血液透析室醫(yī)院感染控制的管理研究

陳陽(yáng)，林秋璇，姜先亮

陽(yáng)江市陽(yáng)東區(qū)人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣東 陽(yáng)江 529900

0 引言

血液透析（HD）是治療終末期腎臟病的有效手段。近年來(lái)，隨著終末期腎臟病發(fā)病率提高，HD患者數(shù)量增多。雖然近幾年我國(guó)醫(yī)療技術(shù)已有提高，但HD患者死亡率仍居高不下。目前亦有大量研究證實(shí)，醫(yī)院感染是造成HD患者死亡的高危因素。HD患者自身免疫力降低、侵入性操作、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施不當(dāng)?shù)龋寡和肝鍪抑谐蔀獒t(yī)院感染高發(fā)科室[1]。營(yíng)養(yǎng)不良、貧血在HD患者中較常見(jiàn)，相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，HD中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為18%～75%[2]。HD患者營(yíng)養(yǎng)不良、貧血會(huì)使機(jī)體免疫力降低，增加醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何改善HD營(yíng)養(yǎng)不良及貧血狀況，優(yōu)化醫(yī)院感染控制管理是降低醫(yī)院感染的關(guān)鍵。傳統(tǒng)醫(yī)院感染控制管理效果欠佳，本研究將糾正貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、預(yù)防醫(yī)院感染措施聯(lián)合應(yīng)用于血液透析室管理中，明顯降低院內(nèi)感染率，改善癥狀，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將2020年5月-2021年5月本院收治的84例HD患者分為2組（n=42）。觀察組中，男24例，女18例；年齡29～72歲，平均（50.39±6.54）歲；透析時(shí)間5～24個(gè)月，平均（14.39±3.29）個(gè)月。對(duì)照組中，男22例，女20例；年齡27～72歲，平均（49.86±6.48）歲；透析時(shí)間6～26個(gè)月，平均（14.58±3.36）個(gè)月。兩組HD患者基線資料相近（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腎臟病5期行HD次數(shù)2～3次/周，HD時(shí)間3～5h/次；②透析時(shí)間>3個(gè)月；③近期無(wú)感染；④患者對(duì)本研究知情且同意；⑤經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胃腸道疾??；②近4周有發(fā)熱、手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷者；③合并惡性腫瘤；④有認(rèn)知障礙，精神疾病者。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)醫(yī)院感染控制管理，包括完善血液透析室預(yù)防、控制條例，嚴(yán)格要求科室醫(yī)護(hù)人員按照管理制度及操作流程完成治療及護(hù)理，科室人員定期接受科室規(guī)章制度學(xué)習(xí)及培訓(xùn)等；明確劃分科室清潔區(qū)，半污染、全污染區(qū)；定期對(duì)科室消毒，護(hù)理人員嚴(yán)格無(wú)菌操作。

觀察組在糾正貧血、營(yíng)養(yǎng)不良基礎(chǔ)上聯(lián)合預(yù)防醫(yī)院感染措施，方法如下。

（1）糾正營(yíng)養(yǎng)不良及貧血。①生化指標(biāo)檢測(cè)：在透析前，采集患者空腹外周靜脈血，采用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、膽固醇、血紅蛋白（Hb）等指標(biāo)。②飲食調(diào)查：了解患者透析日及非透析日連續(xù)3d飲食情況，包括飲食數(shù)量、種類(lèi)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)成分進(jìn)行分析。③評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：采用改良主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法（MQSGA）評(píng)估，含飲食、生理功能、體質(zhì)量、胃腸道反應(yīng)、并發(fā)癥、肌肉消耗以及皮脂7個(gè)條目，各條目總分1～5分，總分7～35分。根據(jù)得分對(duì)患者分級(jí)，重度營(yíng)養(yǎng)不良：MQSGA評(píng)分≥21分。中度營(yíng)養(yǎng)不良：MQSGA評(píng)分得分≥11分。營(yíng)養(yǎng)正常：MQSGA評(píng)分≤10分。④營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：針對(duì)不同等級(jí)營(yíng)養(yǎng)不良患者，給予個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，營(yíng)養(yǎng)良好患者維持當(dāng)前膳食方案，中重度營(yíng)養(yǎng)不良者，則給予高熱量飲食，蛋白質(zhì)、糖類(lèi)、脂肪攝入比例分別為15%～20%、55%～60%、20%～30%，注意兼顧個(gè)體情況，如糖尿病腎病者，應(yīng)注意糖類(lèi)攝入量。補(bǔ)充蛋白質(zhì)，每日蛋白質(zhì)攝入量>1.2g·kg-1·d-1，如瘦肉、牛奶、雞蛋、魚(yú)等。每日脂肪攝入量40～60g，烹飪以植物油為宜，伴高脂血癥者限制膽固醇攝入。根據(jù)患者透析次數(shù)和尿量明確鈉、鉀、水?dāng)z入，限制磷攝入，適當(dāng)補(bǔ)充碳酸鈣及活性維生素D。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管理，可選擇枸杞子、茯苓、黃芪、淮山藥、桑葚子、大棗等益氣健脾補(bǔ)血藥進(jìn)行藥食同補(bǔ)。

（2）預(yù)防醫(yī)院感染措施。①建立完善管理體制：完善血液透析室各項(xiàng)制度及工作流程，細(xì)化到每項(xiàng)操作。制作重點(diǎn)環(huán)節(jié)操作流程圖，并張貼在科室內(nèi)，讓醫(yī)護(hù)人員規(guī)范操作?？剖覂?nèi)采用考核制度，做到考核有尺度，工作規(guī)范化。②定期培訓(xùn)：血液透析室醫(yī)護(hù)人員定期、分批次接受培訓(xùn)，并完成相關(guān)考核，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院感染的預(yù)防及控制意識(shí)；督促醫(yī)護(hù)人員切實(shí)落實(shí)控制醫(yī)院感染工作，有效預(yù)防、控制感染發(fā)生。③環(huán)境管理：科室嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、半清潔區(qū)，每日實(shí)施空氣消毒，患者使用后或被污染后的物品，均放入雙層黃色垃圾袋中，密封后，由專(zhuān)門(mén)部門(mén)集中處理?；颊咄肝鲞^(guò)后更換傳單，并對(duì)物品、設(shè)備進(jìn)行表面擦洗消毒，對(duì)及其內(nèi)部管路、供水管道、水處理系統(tǒng)進(jìn)行消毒。④強(qiáng)化人員管理。a：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)，提高其感染控制意識(shí)，操作過(guò)程中，嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)格執(zhí)行三個(gè)“一”原則，即一患者一手套一消毒。b：血液透析室保潔人員應(yīng)當(dāng)在上崗前接受醫(yī)療廢物分類(lèi)及相關(guān)管理?xiàng)l例的培訓(xùn)，掌握醫(yī)療垃圾分類(lèi)、處置及消毒隔離等知識(shí)。c：針對(duì)存在特殊傳染病患者，應(yīng)做到專(zhuān)室專(zhuān)機(jī)，并每半年進(jìn)行梅毒、乙型肝炎病毒（HBV）、艾滋病毒（HIV）、丙型肝炎病毒（HCV）檢查。針對(duì)有感染跡象患者，及時(shí)做血培養(yǎng)，并選擇敏感抗菌藥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）醫(yī)院感染率：記錄醫(yī)院感染發(fā)生率，包括住院期間感染及在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。

（2）營(yíng)養(yǎng)學(xué)及貧血指標(biāo)：采集患者空腹外周靜脈血3mL，用貝克曼BXC800型全自動(dòng)生化分析儀對(duì)管理前后ALB、PA、TRF、Hb、RBC予以檢測(cè)。

（3）管理效果：采用自擬血液透析室醫(yī)院感染管理制度量表評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括感染宣傳、安全防護(hù)意識(shí)、衛(wèi)生消毒及定期檢測(cè)4個(gè)方面，均采用百分制評(píng)估，得分越高則管理效果越理想。

（4）細(xì)菌培養(yǎng)及內(nèi)毒素檢測(cè)：統(tǒng)一由檢驗(yàn)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)血液透析室內(nèi)的透析液和反滲水進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測(cè)，檢測(cè)試劑盒由湛江安度斯生物有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理研究數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布且經(jīng)方差檢驗(yàn)的計(jì)量資料采用（）表示，用t檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染率

觀察組醫(yī)院感染率與對(duì)照組比較，明顯更低（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組醫(yī)院感染率比較[n（%）]

2.2 營(yíng)養(yǎng)學(xué)及貧血指標(biāo)

管理前，兩組ALB、PA、TRF、Hb、RBC指標(biāo)比較，無(wú)顯著差異（P>0.05）；管理后，觀察組上述指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），對(duì)照組管理后ALB、PA、TRF、Hb、RBC與管理前比較，無(wú)明顯改變（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)學(xué)及貧血指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)學(xué)及貧血指標(biāo)比較（±s）

注：與同組管理前相比，aP<0.05，與對(duì)照組管理后比較，bP<0.05。

2.3 管理效果評(píng)估

觀察組感染宣傳、安全防護(hù)意識(shí)、衛(wèi)生消毒及定期檢測(cè)評(píng)分與對(duì)照組比較更高，經(jīng)檢驗(yàn)有明顯差異（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組管理效果比較（±s）

表3 兩組管理效果比較（±s）

2.4 透析液和反滲水細(xì)菌培養(yǎng)、內(nèi)毒素檢測(cè)結(jié)果

觀察組透析液、反滲水的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及內(nèi)毒素結(jié)果均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組透析液及反滲水細(xì)菌培養(yǎng)及內(nèi)毒素檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表4 兩組透析液及反滲水細(xì)菌培養(yǎng)及內(nèi)毒素檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

注：與對(duì)照組透析液比較，aP<0.05，與對(duì)照組反滲水比較，bP<0.05。

3 討論

近幾年，我國(guó)急慢性腎病發(fā)病率有所升高，HD作為腎臟替代治療方式之一，其原理是通過(guò)體外循環(huán)減輕腎臟負(fù)擔(dān)，延緩病情進(jìn)展，防止腎功能持續(xù)惡化，延長(zhǎng)急慢性腎病患者生存時(shí)間，降低病死率[3]。隨著HD患者生存時(shí)間延長(zhǎng)，HD引起鈣磷代謝紊亂、免疫紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良及貧血等問(wèn)題也在臨床凸顯，其中以營(yíng)養(yǎng)不良最為突出。翁麗娜[4]研究指出，營(yíng)養(yǎng)不良在HD中發(fā)生率高達(dá)23.00%～73.00%，也是引起HD患者死亡高危因素。HD營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、抵抗力降低極易發(fā)生醫(yī)院感染，危及患者生命。如何改善HD患者營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正貧血，加強(qiáng)血液透析室管理在預(yù)防或減少醫(yī)院感染中具有重要意義。

能量、蛋白質(zhì)攝入不足或利用欠佳是造成HD患者營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因[5]。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)通過(guò)調(diào)節(jié)飲食攝入而改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，通過(guò)檢測(cè)生化指標(biāo)，調(diào)查飲食狀況可客觀了解患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，使飲食干預(yù)更具有針對(duì)性，利用MQSCA評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良等級(jí)，并針對(duì)不同等級(jí)給予個(gè)體化飲食干預(yù)。根據(jù)患者機(jī)體基本情況及臨床特征（原發(fā)病、既往病史、透析情況等）制定個(gè)體化綜合飲食干預(yù)方案，嚴(yán)格控制每日食物攝入數(shù)量、熱量、蛋白質(zhì)含量、脂肪含量等，充分體現(xiàn)了飲食干預(yù)的個(gè)體化、合理化、具體化，為患者補(bǔ)充機(jī)體所需能量、蛋白質(zhì)等物質(zhì)，整體改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況。ALB、PA、TRF均評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，與ALB相比，PA分子量更小，且不易經(jīng)透析清除，因此在反應(yīng)HD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方面具有更高靈敏度，TRF經(jīng)肝細(xì)胞合成，相較ALB，TRF在評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況中靈敏度更高，但不及PA[6]。王愛(ài)萍[7]研究顯示，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可提高維持性血液透析（MHD）患者ALB、PA、TRF等營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)。Hb、RBC是反映機(jī)體貧血的敏感指標(biāo)。本研究的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中，加入枸杞子、淮山藥、大棗、黃芪等中藥進(jìn)行藥食同補(bǔ)，枸杞子可滋腎、補(bǔ)肝；淮山藥能補(bǔ)脾養(yǎng)胃，生津益肺；大棗有保肝護(hù)肝，提高免疫力，防治貧血作用；茯苓有健脾，利水滲濕之功；阿膠為補(bǔ)血要藥，且能滋陰潤(rùn)肺，諸藥聯(lián)用共奏益氣健脾、補(bǔ)血功效，在改善營(yíng)養(yǎng)不良基礎(chǔ)上，糾正貧血，扶正固本，提高機(jī)體抵抗力，增強(qiáng)抗病能力，從而降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

預(yù)防醫(yī)院感染措施以現(xiàn)代質(zhì)量管理為核心，與常規(guī)醫(yī)院感染控制管理比較，加強(qiáng)了過(guò)程管理及環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。李燕等[8]研究指出，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染及其危害認(rèn)識(shí)不足、醫(yī)院規(guī)章制度不完善、醫(yī)護(hù)人員為嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、科室消毒滅菌不徹底等是造成醫(yī)院感染的原因。預(yù)防醫(yī)院感染措施通過(guò)建立完善血液透析室管理體制，并細(xì)化各項(xiàng)操作，采用考核制度規(guī)范醫(yī)護(hù)人員操作；定期培訓(xùn)可增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識(shí)；合理劃分工作區(qū)域，強(qiáng)化環(huán)境衛(wèi)生管理，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員、HD患者、保潔人員及伴有特殊傳染病HD患者管理，層層把關(guān)，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)管理制度，最大程度降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組管理后ALB、PA、TRF、Hb、RBC管理前明顯提高，而對(duì)照組上述指標(biāo)與管理前對(duì)比，無(wú)明顯改變，表明營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能顯著改善HD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正貧血。本研究中，與對(duì)照組醫(yī)院感染率比較，觀察組明顯更低，表明在糾正貧血、營(yíng)養(yǎng)不良基礎(chǔ)上聯(lián)合預(yù)防醫(yī)院感染措施通過(guò)改善HD營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正貧血而降低醫(yī)院感染率。分析原因是該管理方案從HD患者自身營(yíng)養(yǎng)不良做起，綜合評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，制定科學(xué)、合理飲食干預(yù)，并采用藥食同補(bǔ)方式，進(jìn)一步改善貧血，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，聯(lián)合完善血液透析室管理制度，防患于未然，從而預(yù)防或減少醫(yī)院感染率。

血液透析室作為急慢性腎病重要治療場(chǎng)所，收治的患者多，且需長(zhǎng)期治療，無(wú)疑加大了該科室工作量，增加了科室人員流動(dòng)量，感染風(fēng)險(xiǎn)大大提高。張學(xué)敏[9]研究指出，血液透析室因?qū)？菩詮?qiáng)，血液透析機(jī)操作技術(shù)復(fù)雜，操作過(guò)程中存在一定風(fēng)險(xiǎn)，加之HD患者通常存在免疫功能低下，部分患者伴貧血、低蛋白血癥，進(jìn)一步增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)強(qiáng)化血液透析室管理，糾正貧血對(duì)提升管理質(zhì)量對(duì)降低醫(yī)院感染具有重要意義。本研究中，觀察組感染宣傳、安全防護(hù)意識(shí)、衛(wèi)生消毒及定期檢測(cè)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，提示預(yù)防醫(yī)院感染措施的實(shí)施，使得血液透析室管理制度得到進(jìn)一步優(yōu)化，其研究結(jié)果與杜文斯[10]研究結(jié)果基本相符，分析原因是血透室管理通過(guò)建立完善管理制度，定期、分批次對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，嚴(yán)格環(huán)境管理及人員管理，綜合提高管理效果。研究表明，醫(yī)院感染因素復(fù)雜，包括血液透析室環(huán)境布局不當(dāng)、無(wú)菌操作技術(shù)不嚴(yán)格、管理松懈、制度執(zhí)行力欠缺等[11]。通過(guò)建立完善管理體制，合理規(guī)劃血液透析室布局，嚴(yán)格劃分工作區(qū)域，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員操作流程，加強(qiáng)透析設(shè)備及環(huán)境衛(wèi)生管理等措施，確保管理效果，降低環(huán)境及設(shè)備中微生物數(shù)量，減少醫(yī)院感染發(fā)生。本研究證實(shí)，觀察組透析液和反滲水中細(xì)菌培養(yǎng)、內(nèi)毒素均顯著低于對(duì)照組，提示糾正貧血、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合預(yù)防醫(yī)院感染措施的實(shí)施能減少透析液和反滲水中微生物數(shù)量，這也是觀察組醫(yī)院感染率更低的原因之一。

綜上所述，糾正貧血、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合預(yù)防醫(yī)院感染措施能改善HD營(yíng)養(yǎng)不良狀況，糾正貧血，提升血液透析室管理效果，減少透析液和反滲水中微生物數(shù)量，降低血液透析室醫(yī)院感染率。