ECMO支持危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運不良事件的系統(tǒng)評價

王書林，鐘博華，玉桂青，郭恩慧，韋明尚，朗秋燕，李春朋 ，黃詩怡

1.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，廣西 530021； 2.河南省人民醫(yī)院

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)又稱體外生命支持(extracorporeal life support，ECLS)，是指心臟功能或肺功能衰竭病人通過機械裝置進行長時間體外循環(huán)支持，已成為一種重要輔助治療手段[1]。尤其在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，我國ECMO已規(guī)?；糜谛滦凸跔畈《痉窝撞∪说木戎蝃2]，并取得良好效果。ECMO支持病人為得到必需的診斷、治療或加強醫(yī)療條件，需要完成院內(nèi)，甚至院間轉(zhuǎn)運[3]。由于病人病情嚴重以及需要隨身攜帶大量器械，ECMO支持危重癥病人安全轉(zhuǎn)運是一個復雜且具有風險的過程[4]。有研究顯示危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率為45%～60%，嚴重威脅病人安全[5-7]。國內(nèi)外關(guān)于ECMO支持危重癥病人轉(zhuǎn)運研究存在樣本量小、文獻質(zhì)量參差不齊等缺點，因此，本研究對ECMO支持危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運發(fā)生不良事件危險因素進行系統(tǒng)評價，明確發(fā)生不良事件的危險因素，旨在為臨床轉(zhuǎn)運團隊提供早期預警，規(guī)避轉(zhuǎn)運風險，保證ECMO支持病人安全轉(zhuǎn)運。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究對象(participants，P)：ECMO支持病人。②干預措施(interventions，P)：病人實施院內(nèi)轉(zhuǎn)運。院內(nèi)轉(zhuǎn)運是指病人因各種需要，在院內(nèi)各個科室之間進行的必要轉(zhuǎn)運過程[8]。③結(jié)局指標：在院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中基本生命體征平穩(wěn)。不良事件評價標準采用瑞典卡羅林斯卡大學醫(yī)院ECMO轉(zhuǎn)運病人“危險四級、原因三類”法[9]。危險4級分類為一級(如果不在幾秒鐘內(nèi)解決，發(fā)病或死亡的風險很高)、二級(如果不在幾分鐘內(nèi)處理，發(fā)病或死亡的風險很高)、三級(沒有發(fā)病或死亡的直接風險，但必須要解決)、四級(發(fā)病或死亡的風險低，并且不屬于其他任何類別，但必須解決的問題)。原因3類為與轉(zhuǎn)運人員有關(guān)、與轉(zhuǎn)運設備有關(guān)、與病人病情有關(guān)。④研究類型(study design，S)：各種描述性研究，包括病例報告、病例系列分析、個案研究等。⑤語種：中文和英文。⑥發(fā)表狀態(tài)：已發(fā)表。

1.1.2 排除標準

重復發(fā)表；無全文、信息不全和無法進行數(shù)據(jù)提取。

1.2 檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMbase、CINAHL、the Cochrane Library等。檢索時限均為建庫至2020年12月31日。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞為“體外膜氧合作用”“生命支持療法”“體外循環(huán)”“心肺機”“病人轉(zhuǎn)送”“病人轉(zhuǎn)接”“病人轉(zhuǎn)診”“病人安全”等，自由詞為“體外模式氧合”“體外膜肺*”“體外膜*”“膜肺氧合”“轉(zhuǎn)運”“安全轉(zhuǎn)運”“不良事件”等；英文檢索詞主題詞為“extracorporeal membrane oxygenation”“l(fā)ife support care”“extracorporeal circulation”“heart-lung machine”“transportation of patients”“patient handoff”“ patient transfer”“patient safety”等，自由詞為“ECMO”“trans*”“adverse events”等。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究者獨立篩選文獻和數(shù)據(jù)提取，并交叉核對結(jié)果，如遇到分歧，討論解決或者交由第3方研究者協(xié)助解決； 文獻篩選時，首先閱讀標題，排除明顯不相關(guān)的文獻，進一步閱讀摘要、全文，確定是否納入。追溯納入研究的參考文獻，以獲得相關(guān)文獻。資料提取包括病人基本情況、診斷、ECMO模式、有無不良事件及不良事件類型、預后等。

1.4 方法學質(zhì)量評價

各種描述性研究采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證實踐中心文獻質(zhì)量評價工具進行方法學質(zhì)量。由2名研究人員參照質(zhì)量評價工具對個案研究[10]、病例系列報告[11]獨立進行評價，如有分歧，通過協(xié)商或?qū)で蟮?方意見解決。

1.5 統(tǒng)計學方法

納入研究為個案研究和病例系列研究，統(tǒng)計學方法采用定性分析，描述納入文獻的基本特征、不良事件級別和類型。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過計算機初檢獲得文獻4 274篇，采用NoteExpress軟件剔除重復文獻，閱讀題目和摘要，排除與主題不符文獻，閱讀全文復篩，最終納入文獻17篇[12-28]，其中病例系列研究9篇[20-28]，個案研究8篇[12-19]；中文文獻16篇[12-15， 17-28]，英文文獻1篇[16]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征

納入文獻中高質(zhì)量4篇(23.53%)[16， 20-21，27]，中質(zhì)量6篇(35.59%)[13-14，17-18，25，28]，低質(zhì)量7篇(41.17%)[12，15，19，22-24，26]。納入文獻的基本特征見表1、表2。

表1 納入個案研究的基本特征及質(zhì)量評價

表2 納入病例系列研究的基本特征及質(zhì)量評價

2.3 定性分析結(jié)果

本研究納入的17篇[12-28]文獻，共涉及病人113例，ECMO支持危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運不良事件總發(fā)生率為23.01%。具體不良事件等級和不良事件類型詳見表3、表4。

表3 不良事件等級(n=26)

表4 不良事件類型(n=26)

3 討論

在國家衛(wèi)生健康委員會領(lǐng)導下，中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布《患者安全目標》(2019版)[29]，該目標切實保障病人安全，提高醫(yī)院管理水平。危重癥病人轉(zhuǎn)運作為重癥監(jiān)護室(ICU)安全管理的重要組成部分[30-31]，有效規(guī)避轉(zhuǎn)運風險，降低不良事件發(fā)生率，是危重癥病人管理不可或缺的環(huán)節(jié)。

3.1 納入文獻質(zhì)量

首先，本研究納入文獻質(zhì)量評價以中、低質(zhì)量文獻為主(76.47%)，且規(guī)定為已發(fā)表文獻，可能會漏掉潛在可納入文獻。其次，納入研究為個案研究和病例系列研究，其設計科學性、嚴謹性較隨機對照試驗低。第三，納入研究樣本量較小，且差異較大，也會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。最后，納入文獻有限，其他影響因素有待進一步研究。

3.2 不良事件類型

3.2.1 設備因素是不良事件的主要原因

本研究分析發(fā)現(xiàn)：ECMO、心電監(jiān)護儀、轉(zhuǎn)運呼吸機是導致ECMO支持危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運發(fā)生不良事件的主要危險因素。研究表明危重癥病人在轉(zhuǎn)運過程中所攜帶的設備越多，發(fā)生不良事件的風險性越高[32]。設備因素主要表現(xiàn)為：①ECMO耦合劑干燥，導致傳感器中斷，出現(xiàn)離心泵轉(zhuǎn)速不顯示；②設備蓄電池蓄電能力差；③轉(zhuǎn)運過程中，設備連接出現(xiàn)松動及粘貼不牢，需重新固定。物品設備準備不全是不良事件發(fā)生的危險因素。核查單是一種提高危重癥病人轉(zhuǎn)運安全性的工具[33]，在國內(nèi)，基于風險評估和干預為特征的危重癥病人轉(zhuǎn)運核查單的應用[21，34]，降低了不良事件發(fā)生率，提高了危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全性。

3.2.2 病人病情變化是不良事件的危險因素

本研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)運過程中病人病情變化是不良事件的危險因素(15.38%)。ECMO支持危重癥病人病情重且變化快，院內(nèi)轉(zhuǎn)運有一定的不可預見性和不確定性[35]。充分評估病人病情是保證安全轉(zhuǎn)運的重要舉措，能夠有效降低因病情變化導致的不良事件發(fā)生率[36]。在轉(zhuǎn)運過程中，應保持基礎(chǔ)生命體征波動在正常范圍，轉(zhuǎn)運前全面評估病人已納入指南作為圍轉(zhuǎn)運期重要的一環(huán)[3]。

3.2.3 轉(zhuǎn)運團隊是影響安全轉(zhuǎn)運的因素

在本研究中，未出現(xiàn)由于轉(zhuǎn)運團隊因素導致不良事件發(fā)生的報道。有經(jīng)驗的跨學科轉(zhuǎn)運團隊能夠有效降低ECMO支持危重癥病人不良事件發(fā)生率[37]。有經(jīng)驗的轉(zhuǎn)運團隊有足夠的培訓，有足夠的能力運用設備，有足夠的經(jīng)驗處理轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生的不良事件，最大限度保證病人安全[38]。此外，轉(zhuǎn)運團隊能夠有計劃、有組織地轉(zhuǎn)運危重癥病人。

3.2.4 組織因素影響安全轉(zhuǎn)運

組織因素是指ICU和醫(yī)院整體組織為與轉(zhuǎn)運有關(guān)的任務和活動提供結(jié)構(gòu)和資源。目前，關(guān)于組織因素對病人安全轉(zhuǎn)運的影響研究較少[39]。良好的組織協(xié)調(diào)性能夠保證轉(zhuǎn)運人員分工明確、轉(zhuǎn)運各環(huán)節(jié)銜接通暢、安全轉(zhuǎn)運有序進行，能夠保證病人轉(zhuǎn)運安全。王芳等[40]研究發(fā)現(xiàn)多學科合作的轉(zhuǎn)運流程可以充分發(fā)揮各自專業(yè)特長，有效提高危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運質(zhì)量，保證病人轉(zhuǎn)運安全。此外，SEIPS(system engineering initiative for patient safety)模型[41]能夠?qū)F隊、任務、工具和技術(shù)、環(huán)境和組織的工作系統(tǒng)組合，提供一種結(jié)構(gòu)化方法探索與病人安全的影響因素，保證病人安全。

3.3 本研究的局限性

①納入研究均為描述性研究，質(zhì)量評價以中級、低級為主，研究質(zhì)量不高；②納入文獻大部分為中文文獻，且均為已發(fā)表研究，可能存在發(fā)表偏移風險；③納入文獻有限，其他影響ECMO支持危重癥病人轉(zhuǎn)運因素未知，研究結(jié)論仍需大樣本研究進一步確定。

4 小結(jié)

ECMO、心電監(jiān)護儀、轉(zhuǎn)運呼吸機等設備因素是導致ECMO支持危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運發(fā)生不良事件的主要危險因素。病人病情變化是危險因素，轉(zhuǎn)運團隊因素和組織因素影響ECMO支持病人安全轉(zhuǎn)運。因此，在ECMO支持危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運中，應從設備因素、病人病情變化、轉(zhuǎn)運人員等方面控制轉(zhuǎn)運風險，建立系統(tǒng)、標準化的轉(zhuǎn)運模式，促使轉(zhuǎn)運各環(huán)節(jié)有序、高效運行，降低不良事件發(fā)生率，保證病人安全。