結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：胸膜組織檢出結(jié)核分枝桿菌或結(jié)核分枝桿菌脫氧核糖核酸(tuberculosis deoxyribonucleic acid，TB-DNA)陽(yáng)性、胸膜組織病理符合典型的干酪樣肉芽腫。

5.觀察指標(biāo)：兩種活檢取材方式的取材成功率、病理診斷率、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)長(zhǎng)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

研究顯示，兩種取材方式在病理診斷、取材成功率，以及皮下血腫、醫(yī)源性氣胸等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；USPB組皮下氣腫、疼痛等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和住院時(shí)間均明顯低于或短于MTPB組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。兩組均未發(fā)生胸膜反應(yīng)、血胸、空氣栓塞等術(shù)后不良反應(yīng)。具體見(jiàn)表2。

討 論

在我國(guó)，結(jié)核性胸膜炎是引起滲出性胸腔積液的常見(jiàn)原因，可導(dǎo)致胸膜纖維化、鈣化和增厚，繼而發(fā)生限制性通氣功能障礙[10]。既往通過(guò)診斷性胸腔穿刺取胸腔積液進(jìn)行腺苷脫氨酶、γ-干擾素、GeneXpert MTB/RIF等分析，可以獲得較高的準(zhǔn)確性[2，11]，但明確診斷仍需要在組織中發(fā)現(xiàn)典型的肉芽腫性病變或涂片/培養(yǎng)找到結(jié)核分枝桿菌。研究發(fā)現(xiàn)，痰液的結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率僅有10%～35%，分子檢測(cè)陽(yáng)性率相對(duì)較高，但也僅為20%～81%[12]，抗酸桿菌涂片鏡檢的陽(yáng)性率更低。而胸腔積液的涂片和培養(yǎng)陽(yáng)性率較痰液更低，難以滿足臨床診斷的需求，故組織病理學(xué)檢查成為診斷結(jié)核性胸膜炎的重要手段。

表2 不同觀察指標(biāo)在兩組患者中的分布

在取材方面，閉式胸膜盲檢和外科胸腔鏡檢查均存在一定不足，臨床應(yīng)用受限。而MTPB可以直接檢查胸膜，并在鏡下直視觀察取材，其診斷率超過(guò)90%，優(yōu)于閉式胸膜盲檢和外科胸腔穿刺術(shù)檢查[3-4,13-14]，但對(duì)于合并化膿性感染及胸腔積液復(fù)雜分隔包裹時(shí)，MTPB則有較高的取材失敗風(fēng)險(xiǎn)，盡管在取材時(shí)可以通過(guò)向胸腔內(nèi)注射尿激酶來(lái)提高取材成功率[15]，但同時(shí)會(huì)增加出血事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，在行MTPB檢查的82例患者中，有6例因胸膜粘連而無(wú)法行胸腔鏡檢查，這些患者最終有4例(4/6)通過(guò)USPB取材成功并確診，提示在無(wú)法行胸腔鏡檢查時(shí)，USPB是有力的補(bǔ)充取材方法[16]。而對(duì)同一取材方法研究時(shí)，發(fā)現(xiàn)取材成功率的差異可能與胸膜有無(wú)增厚、穿刺活檢針直徑(活檢鉗夾的直徑)、單次胸膜取材的大小、胸膜組織單個(gè)取材點(diǎn)切割(鉗夾)的次數(shù)(是否≥3次)、有無(wú)多點(diǎn)取材(取材點(diǎn)是否≥2處)、胸腔積液有無(wú)包裹分隔、肺部有無(wú)結(jié)核病灶、病程時(shí)間長(zhǎng)短等存在一定的相關(guān)性[17-18]。而本研究中，USPB組的取材成功率與MTPB組的取材成功率無(wú)差異，認(rèn)為是本組患者在選擇取材方法時(shí)，手術(shù)醫(yī)師正確評(píng)估了患者適宜性，并沒(méi)有僵化地依據(jù)疾病類(lèi)型進(jìn)行取樣，使得兩種取材方法均發(fā)揮了最大優(yōu)勢(shì)。值得注意的是，USPB組中有少數(shù)患者在取材過(guò)程中取到了肋間骨骼肌，但這并沒(méi)有降低USPB組的取材成功率，故認(rèn)為，在結(jié)合患者病情后，USPB可能要優(yōu)于MTPB，這有待后期進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究。

研究還發(fā)現(xiàn)，USPB組對(duì)結(jié)核性胸膜炎的病理診斷率為74.2%，高于另一研究中66.7%的診斷率[7]，這可能與臨床醫(yī)師、操作方法等不同有關(guān)。但與MTPB組(64.5%)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明USPB在診斷結(jié)核性胸膜炎方面并不劣于MTPB，可認(rèn)為這兩種方法在成功取材后對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值一致。有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性胸膜炎的胸膜厚度與病理診斷率密切相關(guān)，當(dāng)胸膜厚度明顯增大且≥3 mm時(shí)，USPB的病理診斷率明顯增高[17]，但胸膜厚度并不與MTPB和USPB的病理診斷率明顯相關(guān)[16]。本研究還發(fā)現(xiàn)，不論是胸膜厚度<3 mm，還是≥3 mm，USPB組的病理診斷率均與MTPB組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可以看出隨著胸膜厚度的增加，病理診斷率也會(huì)升高，但這還需要更大樣本及多中心研究的進(jìn)一步證實(shí)。

因MTPB是一種侵入性手術(shù)，其在并發(fā)癥、診療費(fèi)用和住院時(shí)間方面理論上均應(yīng)高于或長(zhǎng)于USPB。故有研究證實(shí)，行MTPB檢查后的疼痛、皮下氣腫、氣胸、出血和繼發(fā)性膿胸等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯高于USPB[16,19]。甚至有臨床報(bào)道了1例患者因行MTPB檢查出現(xiàn)人工氣胸而死亡、6例患者(0.3%)出現(xiàn)肺撕裂傷、2例患者(0.1%)出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫，這些嚴(yán)重的并發(fā)癥可能是空氣栓塞、膈肌運(yùn)動(dòng)障礙或循環(huán)系統(tǒng)受到抑制產(chǎn)生的[20]。而本研究發(fā)現(xiàn)兩種取材方法在術(shù)后氣胸、皮下血腫的發(fā)生率均無(wú)差異，僅在皮下氣腫、疼痛方面存在差異。這可能與本研究匹配患者較少有關(guān)，需要更大樣本進(jìn)一步研究。研究結(jié)果還顯示，USPB組患者的住院時(shí)間明顯短于MTPB組，提示USPB在并發(fā)癥的發(fā)生率方面更安全可靠，患者愈合時(shí)間更短。但這并不能認(rèn)為，USPB就一定優(yōu)于MTPB，筆者認(rèn)為，對(duì)于疑似結(jié)核性胸膜炎患者，只有在綜合了患者的胸膜厚度、腺苷脫氨酶水平、胸腔積液是否包裹，以及經(jīng)濟(jì)承受能力等情況下，才能在保證不同方法取材成功率和病理診斷率的基礎(chǔ)上，做出更適宜于患者的個(gè)體化選擇。尤其是對(duì)那些基礎(chǔ)疾病較重、合并癥較多的老年患者，當(dāng)無(wú)法在床旁進(jìn)行MTPB檢查時(shí)，USPB即可展示其便攜性和可及性的特點(diǎn)，并可降低一些潛在的臨床風(fēng)險(xiǎn)，故建議在有條件開(kāi)展的臨床機(jī)構(gòu)中作為常規(guī)推薦。

綜上所述，USPB和MTPB對(duì)結(jié)核性胸膜炎患者的取材成功率和病理診斷率均較高，考慮USPB操作更簡(jiǎn)單，并發(fā)癥、侵襲性和成本更低，對(duì)有胸膜粘連的患者更有應(yīng)用前景，認(rèn)為對(duì)于擬診結(jié)核性胸膜炎的患者，在結(jié)合患者具體情況后USPB可能比MTPB更可取。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突