預見性護理聯(lián)合醫(yī)用控溫毯對重癥昏迷發(fā)熱患者褥瘡的預防效果

李慧

福建省中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院 (福建福州 350001)

褥瘡是指皮膚及皮下組織長期受壓引起的局部壞死性病變，多見于昏迷臥床患者。重癥昏迷患者因中樞體溫調(diào)節(jié)受損、感染等多合并發(fā)熱，不僅增加了機體的氧耗及心臟代謝負擔，還可因局部皮膚散熱障礙導致褥瘡的發(fā)生[1]。既往臨床主要通過預見性護理識別具有褥瘡風險的患者，評估后采取相應風險等級的針對體位、營養(yǎng)、皮膚等方面的預防措施，并采用冰袋、乙醇擦拭等方法進行控溫干預，但降溫效果不夠穩(wěn)定，部分患者經(jīng)冰袋貼敷后仍存在發(fā)熱情況。有研究采用醫(yī)用控溫毯對昏迷發(fā)熱患者進行護理干預，發(fā)現(xiàn)其較冰袋等傳統(tǒng)干預方法的控溫效果好，但對褥瘡的預防效果仍不確切[2]?；诖?，本研究探討預見性護理聯(lián)合醫(yī)用控溫毯對重癥昏迷發(fā)熱患者褥瘡的預防效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2021年2月我院收治的54例重癥昏迷發(fā)熱患者，將其隨機分為對照組與觀察組，每組27例。對照組男16例，女11例；年齡36～70歲，平均(53.82±7.49)歲；昏迷原因，卒中13例，腦外傷7例，尿毒癥2例，肝性腦病4例，肺性腦病1例；格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分3～7分，平均(5.18±0.64)分。觀察組男15例，女12例；年齡38～68歲，平均(53.41±7.82)歲；昏迷原因，卒中11例，腦外傷10例，尿毒癥3例，肝性腦病2例，肺性腦病1例；GCS評分4～7分，平均(5.46±0.51)分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：昏迷患者，GCS評分[3]≤7分，存在高熱(體溫≥39 ℃)。排除標準：干預前已存在褥瘡，患者家屬拒絕參與研究，因骨折等導致翻身困難。

1.2 方法

兩組均接受吸氧、補液等基礎支持干預。

對照組采取預見性護理，具體如下。(1)風險評估：干預前，采用褥瘡危險因素評估量表(Braden量表)[4]對患者進行褥瘡風險評估，并根據(jù)得分進行針對性護理。(2)體位干預：建立翻身記錄卡，護理人員每2小時調(diào)整1次患者體位，以免同一部位長時間受壓，并密切觀察受壓部位皮膚狀況，若存在皮膚變紅，則縮短翻身間隔至每1小時1次，體位調(diào)整后對受壓部位按摩5 min以促進血液循環(huán)。(3)營養(yǎng)干預：通過鼻飼管給予患者營養(yǎng)支持，早期(昏迷后6～12 h)可予以葡萄糖溶液，隨后(昏迷后12～48 h)視患者耐受情況逐漸改為腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，保證滴注速度均勻，一般維持在25～50 ml/h，并預熱至35～40 ℃，避免滴注速度不穩(wěn)定或溫度過低導致腹瀉等。(4)皮膚護理：保證床單平整干燥，嚴密注意患者的皮膚狀態(tài)，特別是受壓部位皮膚，保持皮膚清潔干燥，調(diào)整體位時避免拖動或推動動作以降低摩擦力。(5)降溫干預：采用冰袋、冰帽等物理降溫干預方法，將其放于患者額頭、頸側(cè)、腋窩、腹股溝等部位，每2小時對冰袋進行1次更換，并根據(jù)控溫情況及時調(diào)整冰袋數(shù)量及部位。

觀察組在對照組基礎上聯(lián)合應用醫(yī)用控溫毯：選用FY-1008醫(yī)用控溫毯(上海福音生物醫(yī)學科技有限公司)，于監(jiān)護床上鋪控溫毯并為患者佩戴包裹式水帽，連接儀器后設置液體溫度為25～36 ℃，維持患者體溫于36～37 ℃，每2小時調(diào)整1次患者體位，變換側(cè)臥位時需調(diào)整患者身體冠狀面與毯面角度在30°內(nèi)，以增大皮膚與毯面的接觸面積。

兩組體溫管理均干預至發(fā)熱消退，其余護理措施干預至病情好轉(zhuǎn)結(jié)束重癥監(jiān)護。

1.3 觀察指標

(1)控溫效果：干預后，每隔1 h檢測1次患者的腋窩溫度，記錄患者干預前及干預1、6、12 h后的體溫水平，以及體溫恢復時間(腋溫≤37.2 ℃)。(2)褥瘡發(fā)生風險：采用Braden量表評價兩組的褥瘡發(fā)生風險，該量表由護理人員根據(jù)感知、潮濕度、活動能力、摩擦力、營養(yǎng)攝取、移動能力共6個條目對褥瘡風險進行評估，摩擦力條目計1～3分，其余每個條目計1～4分，總分23分，評分越高代表褥瘡風險越小。(3)褥瘡發(fā)生情況：Ⅰ期，皮膚完整，局部出現(xiàn)紅斑，手指壓迫3 s后仍不變白；Ⅱ期，皮膚存在開放性水皰或淺表潰瘍；Ⅲ期，潰瘍累及全層皮膚，皮下可見脂肪組織；Ⅳ期，存在組織廣泛損傷壞死，可暴露骨骼及肌組織；不可分期褥瘡，皮膚組織廣泛壞死，基底部存在腐肉/焦痂等影響損傷深度判斷；可疑深部組織損傷，局部皮膚完整或破損，皮膚呈紫色或褐色改變[5]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組控溫效果比較

干預前，兩組體溫比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預1、6、12 h后，兩組體溫均低于干預前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組體溫恢復時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組控溫效果比較

2.2 兩組褥瘡發(fā)生風險比較

干預前，兩組Braden量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預1 d后，兩組Braden量表評分均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組Braden量表評分比較(分，

2.3 兩組褥瘡發(fā)生情況比較

干預10 d內(nèi)，觀察組褥瘡發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組褥瘡發(fā)生情況比較

3 討論

重癥昏迷發(fā)熱患者病情往往較難控制，如受到持續(xù)高熱影響，將引發(fā)褥瘡、感染、器官功能受損等不良事件，可能因此延緩預后康復進度。此外，昏迷患者因需長時間臥床，機體與床面接觸部位受壓，可致受壓部位皮膚損傷及毛細血管破裂進而引起褥瘡，加之患者營養(yǎng)缺乏導致機體氮平衡受損，蛋白質(zhì)及脂肪合成降低，使受壓部位缺乏足夠的肌肉及脂肪保護，從而導致褥瘡的形成，而接觸部位因散熱不良可使皮膚溫度升高，汗液分泌增加，導致局部皮膚潮濕，角質(zhì)層防御能力下降，亦易引起皮膚損傷及褥瘡[6]。既往體溫管理護理方案中，物理降溫措施較解熱劑、冬眠合劑等藥物控溫方式具有不良反應少、維持時間長等優(yōu)點。但冰袋、冰帽等傳統(tǒng)措施的控溫效果不穩(wěn)定，部分患者經(jīng)干預后仍存在高熱不退的情況[7]。因此，應繼續(xù)探尋有效的控溫方法，以降低氧耗，延緩中樞損傷。

醫(yī)用控溫毯儀器內(nèi)置壓縮制冷機及電加熱系統(tǒng)，可根據(jù)設置對機箱內(nèi)液體進行升溫或降溫處理后將其注入控溫毯來調(diào)節(jié)患者的機體溫度，從而實現(xiàn)控溫的目的；該儀器操作方便快捷，可由醫(yī)護人員根據(jù)患者的體溫自主設置目標溫度。與冰袋貼敷相比，醫(yī)用控溫毯可操作性更強，溫度控制更精準，且可避免冰袋連續(xù)更換，減輕護理工作量。本研究結(jié)果顯示，干預1、6、12 h后，兩組體溫均低于干預前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組體溫恢復時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預1 d后，兩組Braden量表評分均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預10 d內(nèi)，觀察組褥瘡發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經(jīng)分析，其原因為，既往臨床利用冰袋等貼敷于體表僅可使患者局部皮膚溫度下降，控溫效果不穩(wěn)定，而醫(yī)用控溫毯與患者皮膚接觸更充分，明顯增大了散熱面積，從而達到穩(wěn)定降溫的效果；此外，由于冰袋溫度較低，不可避免地會導致空氣遇冷凝結(jié)，進而使局部皮膚及床單更潮濕，增加褥瘡發(fā)生風險，而醫(yī)用控溫毯相較冰袋控溫效果更好，可通過毯內(nèi)循環(huán)液體流動帶走受壓部位多余熱量，防止局部皮溫上升及汗液分泌，且體溫降低可抑制受壓部位的組織代謝水平，并降低耗氧量，改善缺血缺氧狀態(tài)，進而防止組織損傷，減少褥瘡的發(fā)生。

綜上所述，預見性護理聯(lián)合醫(yī)用控溫毯可促進重癥昏迷發(fā)熱患者體溫恢復，并將其維持于正常水平，同時可明顯降低褥瘡發(fā)生風險，進而預防褥瘡的發(fā)生。