循證護(hù)理模式在ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉的應(yīng)用

杜紹英

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，云南 曲靖 655000

0 引言

ICU內(nèi)多為急危重癥患者，患者普遍身體代謝功能紊亂，對(duì)于胃腸道功能完整或部分完整患者，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況與病情進(jìn)展為患者實(shí)施腸管內(nèi)營養(yǎng)支持，通過腸內(nèi)注射營養(yǎng)液方式對(duì)患者胃黏膜起到保護(hù)作用，從而對(duì)患者生理功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，改善患者營養(yǎng)狀況。但患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的過程中會(huì)發(fā)生腹瀉等并發(fā)癥，對(duì)于營養(yǎng)支持效果具有一定影響。因此為患者實(shí)施有效、科學(xué)的護(hù)理對(duì)于減輕患者并發(fā)癥、促進(jìn)患者組織恢復(fù)具有重要意義[1]。本研究選擇2018年4月-2020年3月本院ICU收治的122例腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉患者作為分析對(duì)象，旨在探討在ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉的護(hù)理中應(yīng)用循證護(hù)理模式的效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選取為2018年4月-2020年3月本院收治的122例ICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療且并發(fā)腹瀉癥狀；患者了解本研究全過程并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重精神疾病患者；合并惡性腫瘤患者；一般資料不全患者；中途退出研究患者。選用雙盲法將其分為常規(guī)組61例和試驗(yàn)組61例。本次實(shí)驗(yàn)中，常規(guī)組男33例，女28例；年齡21～79歲，平均（55.36±8.21）歲。試驗(yàn)組男34例，女27例；年齡22～80歲，平均（54.79±8.36）歲。入組患者資料比較，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組采用常規(guī)護(hù)理，為患者實(shí)施ICU科室常規(guī)護(hù)理措施，主要包括根據(jù)患者治療需求實(shí)施相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，適當(dāng)根據(jù)患者腹瀉情況對(duì)營養(yǎng)液用量、配方、頻率等進(jìn)行調(diào)整。

試驗(yàn)組實(shí)施循證護(hù)理模式，具體如下：

（1）建立循證護(hù)理小組。由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士組成循證護(hù)理小組，由護(hù)士長作為小組長，加強(qiáng)對(duì)小組成員的綜合性培訓(xùn)，提升小組成員的?？浦R(shí)和專業(yè)技能水平，保證為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

（2）綜合性評(píng)估。對(duì)患者的實(shí)際情況進(jìn)行有效評(píng)估，積極與患者進(jìn)行交流溝通，掌握患者的基礎(chǔ)資料信息和病例信息，包括患者的經(jīng)濟(jì)條件、對(duì)疾病的認(rèn)知度、一般資料和疾病史等，對(duì)患者的實(shí)際情況進(jìn)行有效分析，對(duì)患者發(fā)病因素進(jìn)行探討，以患者實(shí)際情況為依據(jù)制定科學(xué)、有效的護(hù)理措施。充分遵循對(duì)應(yīng)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，制定與患者實(shí)際情況相符合的循證護(hù)理內(nèi)容，為患者提供各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)。

（3）循證問題的提出。整合分析院內(nèi)ICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉患者的臨床資料，根據(jù)患者實(shí)際情況、治療措施與預(yù)后將相關(guān)性腹瀉可能誘發(fā)因素羅列，提出針對(duì)性的問題，明確各項(xiàng)影響因素，如營養(yǎng)液成分配比、輸注時(shí)間、胃腸功能損傷等均為腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉的誘發(fā)因素。同時(shí)根據(jù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與患者需求制定科學(xué)、合理的循證護(hù)理計(jì)劃，將科研證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床證據(jù)。

（4）循證支持。將“循證護(hù)理”“并發(fā)癥”“腸內(nèi)營養(yǎng)”“重癥患者”等關(guān)鍵詞輸入到中國知網(wǎng)、中國學(xué)術(shù)刊網(wǎng)絡(luò)出版庫、萬方數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫中尋找循證證據(jù)支持。由循證護(hù)理小組將缺乏對(duì)照組和文獻(xiàn)質(zhì)量較低的文獻(xiàn)篩除，再邀請(qǐng)三名護(hù)理專家對(duì)各項(xiàng)證據(jù)的實(shí)用性、可靠性、真實(shí)性進(jìn)行有效篩選，充分形成重癥ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案。

（5）循證護(hù)理的實(shí)施。①根據(jù)誘發(fā)因素實(shí)施護(hù)理，開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持前評(píng)估患者急性腸胃損傷分級(jí)（AGI分級(jí)）情況，根據(jù)患者分級(jí)結(jié)果進(jìn)行營養(yǎng)液的調(diào)配。②腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)間：采取循證支持，由于ICU重癥患者大多伴有意識(shí)障礙或應(yīng)激反應(yīng)，可能會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體吞咽功能障礙或處于高分解代謝狀態(tài)，開展早期營養(yǎng)支持有利于維持患者的腸道屏障功能，進(jìn)一步提升患者的機(jī)體免疫能力，改善代謝狀態(tài)。因此需要對(duì)患者早期開展?fàn)I養(yǎng)支持，待患者治療后或術(shù)后24h內(nèi)予以患者腸內(nèi)營養(yǎng)液，并配合應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物。營養(yǎng)方法：加強(qiáng)循證支持，針對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，了解患者機(jī)體能量代謝情況，并將其作為依據(jù)，有效控制患者營養(yǎng)液的滴注速度。對(duì)患者每日基礎(chǔ)能量消耗和每天的能量消耗進(jìn)行有效計(jì)算，對(duì)于第1天支持患者每小時(shí)予以20mL，供給能量為500kcal/d。第2～3天逐漸調(diào)整為30～50mL/h，控制供給熱量在25～30kcal/d。第5天后調(diào)整為80～100mL/h，供給能量在25～30kcal/d。并根據(jù)患者腸胃應(yīng)激反應(yīng)調(diào)整腸管內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)間，腹瀉前注射頻率為20～30mL/h，逐漸緩解后調(diào)整20mL/h，逐漸提高至50mL/h，以減輕腸胃應(yīng)激反應(yīng)，緩解患者腹瀉癥狀。③營養(yǎng)途徑：根據(jù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)間選取合理的支持方式，對(duì)于小于4周患者實(shí)施鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對(duì)于大于4周患者開展鼻空腸管營養(yǎng)支持；對(duì)于胃腸功能損傷或高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者采取空腸造口營養(yǎng)支持。由于腸內(nèi)營養(yǎng)支持極易出現(xiàn)吸入性肺炎、誤吸、反流等多種并發(fā)癥，肺炎、誤吸、潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于鼻腸管組。此時(shí)需加強(qiáng)采取鼻腸管置入方法，協(xié)助患者取半臥體位對(duì)患者鼻腸管插入長度進(jìn)行測(cè)量，并于鼻腔管內(nèi)插入引導(dǎo)鋼絲，從鼻腔內(nèi)緩慢插入鼻腸管到目標(biāo)位置，女性患者控制在105～110cm左右，男性患者控制在110～120cm左右。并將鼻腸管充分固定在鼻尖部，拍攝X線片明確腸管具體部位。

（6）加強(qiáng)針對(duì)患者并發(fā)癥的預(yù)防，由于ICU重癥患者早期營養(yǎng)支持極易出現(xiàn)誤吸、嘔吐、惡心等多種并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的主要原因，在實(shí)際針對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)食指導(dǎo)前，需加強(qiáng)對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估，了解患者嗆咳反射情況，根據(jù)實(shí)際情況為患者制定針對(duì)性飲食計(jì)劃，鼻飼前明確腸管和胃管的具體部位，在喂養(yǎng)過程中，若無禁忌，則將床頭抬高30°及以上，保證鼻飼滴注穩(wěn)定，速度適當(dāng)，對(duì)患者進(jìn)行喂養(yǎng)后的腹部按摩，并應(yīng)用促動(dòng)力藥物，在對(duì)患者轉(zhuǎn)運(yùn)的過程中或開展氣管插管、拔除等操作前需暫停鼻飼。在翻身、吸痰等動(dòng)作過程中，需要保證動(dòng)作輕柔?；颊呷绯霈F(xiàn)消化功能不良情況，則給予胃動(dòng)力藥物，對(duì)于嘔吐患者將其頭偏向一側(cè)，暫停鼻飼。密切觀察患者大便情況，并適當(dāng)給予針對(duì)性干預(yù)。盡早開展針對(duì)患者的呼吸功能鍛煉和吞咽功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果與腹瀉緩解時(shí)間、護(hù)理滿意度評(píng)分、臨床護(hù)理效果等進(jìn)行對(duì)比觀察。記錄患者轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）指標(biāo)情況與患者腹瀉緩解時(shí)間。臨床護(hù)理效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：顯效為患者對(duì)疾病專業(yè)知識(shí)完全了解，腹瀉癥狀完全消失；有效為患者對(duì)疾病專業(yè)知識(shí)部分了解，腹瀉癥狀有所緩解；無效為患者對(duì)疾病專業(yè)知識(shí)的了解較少，腹瀉發(fā)生率依舊較高。護(hù)理滿意度評(píng)分使用本院自制量表，主要包括鼻飼給藥、輸注方式、營養(yǎng)配方選擇、腹瀉知識(shí)四項(xiàng)，各項(xiàng)評(píng)分均為0～100分，分值越高，患者越滿意。對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要評(píng)估內(nèi)容包括情緒評(píng)分、社會(huì)評(píng)分、心理評(píng)分、軀體評(píng)分，各項(xiàng)評(píng)分均為0～100分，分值越高表示患者的生活質(zhì)量越高。采用焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表對(duì)組間患者的不良情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越高，患者的不良情緒越嚴(yán)重。

1.4 數(shù)據(jù)處理

本次護(hù)理價(jià)值調(diào)查數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行處理分析，采用（）表示患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果與腹瀉緩解時(shí)間、護(hù)理滿意度評(píng)分，使用t檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，臨床護(hù)理效果行卡方檢驗(yàn)，用[n（%）]表示，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間患者臨床護(hù)理效果對(duì)比分析

常規(guī)組臨床護(hù)理有效率相較于試驗(yàn)組明顯更低，差異顯著（P<0.05），見表1。

表1 組間患者臨床護(hù)理效果對(duì)比分析[n（%）]

2.2 組間患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果與腹瀉緩解時(shí)間對(duì)比分析

試驗(yàn)組腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果、腹瀉緩解時(shí)間明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異顯著（P<0.05），見表2。

表2 組間患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果與腹瀉緩解時(shí)間對(duì)比分析（±s）

表2 組間患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果與腹瀉緩解時(shí)間對(duì)比分析（±s）

2.3 組間患者護(hù)理滿意度評(píng)分分析

實(shí)驗(yàn)組于滿意度評(píng)分高于常規(guī)組，數(shù)據(jù)比較有差異性（P<0.05），見表3。

表3 組間患者護(hù)理滿意度評(píng)分（±s）

表3 組間患者護(hù)理滿意度評(píng)分（±s）

2.4 組間患者生活質(zhì)量分析

護(hù)理前，組間生活質(zhì)量評(píng)分無差異性（P>0.05）；護(hù)理后，試驗(yàn)組的數(shù)據(jù)高于常規(guī)組，有意義（P<0.05），見表4。

表4 組間患者生活質(zhì)量分析（±s）

表4 組間患者生活質(zhì)量分析（±s）

2.5 組間患者不良情緒分析

試驗(yàn)組護(hù)理后的不良情緒數(shù)據(jù)低于常規(guī)組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 組間患者不良情緒分析（±s）

表5 組間患者不良情緒分析（±s）

3 討論

ICU患者具有發(fā)病急、病情嚴(yán)重等特點(diǎn)，因自身疾病影響，在患者治療或意識(shí)昏迷等過程中，難以自主進(jìn)食，導(dǎo)致患者機(jī)體免疫能力不斷降低，對(duì)患者病情康復(fù)造成不利影響。為保證患者治療期間的營養(yǎng)供應(yīng)，應(yīng)通過腸管內(nèi)營養(yǎng)支持方式滿足患者代謝分解所需的營養(yǎng)物質(zhì)，提升患者營養(yǎng)狀況。因此臨床大多針對(duì)ICU患者采取常規(guī)營養(yǎng)支持的方式，以充分滿足患者機(jī)體所需各項(xiàng)營養(yǎng)，進(jìn)一步提升患者機(jī)體免疫能力。但在實(shí)際治療期間受到營養(yǎng)液配置成分、胃腸功能損傷等多種因素影響，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹瀉等癥狀，對(duì)患者的營養(yǎng)成分吸收造成不利影響，使患者患病風(fēng)險(xiǎn)增加，因此需要加強(qiáng)針對(duì)重癥ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉癥狀的有效護(hù)理措施[2]。

重癥ICU患者大多病情癥狀嚴(yán)重，需要加強(qiáng)針對(duì)患者的監(jiān)護(hù)和搶救工作，充分提升患者的生活質(zhì)量水平和生存率。同時(shí)由于ICU重癥患者機(jī)體狀態(tài)大多處于高代謝水平，往往難以經(jīng)口進(jìn)食，需要及時(shí)予以患者腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)措施，充分保證患者機(jī)體營養(yǎng)指標(biāo)狀態(tài)穩(wěn)定，避免由于營養(yǎng)不良而導(dǎo)致患者出現(xiàn)代謝紊亂等情況，不僅會(huì)對(duì)患者的治療效果造成不利影響，還會(huì)影響患者的臨床預(yù)后。隨著現(xiàn)階段人們?nèi)粘Ｉ畈粩喔淖?，生存質(zhì)量水平不斷提升，人們的健康觀念也得到了顯著改善。傳統(tǒng)開展的臨床護(hù)理措施往往難以滿足患者的健康需求，循證護(hù)理是新型護(hù)理干預(yù)措施的一種，能在計(jì)劃護(hù)理流程干預(yù)過程中充分明確護(hù)理方向，結(jié)合既往科研結(jié)果與以往臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者的臨床需求進(jìn)行充分觀察，從多方面制定科學(xué)的護(hù)理流程，不僅充分體現(xiàn)了護(hù)理計(jì)劃的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，同時(shí)還能保證各項(xiàng)護(hù)理流程有據(jù)可依，并且在實(shí)際護(hù)理期間充分尊重患者的個(gè)體意愿。在以往開展的護(hù)理過程中往往過于關(guān)注疾病治療，而忽略了患者的恢復(fù)，導(dǎo)致總體護(hù)理效果不甚理想。循證護(hù)理模式是新興護(hù)理形式，能夠?qū)υ簝?nèi)患者臨床資料進(jìn)行整合分析，尋找誘發(fā)因素，明確循證范圍，在國內(nèi)外知名網(wǎng)站檢索資料，進(jìn)一步歸類、分析、概括誘發(fā)因素，為患者實(shí)施精準(zhǔn)、全面的護(hù)理干預(yù)措施，在實(shí)施護(hù)理的過程中，能夠從預(yù)防性、有效性、安全性方面出發(fā)，有效預(yù)防、緩解患者腸管內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉癥狀，以保證患者治療效果[3-5]。

本次研究表明，常規(guī)組臨床護(hù)理有效率相較于試驗(yàn)組明顯更低，試驗(yàn)組腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果、腹瀉緩解時(shí)間明顯優(yōu)于常規(guī)組，常規(guī)組護(hù)理滿意度評(píng)分相較于試驗(yàn)組明顯更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。同時(shí)比較兩組患者的生活質(zhì)量和不良情緒狀態(tài)可見，兩組患者護(hù)理前的生活質(zhì)量和不良情緒評(píng)分均無明顯差別（P>0.05）；試驗(yàn)組護(hù)理后的社會(huì)評(píng)分、心理評(píng)分、情緒評(píng)分及軀體評(píng)分均高于常規(guī)組，而試驗(yàn)組護(hù)理后的焦慮評(píng)分和抑郁評(píng)分均低于常規(guī)組（P<0.05）。這說明循證護(hù)理相比于常規(guī)護(hù)理而言，更具有科學(xué)性、全面性等特點(diǎn)，能充分以患者意愿為中心，在實(shí)際提出循證問題后，對(duì)影響因素進(jìn)行有效判斷，進(jìn)一步采取積極有效的預(yù)防措施，充分保證護(hù)理計(jì)劃有章可循、有據(jù)可依。在針對(duì)影響因素進(jìn)行分析的過程中，根據(jù)營養(yǎng)液高滲、壓瘡、輸出速度、營養(yǎng)液溫度等因素，充分采取積極有效的預(yù)防措施，能有效減輕對(duì)胃黏膜造成的刺激，同時(shí)定期對(duì)患者翻身、按摩，避免患者長期臥床，有效降低壓瘡等情況的發(fā)生。針對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉患者開展循證護(hù)理措施，能進(jìn)一步改善患者不良癥狀，在保證營養(yǎng)狀態(tài)達(dá)標(biāo)的情況下，迅速改善患者的腹瀉現(xiàn)象，同時(shí)還能有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)病率，提高患者的護(hù)理滿意度，進(jìn)一步保證護(hù)理工作的有效性和準(zhǔn)確性，改善患者預(yù)后。

綜上所述，在ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉的護(hù)理中應(yīng)用循證護(hù)理模式能夠縮短患者腹瀉緩解時(shí)間，提升患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果，提升護(hù)理滿意度，具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值[6]。