臨床研究的組織形式及其特征研究

胡志民，賈曉峰，萬(wàn)佳林

（1.中國(guó)科學(xué)院大學(xué)公共政策與管理學(xué)院，北京 100049；2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院，北京 100730；3.中國(guó)科學(xué)技術(shù)信息研究所，北京 100038）

臨床研究是指在人體開(kāi)展的觀察性或干預(yù)性的醫(yī)學(xué)研究［1］。2020 年以來(lái)，新冠疫情造成了嚴(yán)重全球危機(jī)，快速推動(dòng)疫苗、診斷試劑、治療藥物的研發(fā)上市是各國(guó)家、國(guó)際組織關(guān)注的焦點(diǎn)，而臨床研究是研發(fā)過(guò)程中的必經(jīng)和限速環(huán)節(jié)。一直以來(lái)，臨床研究具有投入大、實(shí)施難、周期長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)。在常規(guī)藥物研發(fā)中，新藥在臨床研究階段平均耗時(shí)約為4～6 年、需要費(fèi)用平均2 億美金、成功率僅約為10%左右［2］。雖然聯(lián)合組織是較為公認(rèn)的臨床研究組織形式［3］，如2020 年世界衛(wèi)生組織應(yīng)對(duì)新冠疫情聯(lián)合43 個(gè)國(guó)家500 家醫(yī)院組織了1.2 萬(wàn)人臨床試驗(yàn)［4］，但建立適合本國(guó)國(guó)情的、更為優(yōu)效的臨床研究聯(lián)合組織形式仍需進(jìn)一步研究，其對(duì)于未來(lái)高效率開(kāi)展研究應(yīng)對(duì)傳染病和慢病威脅具有重要意義［5］。本文對(duì)于典型臨床研究組織形式及特征進(jìn)行分析，探索提出適合我國(guó)的臨床研究網(wǎng)絡(luò)發(fā)展路徑，為未來(lái)我國(guó)臨床研究效率和質(zhì)量提升提供理論參考。

1 典型國(guó)家臨床研究主要組織形式

高質(zhì)量臨床研究需要科學(xué)的設(shè)計(jì)、嚴(yán)格的質(zhì)控、大規(guī)模人群、長(zhǎng)期跟蹤和多中心共同參與實(shí)施，具有技術(shù)難度高、資金需求量大、質(zhì)控困難、管理協(xié)調(diào)工作量大等特點(diǎn)。美國(guó)、英國(guó)等國(guó)家采用多層級(jí)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)作為臨床研究組織形式，稱(chēng)為“臨床研究網(wǎng)絡(luò)（clinical research network，CRN）”，但具體形式多樣，包括如綜合臨床研究網(wǎng)絡(luò)、專(zhuān)病臨床研究網(wǎng)絡(luò)。在國(guó)家層面設(shè)置綜合型臨床研究網(wǎng)絡(luò)以英國(guó)最為典型；專(zhuān)病臨床研究網(wǎng)絡(luò)以美國(guó)較為典型，如美國(guó)癌癥、艾滋病等專(zhuān)病臨床研究網(wǎng)絡(luò)。采用臨床研究網(wǎng)絡(luò)組織形式可以有效集成研究資源、協(xié)同研究主體、規(guī)范研究過(guò)程、集成化協(xié)同開(kāi)展研究、高效推動(dòng)成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用，提升臨床研究的效率和質(zhì)量。

1.1 綜合臨床研究網(wǎng)絡(luò)的主要特征

英國(guó)臨床研究網(wǎng)絡(luò)（UK-CRN）是國(guó)家綜合臨床研究網(wǎng)絡(luò)的典型代表，在兒科疾病研究［6］、傳染病、慢病等健康保健各領(lǐng)域研究中發(fā)揮重要作用［7］。作為英國(guó)國(guó)家臨床研究的主要組織形式，UK-CRN自2004 年成立以來(lái)為臨床研究提供了基礎(chǔ)設(shè)施與條件，匯聚了研究資源（研究機(jī)構(gòu)和研究人員），實(shí)現(xiàn)了研究的有效管理和協(xié)調(diào)。其依托英國(guó)國(guó)家健康服務(wù)體系（National Health Service，NHS），主要接受?chē)?guó)家衛(wèi)生研究院（National Institute for Health Research，NIHR）的經(jīng)費(fèi)支持［8］，從實(shí)施效果看，有效縮短了臨床研究的受試者招募和研究準(zhǔn)備時(shí)間，提升了臨床研究管理與監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)了臨床試驗(yàn)單元的合作與協(xié)調(diào)。UK-CRN 成立以來(lái)，其招募臨床研究受試者的數(shù)量、開(kāi)展臨床研究項(xiàng)目的數(shù)量和效率均持續(xù)快速提升，其中2018/2019 財(cái)年增加招募受試對(duì)象達(dá)87 萬(wàn)人，比2014/2015 財(cái)年的60 萬(wàn)人增加了45%；承接公司資助臨床研究項(xiàng)目數(shù)量從2013/2014 年的623 項(xiàng)到2018/2019 年的740 項(xiàng)，增幅18.8%；受試者招募時(shí)間平均縮短46%以上［9］。作為較為成熟的國(guó)家綜合型臨床研究網(wǎng)絡(luò)組織形式，UK-CRN 主要有如下方面的特點(diǎn)：

（1）國(guó)家健康服務(wù)體系是臨床研究網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)依托。英國(guó)國(guó)家健康服務(wù)體系是臨床研究網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)性結(jié)構(gòu)和環(huán)境，支撐了臨床研究的實(shí)施以及研究成果的轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化，主要從3 個(gè)方面提供基礎(chǔ)性支撐［10］：（1）NHS 的臨床電子信息系統(tǒng)，可以通過(guò)信息化鏈接，實(shí)現(xiàn)高效率的協(xié)調(diào)，為大規(guī)模研究的開(kāi)展提供基礎(chǔ)，使研究結(jié)果更具代表性和可重復(fù)性［11］；（2）NHS 環(huán)境下的標(biāo)準(zhǔn)化診療基礎(chǔ)，NHS基于全民公費(fèi)醫(yī)療服務(wù)提供相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的、一致性的護(hù)理和診療方案，為臨床研究的實(shí)施提供標(biāo)準(zhǔn)化前提；（3）依托NHS 形成的扁平化的CRN 結(jié)構(gòu)使得較小研究機(jī)構(gòu)也可以集中大規(guī)模研究資源開(kāi)展臨床研究，形成活躍的研究文化，提升臨床研究的總體活躍度。

（2）形式多樣但整體協(xié)同的多層級(jí)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。英國(guó)臨床研究網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出形式多樣但整體協(xié)同的特征。從地理區(qū)域分布上看，英國(guó)在蘇格蘭、英格蘭、北愛(ài)爾蘭和威爾士地區(qū)均建立了各自的地區(qū)臨床研究網(wǎng)絡(luò)，在整個(gè)國(guó)家層面以聯(lián)盟（collaboration）形式鏈接4 個(gè)地區(qū)臨床研究網(wǎng)絡(luò)［12］。在研究領(lǐng)域方面，4 個(gè)地區(qū)臨床研究網(wǎng)絡(luò)下屬按研究領(lǐng)域分為若干子網(wǎng)絡(luò)，英格蘭、北愛(ài)爾蘭、蘇格蘭、威爾士臨床研究網(wǎng)絡(luò)分別覆蓋31 個(gè)、9 個(gè)、7 個(gè)、9 個(gè)領(lǐng)域子網(wǎng)絡(luò)，且領(lǐng)域子網(wǎng)絡(luò)不斷新增變化，如2007 年以來(lái)英格蘭北部地區(qū)內(nèi)鏡臨床研究網(wǎng)絡(luò)逐漸形成。總體看，英國(guó)臨床研究網(wǎng)絡(luò)的組織形式多樣、也較為靈活，但總體基于整體、協(xié)同的建設(shè)原則。

（3）政府與市場(chǎng)的雙牽引。臨床研究是資源密集型的研發(fā)活動(dòng)，從資金牽引看，英國(guó)臨床研究網(wǎng)絡(luò)從財(cái)政和市場(chǎng)均獲得資金。政府財(cái)政資金方面，英國(guó)臨床研究網(wǎng)絡(luò)主要從國(guó)家衛(wèi)生研究院獲得較為穩(wěn)定的研發(fā)資金，其中于2017/2018 財(cái)年支出2.52億英鎊項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)［13］；此外，仍有相當(dāng)?shù)谋壤难芯宽?xiàng)目來(lái)自公司。2018/2019 財(cái)年英國(guó)臨床研究網(wǎng)絡(luò)開(kāi)展的研究項(xiàng)目中來(lái)自生命科學(xué)公司的研發(fā)項(xiàng)目數(shù)約占69%，商業(yè)合同研究經(jīng)費(fèi)占比32.4%（2020/2021財(cái)年）。

（4）臨床研究單元（clinical trial units,CTU）是臨床研究的主要實(shí)施主體。臨床研究單元是英國(guó)臨床研究網(wǎng)絡(luò)基層的組織結(jié)構(gòu)，但同時(shí)卻是臨床研究具體實(shí)施主體。CTU 采用注冊(cè)制形式，是定位于開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化、高質(zhì)量臨床試驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，由英國(guó)臨床研究網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟進(jìn)行授權(quán)注冊(cè)，主要職能是設(shè)計(jì)實(shí)施臨床試驗(yàn)，同時(shí)也在統(tǒng)計(jì)、流行病學(xué)等方法學(xué)方面以及臨床研究協(xié)同方面提供技術(shù)指導(dǎo)。目前英國(guó)臨床研究網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟旗下注冊(cè)了共計(jì)69 個(gè)臨床研究單元；臨床研究單元之間也形成橫向網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，用于交流分享研究以及相互間技術(shù)支持，目前全國(guó)的53 個(gè)研究單元間形成了橫向的網(wǎng)絡(luò)鏈接。

1.2 專(zhuān)病臨床研究網(wǎng)絡(luò)的主要特征

在國(guó)家層面，按照專(zhuān)病設(shè)置臨床研究網(wǎng)絡(luò)的主要有美國(guó)和加拿大，其中美國(guó)最為典型，如美國(guó)癌癥臨床研究網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）、藥物濫用治療臨床研究網(wǎng) 絡(luò)（National Drug Abuse Treatment Clinical Trials Network）、艾滋病臨床研究網(wǎng)絡(luò)（HIV/AIDS Clinical Trials Networks）、罕見(jiàn)病臨床研究網(wǎng)絡(luò)（Rare Diseases Clinical Research Network,RDCRN）、阿爾茨海默病臨床研究網(wǎng)絡(luò)等。眾多專(zhuān)病臨床研究網(wǎng)絡(luò)組織方面有如下方面特征：

（1）由學(xué)界發(fā)起形成的扁平化科研網(wǎng)絡(luò)。美國(guó)的專(zhuān)病臨床研究網(wǎng)絡(luò)多是由學(xué)界基于研究需求發(fā)起，其本身也成為了該領(lǐng)域的權(quán)威學(xué)術(shù)組織，較為典型是如國(guó)家癌癥臨床研究網(wǎng)絡(luò)［14］。國(guó)家癌癥臨床研究網(wǎng)絡(luò)由31 家美國(guó)頂級(jí)癌癥中心聯(lián)合形成，并在此基礎(chǔ)上設(shè)置了董事會(huì)和管理團(tuán)隊(duì)對(duì)各個(gè)癌癥中心進(jìn)行協(xié)同。該臨床研究網(wǎng)絡(luò)呈扁平化的結(jié)構(gòu)，其本身也是研究主導(dǎo)的學(xué)術(shù)組織，NCCN 牽頭制定的癌癥相關(guān)檢測(cè)、預(yù)防、診斷和治療等方面的技術(shù)指南，在全球具有學(xué)術(shù)引領(lǐng)作用。

31 家癌癥中心是NCCN 的基本組成單元；癌癥中心是由美國(guó)國(guó)家健康研究院下屬?lài)?guó)家癌癥中心（National Cancer Institute，NCI）評(píng)估認(rèn)定的。NCI根據(jù)癌癥研究相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和臨床研究方面能力在全國(guó)認(rèn)定了71 個(gè)癌癥中心，包括13 個(gè)癌癥中心、51個(gè)綜合性癌癥中心和7 個(gè)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室癌癥中心，并對(duì)其經(jīng)費(fèi)支持；其中多數(shù)癌癥中心為知名大學(xué)的附屬醫(yī)院。從經(jīng)費(fèi)資助情況看，雖然NCI 支持各癌癥中心的研究基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、開(kāi)展癌癥項(xiàng)目研究，但NCCN 自身作為主體也從多渠道籌集資金用于相關(guān)研究與學(xué)術(shù)活動(dòng)開(kāi)展。總體看，NCCN 定位于癌癥研究領(lǐng)域的學(xué)術(shù)牽引，其最終目標(biāo)是為癌癥預(yù)防、診斷和治療提供更好的創(chuàng)新方法。

（2）為臨床研究網(wǎng)絡(luò)設(shè)置獨(dú)立的管理主體。美國(guó)較為多樣的專(zhuān)病臨床研究網(wǎng)絡(luò)多數(shù)依托NIH 建立，但網(wǎng)絡(luò)自身設(shè)置專(zhuān)門(mén)且獨(dú)立的管理或者協(xié)調(diào)主體，以推動(dòng)臨床研究網(wǎng)絡(luò)的業(yè)務(wù)進(jìn)展，實(shí)現(xiàn)高效的協(xié)同研究。以美國(guó)艾滋病臨床研究網(wǎng)絡(luò)為例，艾滋病臨床研究網(wǎng)絡(luò)下屬包括艾滋病臨床試驗(yàn)組（ACTG）、艾滋病毒預(yù)防試驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)（HPTN）、艾滋病毒疫苗試驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)（HVTN）、國(guó)際孕產(chǎn)婦兒科青少年艾滋病臨床試驗(yàn)組（IMPAACT）和殺菌劑臨床試驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)（MTN）組成［15］。雖然該臨床研究網(wǎng)絡(luò)在結(jié)構(gòu)上比較分散，為了協(xié)同和推動(dòng)研究的實(shí)施，國(guó)家過(guò)敏和傳染病研究所（National Institute of Allergy and Infectious Diseases，NIH-NIAID）下屬DAIDS（Division of AIDS）出資為其設(shè)置了獨(dú)立的協(xié)調(diào)辦公室（Office of HIV/AIDS Network Coordination,HANC），作為獨(dú)立主體負(fù)責(zé)艾滋病臨床研究網(wǎng)絡(luò)的跨網(wǎng)協(xié)調(diào)、研究管理、后勤保障、試驗(yàn)操作、數(shù)據(jù)管理與協(xié)調(diào)、績(jī)效評(píng)估等方面管理工作［16］。

（3）由NIH 直接或者間接設(shè)置?？傮w看，美國(guó)專(zhuān)病臨床研究網(wǎng)絡(luò)是定位于學(xué)術(shù)引導(dǎo)和需求牽引，多是基于自下而上的學(xué)界需求，在較為成熟的時(shí)機(jī)由NIH 自上而下地組織形成。

除上述癌癥臨床研究網(wǎng)絡(luò)、艾滋病臨床研究網(wǎng)絡(luò)直接背靠NIH 以外，其他眾多臨床研究網(wǎng)絡(luò)也均由NIH 直接或者間接設(shè)置。如NIH 下屬?lài)?guó)家老齡化研究所（NIH National Institute on Aging）資助支持了30 個(gè)研究資源中心，組成了阿爾茨海默病研究全國(guó)性網(wǎng)絡(luò)［17］；NIH 罕見(jiàn)病辦公室（NIH Office of Rare Diseases）2003 年建立的罕見(jiàn)病臨床研究網(wǎng)絡(luò)（Rare Diseases Clinical Research Network,RDCRN）由20 個(gè)分病種的臨床研究聯(lián)盟和1 個(gè)數(shù)據(jù)管理和協(xié)調(diào)中心組成［18］；NIH 下屬?lài)?guó)立藥物濫用研究所（National Institute on Drug Abuse,NIDA）建立的藥物濫用治療臨床試驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)下屬18 個(gè)網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)，由設(shè)置的臨床試驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)中心負(fù)責(zé)管理［19］。

（4）植根于嚴(yán)格、規(guī)范的研發(fā)生態(tài)和制度環(huán)境。高效率、高質(zhì)量地完成臨床研究需要廣泛組織、嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)、嚴(yán)格要求、多資源與主體的協(xié)同與統(tǒng)籌。從美國(guó)、英國(guó)的臨床研究網(wǎng)絡(luò)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)看，研究網(wǎng)絡(luò)的形式雖然能夠協(xié)同到更多的資源、實(shí)施更多的項(xiàng)目，但是其須均植根于嚴(yán)格、規(guī)范的研發(fā)生態(tài)和制度環(huán)境。以美國(guó)為例，臨床研究的開(kāi)展遵循系列法律和規(guī)范，包括如《紐倫堡法典》《赫爾辛基宣言》《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的國(guó)際倫理準(zhǔn)則》《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》等；研究中的不同環(huán)節(jié)涉及眾多監(jiān)管部門(mén)的依規(guī)審查，如臨床研究開(kāi)展前須由機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)（Institutional Review Board,IRB）評(píng)估和審查，同時(shí)須向FDA 提交臨床試驗(yàn)申請(qǐng)并獲得批準(zhǔn)，還需要嚴(yán)格按照臨床試驗(yàn)注冊(cè)登記制度進(jìn)行登記注冊(cè)（臨床試驗(yàn)實(shí)施前的基本信息注冊(cè)、試驗(yàn)結(jié)束后的結(jié)果公開(kāi)以及試驗(yàn)信息更新等）［20］。此外，美國(guó)依托食品藥品管理局（FDA）和衛(wèi)生部保護(hù)人類(lèi)研究辦公室（OHRP）建立了較為完備的監(jiān)督體系，《食品藥品管理修正案》（FDAAA）相關(guān)條款為其提供了法律保障，其中FDA針對(duì)各地倫理審查委員會(huì)、臨床試驗(yàn)的過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行審評(píng)和監(jiān)督，OHRP 主要是制定具體的工作標(biāo)準(zhǔn)對(duì)IRB 進(jìn)行監(jiān)管［21］。

2 我國(guó)臨床研究組織形式與發(fā)展現(xiàn)況

由于長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)醫(yī)療資源相對(duì)不足，分級(jí)診療服務(wù)體系未有效確立，醫(yī)療機(jī)構(gòu)科研經(jīng)費(fèi)相對(duì)不足、科研基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)薄弱，因而各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能仍集中于診療服務(wù)，科學(xué)研究占比偏低，其中臨床研究部分相對(duì)更為薄弱［3］。另一方面，從管理體制上，科技管理部門(mén)采用的普適化的政策框架未能較好適應(yīng)臨床研究個(gè)性化的管理需求；而行業(yè)管理部門(mén)的重點(diǎn)在于醫(yī)療服務(wù)體系，在科研方面的牽引作用仍較薄弱。

當(dāng)前我國(guó)在臨床研究方面尚未形成較為成熟的組織形式。從我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)研究中心發(fā)展情況看，建立多樣化的專(zhuān)病臨床研究網(wǎng)絡(luò)或許是我國(guó)未來(lái)臨床研究組織形式的發(fā)展方向。2012 年以來(lái)，科技部牽頭推動(dòng)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心建設(shè)，分別于2013年6 月、2014 年10 月、2016 年7 月 和2018 年11月先后確定了4 批國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)中心的依托單位，并于2021 年6 月啟動(dòng)了第5 批國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心的申報(bào)工作。經(jīng)過(guò)近10 年的國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心布局建設(shè)，我國(guó)已在心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、癌癥、呼吸疾病、慢性腎病、代謝性疾病、精神心理疾病、婦產(chǎn)疾病、消化系統(tǒng)疾病、口腔疾病和老年疾病等20 個(gè)疾病領(lǐng)域組建了50 家國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心，并以國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心為主，聯(lián)合全國(guó)2 100 余家各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成了相應(yīng)的協(xié)同創(chuàng)新網(wǎng)絡(luò)，整體結(jié)構(gòu)呈“國(guó)家中心-分中心（核心單位）-網(wǎng)絡(luò)單位”的三級(jí)研究網(wǎng)絡(luò)；國(guó)家中心單位負(fù)責(zé)研究網(wǎng)絡(luò)的總體規(guī)劃、組織建設(shè)與運(yùn)行管理，分中心單位協(xié)助國(guó)家中心承擔(dān)研究規(guī)劃、設(shè)計(jì)、管理并執(zhí)行研究任務(wù)，網(wǎng)絡(luò)單位作為參研、輻射和推廣基地［22］?？傮w看，目前我國(guó)臨床研究網(wǎng)絡(luò)已初具其形，在實(shí)際功能和效果方面，仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。其主要存在如下方面問(wèn)題：

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)研究職能總體偏弱。從當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)體系看，作為臨床研究的主要承擔(dān)主體，我國(guó)大中型醫(yī)院的重要職能和主體工作仍然是診療服務(wù)，尚未有醫(yī)療機(jī)構(gòu)將臨床研究作為主要職能。以美國(guó)研究型醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例，美國(guó)NIH 臨床中心是較為典型的研究型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，本身是醫(yī)院、同時(shí)也是研究中心，且職能以臨床研究為主，診療服務(wù)由科研牽引。臨床研究在醫(yī)院環(huán)境中開(kāi)展，患者同時(shí)也是受試者對(duì)象，在接受實(shí)驗(yàn)性治療的同時(shí)受到醫(yī)護(hù)服務(wù)。NIH 臨床中心不提供常規(guī)診療服務(wù)，只有NIH 正在開(kāi)展研究的特定病種患者或處于特定病程的患者才會(huì)被收治。NIH 臨床中心是“實(shí)驗(yàn)室—床邊”理念（bench to bedside）的實(shí)踐者，醫(yī)院通過(guò)專(zhuān)門(mén)的設(shè)計(jì)使患者治療單元靠近實(shí)驗(yàn)室，為臨床研究人員之間的互動(dòng)協(xié)作提供了良好支持［23］。

（2）臨床研究經(jīng)費(fèi)配置不足。自2014 年中央財(cái)政科技計(jì)劃管理改革之后，我國(guó)所有的中央財(cái)政科技經(jīng)費(fèi)納入五大科技計(jì)劃管理。五大類(lèi)科技計(jì)劃從宏觀科技管理視角，按照科技活動(dòng)功能定位分類(lèi)，科技計(jì)劃頂層布局基本上較少具有行業(yè)或領(lǐng)域特色，臨床研究研發(fā)經(jīng)費(fèi)部署也融入五大科技計(jì)劃中的重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃、重大專(zhuān)項(xiàng)等。我國(guó)在臨床研究方面未設(shè)置專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政經(jīng)費(fèi)，相關(guān)科研經(jīng)費(fèi)較為分散，在科學(xué)問(wèn)題凝練、領(lǐng)域選擇、項(xiàng)目管理、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、資源匯聚和成果應(yīng)用等方面未能較好地適應(yīng)臨床研究的特點(diǎn)，經(jīng)費(fèi)間的協(xié)同性仍需進(jìn)一步提升。美國(guó)、英國(guó)臨床研究的財(cái)政經(jīng)費(fèi)主要由國(guó)家健康研究管理機(jī)構(gòu)NIH（美國(guó)）、NIHR（英國(guó)）進(jìn)行配置。美國(guó)每年將超過(guò)400 億美元的研發(fā)經(jīng)費(fèi)交由NIH 進(jìn)行研發(fā)統(tǒng)籌。以美國(guó)研究型醫(yī)療機(jī)構(gòu)如麻省總醫(yī)院、梅奧診所為例，NIH 每年投入的研發(fā)經(jīng)費(fèi)約占其研究總經(jīng)費(fèi)的30%～50%，2019 年麻省總醫(yī)院10 億美元研究經(jīng)費(fèi)中NIH 投入占5.55 億美元，梅奧診所8.9億美金的研究經(jīng)費(fèi)中NIH 投入占3.57 億美元［24］。

（3）臨床研究的行業(yè)牽引不足。衛(wèi)生健康行業(yè)管理部門(mén)未在臨床研究網(wǎng)絡(luò)建設(shè)中占主導(dǎo)作用，且研究網(wǎng)絡(luò)缺少?gòu)?qiáng)勢(shì)的國(guó)家醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)的牽引作用。從英國(guó)、美國(guó)臨床研究網(wǎng)絡(luò)的建立和運(yùn)行看，不管是綜合臨床研究網(wǎng)絡(luò)還是專(zhuān)病臨床研究網(wǎng)絡(luò)，其背后均由NIHR 和NIH 作為其建立者或資助者，且國(guó)家健康管理部門(mén)均發(fā)揮了重要的主導(dǎo)和牽引作用。我國(guó)當(dāng)前以臨床醫(yī)學(xué)研究中心為主體的國(guó)家臨床研究網(wǎng)絡(luò)，主要由科技管理部門(mén)主導(dǎo)，強(qiáng)勢(shì)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)牽引能力不足，因而其在臨床研究組織管理、行業(yè)需求導(dǎo)向、科研成果的學(xué)術(shù)地位、研究成果推廣應(yīng)用等方面仍有較多不足。

（4）臨床研究網(wǎng)絡(luò)未設(shè)置獨(dú)立的管理協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)。圍繞臨床研究網(wǎng)絡(luò)，設(shè)置獨(dú)立的管理協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，是保障臨床研究資源協(xié)同、高效率推進(jìn)臨床研究的重要保障。我國(guó)臨床研究網(wǎng)絡(luò)的管理目前尚未圍繞綜合型網(wǎng)絡(luò)或者各個(gè)專(zhuān)病網(wǎng)絡(luò)設(shè)置獨(dú)立的管理、協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)；且我國(guó)當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)研究中心的設(shè)置雖然是依托獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，但圍繞臨床研究網(wǎng)絡(luò)本身沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的、縱向的獨(dú)立管理機(jī)構(gòu)，因而更像是一種結(jié)構(gòu)形式上的聯(lián)合，而非研究實(shí)踐中的組織聯(lián)合。

（5）垂直化的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)或不利于各級(jí)主體積極性的發(fā)揮。從英美臨床研究網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)看，雖然是多層級(jí)結(jié)構(gòu)，但在臨床研究實(shí)踐中，更多的是扁平化的結(jié)構(gòu)。如英國(guó)臨床研究網(wǎng)絡(luò)的實(shí)踐主體是位居基層的研究單元CTU，且各CTU 之間還根據(jù)其優(yōu)勢(shì)技能如在統(tǒng)計(jì)分析、臨床研究設(shè)計(jì)等方面進(jìn)行相互協(xié)同支援。美國(guó)癌癥臨床研究網(wǎng)絡(luò)雖然是下屬31 個(gè)癌癥中心，但在研究方面是由31 家機(jī)構(gòu)自行發(fā)起，而網(wǎng)絡(luò)本身更多的是在研究實(shí)踐的資源協(xié)同、研究協(xié)同、成果共識(shí)等方面發(fā)揮作用，因而，扁平化的結(jié)構(gòu)設(shè)置和自下而上的研究發(fā)起，是其主要的特征。我國(guó)臨床研究網(wǎng)絡(luò)呈三級(jí)結(jié)構(gòu)，研究主動(dòng)權(quán)較多的集中在第一層級(jí)中心，因而在整體網(wǎng)絡(luò)的積極性、主動(dòng)性、活躍度等方面有較多的不足。

3 我國(guó)臨床研究網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展路徑

將我國(guó)臨床研究以一種網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)高效、有序地組織起來(lái)，實(shí)現(xiàn)科技計(jì)劃統(tǒng)籌部署、主體間有效協(xié)同、資源融通共享、研究成果有序沉淀與高效轉(zhuǎn)化等多方面提升，是我國(guó)未來(lái)臨床研究網(wǎng)絡(luò)發(fā)展的主要方向。

從發(fā)展路徑上看，由衛(wèi)生健康行業(yè)管理部門(mén)推動(dòng)，由國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)強(qiáng)勢(shì)牽引，按照臨床研究實(shí)際需求和發(fā)展成熟度逐漸形成綜合型、專(zhuān)病型等多種組合形式、扁平化的臨床研究網(wǎng)絡(luò)（如圖1所示）。在功能發(fā)揮方面，通過(guò)基于各個(gè)臨床研究網(wǎng)絡(luò)設(shè)置獨(dú)立的、專(zhuān)門(mén)的管理協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化研究單元的研究屬性，提升各層級(jí)主體的研究主動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)主體協(xié)同、資源共享和成果沉淀。

圖1 我國(guó)臨床研究網(wǎng)絡(luò)建設(shè)路徑

（1）衛(wèi)生健康行業(yè)管理部門(mén)牽引研究型醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。當(dāng)前我國(guó)科技管理部門(mén)推動(dòng)的國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心及網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，在理念和形式上引入、推動(dòng)了臨床研究的組織協(xié)同，但在臨床研究實(shí)踐中，進(jìn)一步基于行業(yè)需求凝練科學(xué)問(wèn)題、開(kāi)展更為高效率研究實(shí)踐、推動(dòng)研究成果的轉(zhuǎn)化應(yīng)用等方面，仍需要由衛(wèi)生健康行業(yè)管理部門(mén)牽引，并著力提升研究型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科研能力建設(shè)。衛(wèi)生健康行業(yè)管理部門(mén)應(yīng)在醫(yī)療體系改革中納入臨床研究能力與網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)等任務(wù)；在傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)估、分級(jí)診療改革、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、醫(yī)療安全性管理等主體任務(wù)中，協(xié)同加入臨床研究網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)、臨床研究能力建設(shè)、臨床研究質(zhì)量與研究規(guī)范性管理等方面內(nèi)容，融診療服務(wù)與科學(xué)研究為一體。同時(shí)，加強(qiáng)衛(wèi)生健康行業(yè)管理部門(mén)與科技管理部門(mén)的協(xié)同，在國(guó)家宏觀科技戰(zhàn)略與計(jì)劃部署框架下，充分考慮臨床研究在科技問(wèn)題、科技需求、研究?jī)?nèi)容與研究主體等多方面的行業(yè)特征，更為科學(xué)地設(shè)計(jì)、組織臨床研究。

（2）自下而上的自發(fā)形成與自上而下的建設(shè)相結(jié)合。從典型臨床研究網(wǎng)絡(luò)的形成和運(yùn)行看，臨床研究網(wǎng)絡(luò)多是基于臨床研究實(shí)踐中對(duì)于資源協(xié)同和對(duì)行業(yè)學(xué)術(shù)牽引的聯(lián)合需求，逐漸形成并設(shè)置的，其形成過(guò)程雖有自上而下主動(dòng)設(shè)置的成分，但更重要的是自下而上的自發(fā)形成。較為理想的形成方式是基于臨床研究實(shí)踐中對(duì)于聯(lián)合協(xié)同的需求，在研究能力及網(wǎng)絡(luò)協(xié)同基礎(chǔ)條件相對(duì)成熟的情況下，自上而下地推動(dòng)設(shè)置。

（3）圍繞臨床研究網(wǎng)絡(luò)設(shè)置專(zhuān)項(xiàng)基金和管理機(jī)構(gòu)。臨床研究具有較為鮮明的行業(yè)屬性與個(gè)性化的領(lǐng)域特征，與科技管理在科研規(guī)律上、組織方面具有不同程度的差異性，因此，圍繞臨床實(shí)踐需求和研究組織設(shè)置專(zhuān)項(xiàng)科研基金可以較好地保障我國(guó)臨床研究水平與能力的穩(wěn)步提升。針對(duì)各個(gè)臨床研究網(wǎng)絡(luò)設(shè)置專(zhuān)門(mén)的管理協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)是推動(dòng)其落實(shí)研究職能的重要舉措。由于臨床研究網(wǎng)絡(luò)是由多家獨(dú)立機(jī)構(gòu)在學(xué)術(shù)和科研活動(dòng)中的關(guān)聯(lián)，雖然依托法人主體建設(shè)，但仍需要專(zhuān)業(yè)的實(shí)體管理機(jī)構(gòu)，通過(guò)設(shè)置專(zhuān)門(mén)的管理協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)才可實(shí)現(xiàn)臨床研究實(shí)踐的組織和網(wǎng)絡(luò)成員單位間的協(xié)同。

（4）綜合型與專(zhuān)病型臨床研究網(wǎng)絡(luò)相結(jié)合。國(guó)外典型臨床研究網(wǎng)絡(luò)主要有國(guó)家層面的綜合臨床研究網(wǎng)絡(luò)和針對(duì)某類(lèi)疾病的專(zhuān)病臨床研究網(wǎng)絡(luò)兩種組織形式。按照我國(guó)科技部推動(dòng)建設(shè)的國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心的模式看，傾向于在國(guó)內(nèi)形成一系列專(zhuān)病臨床研究網(wǎng)絡(luò)；但專(zhuān)病臨床研究網(wǎng)絡(luò)更多地需要學(xué)界的自發(fā)形成和組織，且各個(gè)專(zhuān)病臨床研究網(wǎng)絡(luò)中需要較多的頂級(jí)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的牽引。在我國(guó)較為集中的管理體制和資源配置模式下，應(yīng)當(dāng)酌情考慮綜合型和專(zhuān)病型臨床研究網(wǎng)絡(luò)相結(jié)合的發(fā)展模式，在總體戰(zhàn)略發(fā)展、資源配置、規(guī)范形成、主體關(guān)聯(lián)、資源沉淀、成果推廣等多方面統(tǒng)籌推進(jìn)國(guó)家層面綜合型臨床研究網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)，形成基礎(chǔ)性框架；同時(shí)根據(jù)各個(gè)疾病和領(lǐng)域臨床研究的實(shí)踐需求和基礎(chǔ)條件成熟度，分步、酌情推動(dòng)發(fā)展專(zhuān)病臨床研究網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)。

（5）形成扁平化的網(wǎng)絡(luò)組織結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化主體協(xié)同與資源融合。臨床研究網(wǎng)絡(luò)的活躍度有賴(lài)于扁平化的組織結(jié)構(gòu)，應(yīng)鼓勵(lì)各個(gè)網(wǎng)絡(luò)主體積極發(fā)起、牽頭并開(kāi)展臨床研究實(shí)踐；而網(wǎng)絡(luò)本身更多地在主體協(xié)同、資源融合、基礎(chǔ)設(shè)施與規(guī)范建設(shè)、研究成果的應(yīng)用等方面發(fā)揮服務(wù)與支撐作用。研究主體與研究活動(dòng)下沉應(yīng)成為臨床研究網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的重要理念。從功能視角，進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)臨床研究網(wǎng)絡(luò)的“形神兼?zhèn)洹保谂R床實(shí)踐需求建設(shè)形成研究網(wǎng)絡(luò)、基于網(wǎng)絡(luò)強(qiáng)化進(jìn)一步推進(jìn)研究實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)中主體的有效協(xié)同與研究資源的高效融合，從而實(shí)現(xiàn)臨床研究的高效率、高質(zhì)量和高績(jī)效發(fā)展。