氣管插管和喉罩在手術(shù)室與滑雪場(chǎng)雪道建立人工氣道時(shí)間的比較

白 鵬，懷 偉，夏 天，楊鐘瑋，郭向陽(yáng)，周 方△

(1.北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191； 2.北京大學(xué)第三醫(yī)院急診科，北京 100191； 3.北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191)

2022年北京冬季奧林匹克運(yùn)動(dòng)會(huì)是我國(guó)第一次承辦，具有重大的歷史意義。冬季奧林匹克運(yùn)動(dòng)會(huì)比賽項(xiàng)目與夏季奧林匹克運(yùn)動(dòng)會(huì)具有很大的區(qū)別，對(duì)醫(yī)療保障也提出了特殊的要求?；┦且豁?xiàng)高速、高風(fēng)險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)，其參與者損傷率和嚴(yán)重?fù)p傷率都在冬季運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中名列前茅。同時(shí)，高海拔、寒冷等客觀條件本身就可能引起滑雪參與者心跳驟停，不論是現(xiàn)場(chǎng)搶救還是傷者轉(zhuǎn)運(yùn)，過(guò)程中都可能需要呼吸控制，因此相當(dāng)一部分傷者需要在滑雪場(chǎng)雪道上建立人工氣道。氣管插管和喉罩都是臨床常用的人工氣道建立方法，而在滑雪場(chǎng)雪道上，低溫、陡坡等嚴(yán)酷的自然環(huán)境都可能會(huì)增加人工氣道建立的難度和花費(fèi)的時(shí)間。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于滑雪場(chǎng)雪道上人工氣道的建立尚無(wú)報(bào)道，本研究旨在比較不同人工氣道建立方法在滑雪場(chǎng)雪道的操作完成時(shí)間和手術(shù)室內(nèi)完成時(shí)間，初步探尋滑雪場(chǎng)雪道人工氣道建立的優(yōu)選方案。

1 資料與方法

1.1 資料

本研究獲得北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)科學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：S2021530)， 研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。試驗(yàn)及數(shù)據(jù)采集分別在在河北省張家口市崇禮區(qū)萬(wàn)龍滑雪場(chǎng)和北京大學(xué)第三醫(yī)院中心手術(shù)室內(nèi)完成。采用模擬人(Laerdal Airway Management Trainer，Laerdal公司，挪威)作為人工氣道建立的對(duì)象，所用氣管導(dǎo)管及喉罩均提前以凝膠潤(rùn)滑。

1.2 方法

滑雪場(chǎng)數(shù)據(jù)采集：模擬人以頭下腳上的位置放置于雪道一側(cè)，注意現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全。由一名工作10年以上的麻醉科醫(yī)生，穿戴全套的滑雪服、頭盔、雪鏡、手套以及滑雪鞋來(lái)到模擬人身邊，分別采用可視喉鏡(TDC-K3型, 優(yōu)億公司，中國(guó))輔助下氣管插管(氣管插管組)和喉罩(LMA supreme, Laryngeal Mask公司，塞舌爾)置入(喉罩組)的方法為模擬人建立人工氣道。每種方法重復(fù)5次，記錄每次完成人工氣道建立的時(shí)間。

手術(shù)室數(shù)據(jù)采集：模擬人平放于手術(shù)床上，由同一名麻醉醫(yī)生采用同樣的方法完成人工氣道建立，重復(fù)5次，記錄人工氣道建立的時(shí)間。

比較手術(shù)室內(nèi)氣管插管及喉罩置入的時(shí)間與滑雪場(chǎng)雪道完成同樣操作的時(shí)間差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，比較滑雪場(chǎng)插管和喉罩置入二者之間是否存在差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對(duì)比采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)室內(nèi)試驗(yàn)結(jié)果

手術(shù)室內(nèi)可視喉鏡引導(dǎo)下氣管插管完成的平均時(shí)間為(79.8±10.4) s，喉罩置入完成的平均時(shí)間為(53.4±2.7) s，組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)， 見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)室內(nèi)人工氣道建立時(shí)間Table 1 Time of artificial airway establishment in operating room

2.2 滑雪場(chǎng)雪道試驗(yàn)結(jié)果

試驗(yàn)當(dāng)天萬(wàn)龍滑雪場(chǎng)最高氣溫為-13 ℃，風(fēng)力5～6級(jí)，數(shù)據(jù)采集在萬(wàn)龍滑雪場(chǎng)中華龍雪道(高級(jí)道)下段完成，雪道平均坡度18°，最大坡度26°。

氣管插管組完成操作的平均時(shí)間為(209.2±32.7) s，喉罩組完成操作的平均時(shí)間為(72.2±3.1) s，組間對(duì)比，兩組操作完成時(shí)間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)， 見(jiàn)表2。

表2 滑雪場(chǎng)雪道人工氣道建立時(shí)間Table 2 Time of artificial airway establishment on slope of ski resort

2.3 手術(shù)室內(nèi)結(jié)果與滑雪場(chǎng)雪道結(jié)果對(duì)比

滑雪場(chǎng)雪道上，氣管插管操作時(shí)間為(209.2±32.7) s，手術(shù)室內(nèi)氣管插管時(shí)間為(79.8±10.4) s，組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-7.851，P=0.001)。

滑雪場(chǎng)雪道上喉罩置入時(shí)間顯著長(zhǎng)于手術(shù)室內(nèi)喉罩植入時(shí)間[(72.2±3.1) svs. (53.4±2.7) s，t=-19.391，P<0.001]， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)滑雪場(chǎng)雪道人工氣道建立方法和時(shí)間的相關(guān)報(bào)道，本研究報(bào)道了滑雪場(chǎng)雪道寒冷坡面情況下，人工氣道建立的方法和所需時(shí)間，并與手術(shù)室內(nèi)的相同操作進(jìn)行對(duì)比。

滑雪運(yùn)動(dòng)是一項(xiàng)高速運(yùn)動(dòng)，具有高風(fēng)險(xiǎn)和高損傷的特性。在國(guó)際滑雪聯(lián)合會(huì)(International Ski Federation，F(xiàn)IS)世界杯比賽中，每一個(gè)雪季運(yùn)動(dòng)員受傷可高達(dá)36.7人次/100名運(yùn)動(dòng)員[1]。在溫哥華冬奧會(huì)[2]、索契冬奧會(huì)[3]和平昌冬奧會(huì)[4]公布的數(shù)據(jù)中，滑雪損傷也同樣名列前茅,其中不乏顱腦損傷，甚至重度顱腦損傷等嚴(yán)重傷情的發(fā)生，也時(shí)常有死亡情況的發(fā)生[5]。除運(yùn)動(dòng)員外，普通滑雪愛(ài)好者者在滑雪場(chǎng)寒冷坡面情況下，也有可能發(fā)生心跳驟?；蚱渌麌?yán)重疾患。Viglino等[6]調(diào)查了10年間滑雪場(chǎng)心跳驟停的情況，結(jié)果顯示法國(guó)北部阿爾卑斯山區(qū)滑雪場(chǎng)有473例患者發(fā)生心跳驟停，其中發(fā)生在雪道坡面上的有136例。有人追蹤了奧地利滑雪場(chǎng)5年和10年的死亡病例，結(jié)果提示每1 000 000名滑雪者6天滑雪時(shí)間的死亡率分別為0.79%和0.70%，死亡原因包括心跳驟停、滑雪墜落、撞擊障礙物、撞擊其他滑雪者和雪崩等[7-8]，這些損傷和急病都可能要求建立人工氣道。第一時(shí)間建立人工氣道對(duì)于滑雪場(chǎng)雪道條件下救治嚴(yán)重創(chuàng)傷具有重要意義，有研究報(bào)道，在FIS世界杯期間就有具備滑雪技能的麻醉醫(yī)生攜帶氣道處理工具等急救物品在比賽場(chǎng)地救援位點(diǎn)待命，他們的重要職責(zé)之一就是建立人工氣道[9]。

本研究中，在手術(shù)室環(huán)境下對(duì)模擬人進(jìn)行可視喉鏡引導(dǎo)下氣管插管和喉罩置入所用時(shí)間均短于滑雪場(chǎng)雪道上進(jìn)行同樣操作，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示操作環(huán)境的改變對(duì)建立人工氣道所花費(fèi)的時(shí)間具有非常大的影響。麻醉醫(yī)生在手術(shù)室內(nèi)完成人工氣道建立時(shí)，被操作對(duì)象平躺于手術(shù)床上，醫(yī)生在站姿情況下即可輕松完成操作，而萬(wàn)龍滑雪場(chǎng)中華龍雪道平均坡度為18°，最大坡度為26°,在雪道上進(jìn)行同樣操作時(shí)，操作者需要在穿戴全套滑雪裝備的情況下，臥姿趴在雪地上完成相關(guān)操作，操作姿態(tài)的改變很大程度上增加了操作難度，并且操作者自身還有滑墜的可能性。在實(shí)際操作過(guò)程中，操作者主觀感覺(jué)很大一部分時(shí)間用于調(diào)整姿勢(shì)、位置及妥善固定自身防止發(fā)生滑墜。同時(shí)，試驗(yàn)當(dāng)天-13 ℃的寒冷天氣也對(duì)手部精細(xì)操作造成了巨大影響，操作者摘脫手套后手指很快就由于低溫影響了感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能，這些都是造成滑雪場(chǎng)雪道上人工氣道建立時(shí)間長(zhǎng)于手術(shù)室內(nèi)的重要原因。

在兩種人工氣道建立方法的對(duì)比中，可視喉鏡輔助下氣管插管的操作復(fù)雜，所需物品最多，操作環(huán)節(jié)步驟也是最多的，所以其耗費(fèi)時(shí)間明顯長(zhǎng)于喉罩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但氣管插管是最為確切和肯定的聲門下通氣方式，發(fā)生移位、脫出以及通氣失敗的可能性最低。如果傷員因飽胃發(fā)生惡心嘔吐，氣管插管也可以完全的封閉氣道，避免誤吸的發(fā)生，所以在傷者傷情嚴(yán)重、面臨直升機(jī)或其他復(fù)雜轉(zhuǎn)運(yùn)方式的時(shí)候具有其優(yōu)勢(shì)。喉罩屬于聲門上通氣工具，其放置不需要專門的工具(如喉鏡等氣管插管工具)，可以盲探放置無(wú)需直視，操作難度較低，步驟較少，因此放置喉罩的操作時(shí)間短于氣管插管。同時(shí)喉罩還具有培訓(xùn)難度低、更易于非醫(yī)療專業(yè)人士使用等優(yōu)點(diǎn)?；谶@些優(yōu)點(diǎn)，喉罩已經(jīng)被美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)列為急救氣道管理的首選工具[10]。另外，在滑雪損傷中，有相當(dāng)一部分傷員可能存在頸椎損傷。在建立有效人工氣道的同時(shí)如果能兼顧對(duì)頸椎的保護(hù)，會(huì)對(duì)傷者的救治和愈后產(chǎn)生積極影響。喉罩的放置過(guò)程無(wú)需頭部后仰，可直接在中立位完成，甚至傷者帶好頸托后仍可直接完成，有助于在建立人工氣道的時(shí)候兼顧頸椎保護(hù)，避免繼發(fā)損傷的發(fā)生，這也是滑雪救援現(xiàn)場(chǎng)喉罩相對(duì)于氣管插管的優(yōu)勢(shì)所在。對(duì)于人工氣道建立的時(shí)間，有研究顯示，氣管插管時(shí)間越早，心肺復(fù)蘇遠(yuǎn)期預(yù)后越好，在心跳停止后6 min以內(nèi)完成氣管插管的患者復(fù)蘇成功率、2周生存率、竇性心律回復(fù)率均明顯好于氣管插管時(shí)間超過(guò)6 min的患者[11]。本研究的結(jié)果提示，在滑雪場(chǎng)雪道上，喉罩和氣管插管均可以在較短時(shí)間(6 min)內(nèi)完成人工氣道的建立，滿足滑雪場(chǎng)雪道坡面緊急救治的要求。喉罩因操作簡(jiǎn)單、用時(shí)更短，在滑雪場(chǎng)雪道救援時(shí)具有一定優(yōu)勢(shì)，但具體采用哪種方法，還需要考慮傷情及轉(zhuǎn)運(yùn)方式等多方面的因素。

同時(shí)，我們還注意到，滑雪場(chǎng)雪道操作時(shí)，在氣管插管組平均操作時(shí)間209.2 s的情況下，標(biāo)準(zhǔn)差達(dá)到了32.7 s，而喉罩組平均操作時(shí)間72.2 s，標(biāo)準(zhǔn)差僅為3.1 s，提示喉罩組每次操作用時(shí)比較接近，差異較小。氣管插管組每次操作用時(shí)差異較大，可能與氣管插管操作較為復(fù)雜、步驟較多有關(guān)，這也提示我們，在寒冷、坡面的滑雪場(chǎng)雪道上，溫度、坡度、風(fēng)力甚至傷者倒地的體位、姿態(tài)等客觀條件的改變，都可能對(duì)人工氣道的建立造成巨大影響。越簡(jiǎn)單的操作，應(yīng)對(duì)各種條件改變的能力可能更強(qiáng)，越能在各種條件下快速的完成均一的人工氣道建立，這也體現(xiàn)出喉罩在滑雪場(chǎng)雪道現(xiàn)場(chǎng)救援過(guò)程中具有的優(yōu)勢(shì)。

本研究的局限性在于：(1)作為創(chuàng)新性、探索性研究，病例數(shù)較少。之所以未再進(jìn)行更多次的試驗(yàn)，是由于隨著操作次數(shù)的增多，操作者的經(jīng)驗(yàn)越來(lái)越豐富，調(diào)整能力越來(lái)越強(qiáng)，學(xué)習(xí)曲線的推進(jìn)會(huì)造成操作時(shí)間的偏倚；(2)本研究?jī)H對(duì)模擬人進(jìn)行操作，實(shí)際人體中的操作時(shí)間尚待今后進(jìn)一步的研究；(3)本研究的操作者是一名臨床工作10年以上、具有豐富人工氣道建立和管理經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生，同時(shí)還經(jīng)受過(guò)專門的冰雪救援和山地救援培訓(xùn)，具有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，而對(duì)于不具備豐富人工氣道經(jīng)驗(yàn)、未經(jīng)受過(guò)專門冰雪山地救援培訓(xùn)的人員，其完成人工氣道建立的數(shù)據(jù)尚不得而知，有待進(jìn)一步觀察；(4)本研究由一名操作者完成，代表性有限，在今后的研究中有待于納入更多的操作者。

滑雪場(chǎng)雪道條件下，可視喉鏡輔助下氣管插管和喉罩置入均可較快完成人工氣道建立，滿足現(xiàn)場(chǎng)救援需求，但所需時(shí)間均長(zhǎng)于在手術(shù)室內(nèi)完成相同操作，而喉罩置入建立人工氣道花費(fèi)的時(shí)間短于可視喉鏡引導(dǎo)下氣管插管，在滑雪現(xiàn)場(chǎng)救援中可能具有一定優(yōu)勢(shì)。