纖維支氣管鏡在治療重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者中的應(yīng)用價(jià)值

閆娜

內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 (內(nèi)蒙古呼倫貝爾 021000)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是常見的醫(yī)院獲得性感染，通常指行氣管插管、氣管切開的患者在接受機(jī)械通氣2 d后發(fā)生的肺炎，或在機(jī)械通氣撤機(jī)、拔管后2 d內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，其發(fā)病率及病死率均較高，且早期診斷較為困難，常給患者帶來巨大的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。重癥VAP患者幾乎缺乏氣道自凈能力，無法排痰，常發(fā)生痰液堵塞，故對患者進(jìn)行排痰極為重要。在對患者進(jìn)行常規(guī)肺泡灌洗及吸痰、抗生素治療時(shí)往往療效不佳并且還極易出現(xiàn)多重耐藥菌導(dǎo)致治療中難度增加。并且傳統(tǒng)排痰方法操作時(shí)具有一定的盲目性，治療效果多取決于患者的個(gè)人病情和操作者的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)[2]。目前，有研究[3]證明，纖維支氣管鏡輔助治療重癥VAP可降低患者血清炎性因子水平，最大限度減輕其肺組織損傷，提高氣道自凈能力；并且還能減少抗生素藥物的使用時(shí)間。同時(shí)，纖維支氣管鏡可增強(qiáng)肺泡交換，有利于改善患者呼吸功能，促進(jìn)預(yù)后?；诖耍狙芯恐荚谶M(jìn)一步探討纖維支氣管鏡在治療重癥VAP患者中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年6月我院收治的134例重癥VAP患者為研究對象，將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，各67例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1?；颊呒捌浼覍倬橥獗狙芯?。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南(2013)》[4]中關(guān)于重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；資料齊全者；配合本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴肺不張、肺結(jié)核或肺部腫瘤等其他肺部疾??；伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或精神疾??；孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女；合并有肝腎功能障礙，或纖維支氣管鏡禁忌證。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)治療：患者行常規(guī)肺泡灌洗及吸痰，以緩解氣道堵塞；采用抗生素對患者行首次常規(guī)抗感染治療；對患者行痰液細(xì)菌涂片、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)后，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果選擇針對性抗生素等。

試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上加用FB-15BS型纖維支氣管鏡(日本PENTAX公司提供)介入治療：完成基本消毒工作后，患者取仰臥位，采用2%利多卡因(北京市永康藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號 國藥準(zhǔn)字H11020558，規(guī)格 2 ml︰40 mg)行咽喉部麻醉；在監(jiān)測儀引導(dǎo)下將纖維支氣管鏡經(jīng)鼻腔插入患者支氣管內(nèi)，根據(jù)影像提示找到支氣管病變部位，并仔細(xì)觀察病變部位痰液情況；經(jīng)活檢口注入0.9%氯化鈉注射液，每次約20 ml，進(jìn)行痰液祛除處理，總灌洗量約為100～150 ml；灌洗過程中，密切監(jiān)測患者生命體征，若發(fā)生血氧飽和度降低或心率加快，立即退鏡，至患者恢復(fù)正常后再繼續(xù)上述操作。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床效果：治療7 d后，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估兩組臨床效果，顯效，患者臨床癥狀及體征基本消失，實(shí)驗(yàn)室及病原學(xué)檢查結(jié)果均恢復(fù)陰性；有效，患者臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室及病原學(xué)檢查結(jié)果恢復(fù)陰性；無效，患者臨床癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室及病原學(xué)檢查結(jié)果均未好轉(zhuǎn)，甚至加重；總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)呼吸功能指標(biāo)：治療前后，分別檢測兩組氣道峰值、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性、氣道阻力及呼吸做功。(3)住院時(shí)間：統(tǒng)計(jì)兩組平均住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較

試驗(yàn)組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床效果比較

2.2 兩組治療前后呼吸功能指標(biāo)比較

治療前，兩組氣道峰壓、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸做功比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組氣道峰壓、氣道阻力、呼吸做功均低于治療前，動(dòng)態(tài)順應(yīng)性均高于治療前，且試驗(yàn)組氣道峰壓、氣道阻力、呼吸做功均低于對照組，動(dòng)態(tài)順應(yīng)性高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后氣道峰壓、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性、氣道阻力及呼吸做功比較

2.3 兩組住院時(shí)間比較

試驗(yàn)組住院時(shí)間為(9.12±1.94)d，明顯短于對照組的(12.94±2.46)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.980，P<0.05)。

3 討論

VAP是一種由于患者長期使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣導(dǎo)致無法咳嗽排痰或細(xì)菌感染而造成的常見并發(fā)癥，其發(fā)病與患者年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、是否昏迷及抗生素的應(yīng)用等多種因素密切相關(guān)。對于VAP患者，除了增加營養(yǎng)支持手段并針對藥敏結(jié)果選用抗生素治療外，最重要的就是通過促進(jìn)有效排痰改善患者呼吸功能[6]。相關(guān)研究顯示，采用纖維支氣管鏡輔助治療重癥VAP患者的療效顯著，可加快其病情好轉(zhuǎn)速度，同時(shí)可有效改善其呼吸功能[7]。

傳統(tǒng)的排痰方式無法準(zhǔn)確觀察患者氣道內(nèi)的情況，甚至可能損傷患者的呼吸道黏膜。而利用支氣管鏡輔助治療VAP患者則具有以下幾個(gè)方面的優(yōu)勢：(1)可有效清除患者支氣管內(nèi)的痰液及分泌物，促進(jìn)肺復(fù)張，明顯改善氧合；(2)可直接觀察患者支氣管病變情況，并進(jìn)行精準(zhǔn)操作，避免不必要的損傷；(3)排痰結(jié)束后注入抗生素有利于消除局部病菌，快速有效控制感染；(4)相較于傳統(tǒng)灌洗吸痰方式，經(jīng)纖維支氣管鏡獲取的痰液標(biāo)本更加潔凈[2]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)纖維支氣管鏡治療重癥VAP患者的并發(fā)癥發(fā)生率及血清炎性因子水平均明顯降低[8]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明，纖維支氣管鏡介入治療重癥VAP患者效果更佳，可促進(jìn)其臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果轉(zhuǎn)陰；治療后，兩組氣道峰壓、氣道阻力、呼吸做功均低于治療前，動(dòng)態(tài)順應(yīng)性均高于治療前，且試驗(yàn)組氣道峰壓、氣道阻力、呼吸做功均低于對照組，動(dòng)態(tài)順應(yīng)性高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明，纖維支氣管鏡介入治療重癥VAP患者可有效促進(jìn)排痰，改善肺不張，提高氧合，從而有助于改善患者肺功能；試驗(yàn)組住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明，纖維支氣管鏡介入治療重癥VAP患者有利于促進(jìn)病情恢復(fù)。

綜上所述，纖維支氣管鏡介入治療重癥VAP患者的療效可靠，可有效改善呼吸功能，縮短住院時(shí)間。